Полное наименование некоммерческой организации | |
Сокращённое наименование некоммерческой организации (при наличии) | |
Организационно-правовая форма | |
Дата государственной регистрации | |
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |
Основной государственный регистрационный номер | |
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) | |
Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД) | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код причины постановки на учёт (КПП) | |
Реквизиты расчётного счёта | |
Наименование банка | |
Банковский идентификационный код (БИК) | |
Реквизиты корреспондентского счёта | |
Адрес места нахождения постоянно действующего органа некоммерческой организации | |
Почтовый адрес и абонентский номер телефонной связи | |
Сетевой адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» | |
Адрес электронной почты | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) и наименование должности руководителя организации | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), абонентский номер телефонной связи и адрес электронной почты руководителя проекта | |
Количество и наименования муниципальных образований Ульяновской области, на территориях которых были реализованы программы и проекты некоммерческой организации | |
Численность работников | |
Численность добровольцев | |
Численность учредителей (участников, членов) | |
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: | |
взносы учредителей (участников, членов) | |
гранты и пожертвования юридических лиц | |
пожертвования физических лиц | |
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов | |
Наличие у некоммерческой организации опыта участия в грантовых конкурсах и программах использования целевых поступлений (указать названия конкурсов, год и сумму поступлений) |
Информация о видах деятельности, осуществляемых СО НКО в соответствии с учредительными документами. Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в отборе проектов на предоставление субсидий из бюджета муниципального образования «Павловский район» социально ориентированным некоммерческим организациям в текущем году (в том числе в соответствии с приложениями № 1-3 к заявке) | |
Наименование проекта | |
Приоритетное направление проекта – указывается в соответствии с приложением № 2 к Правилам определения объёма и предоставления субсидий из бюджета муниципального образования «Павловский район» социально ориентированным некоммерческим организациям в целях финансового обеспечения реализации социально ориентированных программ (проектов) (далее – Правила) | |
Категория проекта в соответствии с пунктом 8 Правил | |
Сроки реализации проекта | |
Место реализации проекта (наименование муниципальных образований или населённых пунктов, где будет реализован проект) | |
Общая сумма запланированных затрат, связанных с реализацией проекта | |
Запрашиваемый объём субсидии из бюджета муниципального образования «Павловский район» на финансовое обеспечение реализации проекта | |
Предполагаемый объём финансового обеспечения реализации проекта за счёт внебюджетных источников |
Краткое описание опыта осуществления СО НКО деятельности, предусмотренной проектом |
Привести описание опыта с указанием его продолжительности (в годах), а также указать перечень реализованных проектов по направлению деятельности, предусмотренному проектом, представленным на конкурсной отбор |
Краткое описание опыта всех разработчиков и исполнителей проекта |
Резюме руководителя проекта и других членов команды по реализации проекта |
Краткие сведения о наличии у СО НКО партнёрских отношений с другими организациями, редакциями средств массовой информации |
Привести наименования организаций (партнёров) с указанием их организационно-правовой формы |
Краткие сведения о наличии информации о деятельности СО НКО в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», средствах массовой информации за предыдущий год |
Указать сетевые адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», даты размещения информации. Указать наименования периодических печатных изданий, в которых опубликована информация, их порядковые номера и даты выхода в свет. Указать наименования теле- и радиопередач, даты их выхода в эфир |
Просроченная задолженность по представленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.
Достоверность информации, в том числе документов (копий документов), представленных в составе заявки на участие в отборе, подтверждаю.
С условиями отбора ознакомлен и согласен.
