Социально ориентированным некоммерческим организациям

 

Полное наименование некоммерческой организации
Сокращённое наименование некоммерческой организации (при наличии)
Организационно-правовая форма
Дата государственной регистрации
Дата внесения записи о создании в Единый государствен­ный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору видов эко­номической деятельности (ОКВЭД)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учёт (КПП)
Реквизиты расчётного счёта
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Реквизиты корреспондентского счёта
Адрес места нахождения постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес и абонентский номер телефонной связи
Сетевой адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
Адрес электронной почты
Фамилия, имя, отчество (при наличии) и наименование должности руководителя организации
Фамилия, имя, отчество (при наличии), абонентский но­мер телефонной связи и адрес электронной почты руково­дителя проекта
Количество и наименования муниципальных образований Ульяновской области, на территориях которых были реа­лизованы программы и проекты некоммерческой органи­зации
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерче­ской организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
Наличие у некоммерческой организации опыта участия в грантовых конкурсах и программах использования целе­вых поступлений (указать названия конкурсов, год и сум­му поступлений)

 

Информация о видах деятельности, осуществляемых СО НКО в соответствии                                 с учредительными документами. Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в отборе проектов на предоставление субсидий из бюджета муниципального образования «Павловский район» социально ориентированным некоммерческим организациям в текущем году (в том числе в соответствии с приложениями № 1-3 к заявке)
Наименование проекта
Приоритетное направление проекта – указывается в соот­ветствии с приложением № 2 к Правилам определения объёма и предоставления субсидий из бюджета муниципального образования «Павловский район» социально ориентированным некоммерческим организациям в целях финансового обеспечения реализации социально ориентированных программ (проектов) (далее – Правила)
Категория проекта в соответствии с пунктом 8 Правил
Сроки реализации проекта
Место реализации проекта (наименование муниципальных образований или населённых пунктов, где будет реализо­ван проект)
Общая сумма запланированных затрат, связанных с реали­зацией проекта
Запрашиваемый объём субсидии из бюджета муниципального образования «Павловский район» на финансовое обеспечение реали­зации проекта
Предполагаемый объём финансового обеспечения реали­зации проекта за счёт внебюджетных источников

 

Краткое описание опыта осуществления СО НКО деятельности, предусмотренной проектом

Привести описание опыта с указанием его продолжительности (в годах), а также указать перечень реализованных проектов по направлению деятельности, предусмотренному проектом, представленным на конкурсной отбор

 

Краткое описание опыта всех разработчиков и исполнителей проекта

Резюме руководителя проекта и других членов команды по реализации проекта

 

Краткие сведения о наличии у СО НКО партнёрских отношений с другими организациями, редакциями средств массовой информации

Привести наименования организаций (партнёров) с указанием их организационно-правовой формы

Краткие сведения о наличии информации о деятельности СО НКО в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», средствах массовой информации за предыдущий год

Указать сетевые адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», даты размещения информации. Указать наименования периодических печатных изданий, в которых опубликована информация, их порядковые номера и даты выхода в свет. Указать наименования теле- и радиопередач, даты их выхода в эфир

Просроченная задолженность по представленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.

Достоверность информации, в том числе документов (копий документов), представленных в составе заявки на участие в отборе, подтверждаю.

С условиями отбора ознакомлен и согласен.

Подтверждаю, что СО НКО не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении СО НКО не введена процедура, применяемая в деле о банкротстве, деятельность СО НКО не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

 

______________________________________                 ____________           _________­­­­­___________________

(наименование должности руководителя СО НКО)        (подпись)                     (расшифровка подписи)

 

 

 ___ __________ 20___ г.                                   М.П. (при наличии)

_______________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

 

к заявке

 

____________________________________________________________________        (наименование СО НКО)

 

Логическая модель проекта _________________________________

                                                                             (наименование проекта)

Основная проблема, на решение которой будут направлены мероприятия проекта и её обоснование:

Инновационность, уникальность проекта:

Цель проекта:

Задачи	Мероприятия (должны соответствовать приложению № 3 к Заявке)	Значение показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии
Задача 1.	1.1.
	1.2.
	1.3.
Задача 2.	2.1.
	2.2.
	2.3.
Задача 3.	3.1.
	3.2.
	3.3.

