Заключение о допуске к использованию средств индивидуальной защиты органов дыхания и зрения

__________________________________________________________________

^{(звание при его наличии,} __________________________________________________________________

      ^{Ф.И.О. должностного лица, подлежащего допуску)}

 

№ ____________                                                  «____» ___________20___ г.

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):______________________________ ________________________________________________________________

2. Дата рождения: __________________________________________________

3. Стаж службы в пожарной охране (полных лет и месяцев): __________________________________________________________________

4. Сведения о получении специального образования, переподготовке и повышении квалификации:________________________________________

                                                      когда и какие образовательные организации окончил, ________________________________________________________________

по каким специальностям, присвоенные квалификации в том числе сведения о

_________________________________________________________________________________________

повышении квалификации и переподготовке)

 

5. Оценка теоретических знаний:

Теоретические вопросы	Оценка (зачтено/не зачтено)
Правила использования СИЗОД и требования безопасности при тушении пожаров и проведении АСР в НДС
Обязанности газодымозащитника (командира звена)
Обязанности постового на посту безопасности
Порядок содержания и технического обслуживания СИЗОД
Знания порядка проведения расчетов параметров работы в СИЗОД
Принципиальная схема, технические характеристики, особенности эксплуатации СИЗОД и приборов контроля их исправности
Знание оперативно-тактических особенностей объектов, находящихся в районе выезда подразделения
Итоговый результат оценки теоретических знаний

 

 

6. Оценка практических навыков:

Упражнение, показатели	Оценка (зачтено/не зачтено)
Проверка технического состояния СИЗОД, правильность подгонки ремней и лицевых частей, выполнение боевой проверки СИЗОД
Проверка умений проводить обслуживание СИЗОД, приборов контроля, средств связи звена ГДЗС и оценивать их техническую исправность
Проверка правильности выполнения приемов по включению в СИЗОД и выполнение нормативов с включением в СИЗОД
Итоговый результат оценки практических навыков

 

7. Решение комиссии: _____________________________________________

к использованию СИЗОД готов  (не готов, по какой причине)

 

Председатель комиссии:
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Члены комиссии:
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	(подпись)		(расшифровка подписи)

 

 

С заключением ознакомлен: __________________________________________

                                              (подпись, Ф.И.О. допускаемого лица)

 

Примечание: должностное лицо считается допущенным при условии сдачи всех теоретических вопросов и практических упражнений на оценку «зачтено».

Приложение № 2

к Правилам использования средств индивидуальной защиты органов дыхания и зрения подразделениями пожарной охраны

 

Рекомендуемый образец

 

 

(Лицевая сторона)

 

Личная карточка газодымозащитника

(книжка пожарного)

 

(Оборотная сторона)

 

 

Фамилия ___________________________

 

Имя _______________________________

 

Отчество ___________________________

 

Год рождения ___________________

 

1.  Плановое медицинское освидетельствование (медицинский осмотр).

 

 

Дата освидетельствования (медицинского осмотра)	Заключение медицинской организации о годности к использованию СИЗОД по состоянию здоровья	Дата и № справки (документа) медицинской организации	Подпись руководителя подразделения
1	2	3	4

 

2. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД

 

 

Подразделение пожарной охраны, учреждение	Дата и номер приказа, которым закрепляется СИЗОД за газодымозащитником	Тип и наименование закрепленного СИЗОД	Заводской номер СИЗОД
1	2	3	4

 

 

3. Заключение о допуске использованию СИЗОД

 

Дата прохождения специального обучения	Дата проведения зачетов на право использования СИЗОД	Решение комиссии	Номер и дата приказа о допуске к использованию СИЗОД
1	2	3	4
с "__" ____ 20__ г. по "__" ___ 20__ г. (указывается 1 раз на каждой странице раздела 3.)

 

4. Учет работы на пожарах, ЧС, происшествиях без использования СИЗОД

 

Дата участия в боевых действиях по тушению пожара (проведения АСР)	Адрес наименование объекта	Характер выполняемых работ, роль участника тушения пожара (проведения АСР)	Продолжитель-ность работ, мин.	Фамилия, инициалы, подпись руководителя подразделения

 

5. Учет использования СИЗОД

 

Дата использования СИЗОД	Сведения об использовании СИЗОД в условиях:			Фамилия, инициалы, подпись руководителя подразделения
	ведения боевых действий по тушению пожара, проведения АСР (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)	тренировок	Время использования, мин.
1	2	3	4	5

                    

                Примечания:

1. Личная карточка газодымозащитника (книжка пожарного) оформляется в виде брошюры размером 148 x 210 мм. (формат А5);

2. Плановое медицинское освидетельствование (1 страница);

3. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД (2 страницы);

4. Заключение о допуске использованию СИЗОД (2 страницы);

5. Учет работы на пожарах, ЧС, происшествиях без использования СИЗОД (20 страниц);

6. Учет использования СИЗОД (20 страниц);

7. После заполнения личная карточка газодымозащитника (книжка пожарного) хранится 75 лет в кадровом органе.

Приложение № 3

к Правилам использования средств индивидуальной защиты органов дыхания и зрения подразделениями пожарной охраны