Подтверждаю, что СО НКО не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении СО НКО не введена процедура, применяемая в деле о банкротстве, деятельность СО НКО не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
______________________________________ ____________ ____________________________
(наименование должности руководителя СО НКО) (подпись) (расшифровка подписи)
___ __________ 20___ г. М.П. (при наличии)
_______________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к заявке
____________________________________________________________________ (наименование СО НКО)
Логическая модель проекта _________________________________
(наименование проекта)
Основная проблема, на решение которой будут направлены мероприятия проекта и её обоснование:
Инновационность, уникальность проекта:
Цель проекта:
Задачи | Мероприятия (должны соответствовать приложению № 3 к Заявке) | Значение показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии |
Задача 1. | 1.1. | |
1.2. | ||
1.3. | ||
Задача 2. | 2.1. | |
2.2. | ||
2.3. | ||
Задача 3. | 3.1. | |
3.2. | ||
3.3. | ||
______________________________________ ____________ ____________________________
(наименование должности руководителя СО НКО) (подпись) (расшифровка подписи)
___ __________ 20___ г. М.П. (при наличии)
________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к заявке
__________________________________________________________________________
(наименование СО НКО)
Смета затрат на реализацию проекта
____________________________________________________________________
(наименование)
Общая сумма затрат: __________ рублей.
Объём запрашиваемой субсидии из бюджета муниципального образования «Павловский район» Ульяновской области:__________ рублей.
Объём финансового обеспечения реализации проекта за счёт внебюджетных источников: __________ рублей.
1. Административные затраты
1.1. Оплата труда штатных работников, участвующих в реализации проекта
Наименова-ние должности (в рамках проекта) | Размер заработной платы, рублей в месяц | Степень занятости в реализации проекта | Размер оплаты труда согласно проекту, рублей в месяц | Количество месяцев | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей |
| Итого |
1.2. Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды
на обязательное социальное страхование штатных работников
Наименование | Тариф, процентов | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей |
1 | 2 | 3 | 4 |
Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование | |||
Страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | |||
Итого |
1.3. Организационные и эксплуатационные затраты
Наименование затрат | Сумма в месяц, рублей | Количество месяцев | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей |
Внесение арендной платы <*> | ||||
Оплата коммунальных услуг | ||||
Оплата приобретаемых канцелярских товаров и расходных материалов | ||||
Оплата услуг связи (телефонная связь, доступ к информационно-телекоммуникацион-ной сети «Интернет») | ||||
Оплата банковских услуг | ||||
Оплата других услуг (работ) (указать) | ||||
| Итого |
_______________________
<*> Указать площадь помещения, необходимого для реализации программы (проекта), и размер арендной платы за один квадратный метр. Затраты, связанные с арендой помещений, необходимых для проведения отдельных мероприятий, указываются в разделе 3 настоящей сметы. В случае изменения размера площади арендуемого помещения в течение срока реализации программы (проекта) указывается средний размер арендной платы в месяц или затраты, связанные с арендой помещений, указываются в нескольких строках, при этом проект должен содержать соответствующее обоснование, включающее расчёт размера арендной платы.
2. Приобретение основных средств и программ для ЭВМ
2.1. Приобретение оборудования и прав на использование программ для ЭВМ
Наименование | Стоимость единицы, рублей | Количество | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей |
| Итого |
2.2. Приобретение прочих основных средств
Наименование | Стоимость единицы, рублей | Количество, единиц | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей |
| Итого |
3. Непосредственные затраты, связанные с реализацией проекта
3.1. Вознаграждения лицам, привлекаемым к выполнению работ
(оказанию услуг) по гражданско-правовым договорам,
и страховые взносы в государственные внебюджетные фонды
Выполняемые работы (оказываемые услуги) | Вознаграждение, рублей | Страховые взносы, рублей | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей |
| Итого |
3.2. Затраты, связанные со служебными командировками
штатных работников
Наименование должности (в рамках проекта) | Расходы на проезд до места назначения и обратно, рублей (с указанием маршрута) | Расходы по найму жилого помещения, рублей в день | Суточные, рублей в день | Количество дней | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей |
| Итого |
3.3. Прочие затраты
Наименование | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей |
1 | 2 | 3 | |
| |||
| |||
| |||
Итого | |||
_________________________________ ________ _____________________________
(наименование должности руководителя организации) (подпись) (фамилия, инициалы)
_____ __________ г. М.П. (при наличии)
_________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к заявке
___________________________________________________________
(наименование СО НКО)
Мероприятия проекта,