 

______________________________________                    ____________       ____________________________

(наименование должности руководителя СО НКО)      (подпись)               (расшифровка подписи)

 

___ __________ 20___ г.             М.П. (при наличии)

 

 

________________

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

 

к заявке

 

__________________________________________________________________________

(наименование СО НКО)

 

Смета затрат на реализацию проекта

 

____________________________________________________________________

(наименование)

 

Общая сумма затрат: __________ рублей.

Объём запрашиваемой субсидии из бюджета муниципального образования «Павловский район» Ульяновской области:__________ рублей.

Объём финансового обеспечения реализации проекта за счёт внебюджетных источников: __________ рублей.

 

1. Административные затраты

 

1.1. Оплата труда штатных работников, участвующих в реализации проекта

 

Наименова-ние должности (в рамках проекта)	Размер заработной платы, рублей в месяц	Степень занятости в реализации проекта	Размер оплаты труда согласно проекту, рублей в месяц	Количество месяцев	Общая сумма, рублей	Запрашиваемая сумма, рублей
				Итого

 

1.2. Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды

на обязательное социальное страхование штатных работников

 

Наименование

Тариф, процентов

Общая сумма, рублей

Запрашиваемая сумма, рублей

 

1	2	3	4
Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, на обяза­тельное социальное страхование на случай временной нетрудоспособно­сти и в связи с материнством, на обя­зательное медицинское страхование
Страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчаст­ных случаев на производстве и про­фессиональных заболеваний
	Итого

 

1.3. Организационные и эксплуатационные затраты

 

Наименование затрат	Сумма                  в месяц, рублей	Количество месяцев	Общая сумма, рублей	Запрашиваемая сумма, рублей
Внесение арендной платы <*>
Оплата коммунальных услуг
Оплата приобретаемых канце­лярских товаров и расходных материалов
Оплата услуг связи (телефон­ная связь, доступ к информа­ционно-телекоммуникацион-ной сети «Интернет»)
Оплата банковских услуг
Оплата других услуг (работ) (указать)
		Итого

 

_______________________

<*> Указать площадь помещения, необходимого для реализации программы (проекта),                    и размер арендной платы за один квадратный метр. Затраты, связанные с арендой помещений, необходимых для проведения отдельных мероприятий, указываются в разделе 3 настоящей сметы. В случае изменения размера площади арендуемого помещения в течение срока реализации программы (проекта) указывается средний размер арендной платы                      в месяц или затраты, связанные с арендой помещений, указываются в нескольких строках, при этом проект должен содержать соответствующее обоснование, включающее расчёт размера арендной платы.

 

2. Приобретение основных средств и программ для ЭВМ

 

2.1. Приобретение оборудования и прав на использование программ для ЭВМ

 

Наименование	Стоимость единицы, рублей	Количество	Общая сумма, рублей	Запрашиваемая сумма, рублей
		Итого

 

 

2.2. Приобретение прочих основных средств

 

Наименование	Стоимость единицы, рублей	Количество, единиц	Общая сумма, рублей	Запрашиваемая сумма, рублей
		Итого

 

3. Непосредственные затраты, связанные с реализацией проекта

 

3.1. Вознаграждения лицам, привлекаемым к выполнению работ

(оказанию услуг) по гражданско-правовым договорам,

и страховые взносы в государственные внебюджетные фонды

 

Выполняемые работы (оказываемые услуги)	Вознаграждение, рублей	Страховые взносы, рублей	Общая сумма, рублей	Запрашиваемая сумма, рублей
		Итого

 

3.2. Затраты, связанные со служебными командировками

штатных работников

 

Наименование должности (в рамках проекта)	Расходы на проезд до места назначения и обратно, рублей (с указанием маршрута)	Расходы по найму жилого помещения, рублей в день	Суточные, рублей в день	Количество дней	Общая сумма, рублей	Запрашиваемая сумма, рублей
				Итого

 

3.3. Прочие затраты

 

Наименование

Общая сумма, рублей

Запрашиваемая сумма, рублей

 

1		2	3
	Итого

 

 

_________________________________ ________     _____________________________

(наименование должности руководителя организации)    (подпись)                       (фамилия, инициалы)

 

_____ __________ г.                    М.П. (при наличии)

 

 

_________________

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

 

к заявке

 

 

___________________________________________________________

(наименование СО НКО)

 

Мероприятия проекта,