Поражение коротких и/или длинных огибающих ветвей ПА или ОА при наличии источников кардиоэмболии и отсутствии стеноза крупных артерий

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНЫХ ИНФАРКТОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Авторы: С.М. Виничук, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

 

Резюме

В работе проведены клинико-анатомические корреляции вертебрально-базилярных лакунарных и нелакунарных инфарктов головного мозга, основанные на детальном описании неврологической клиники с учетом артериальной локализации инфарктных очагов, верифицированных современными методами нейровизуализации: спиральной компьютерной томографии (СКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), диффузионно-взвешенной МРТ (ДВМРТ), МР-ангиографии.

Как известно, вертебрально-базилярная сосудистая система образуется крупными, или большими, артериями (позвоночные и основная) в экстра- и интракраниальном отделах и их ветвями: короткие, или круговые, и длинные огибающие артерии, а также мелкие, так называемые парамедианные артерии и глубокие перфорирующие артерии, берущие начало от задней мозговой артерии (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998). Частота их поражения разная. Согласно данным Сaplan L.P., Tettenborn B. (1992), 43% инфарктов в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) возникают вследствие окклюзии крупных артерий (позвоночных и основной), 20% — вследствие артерио-артериальной эмболии, 19% — из-за кардиогенной эмболии и в 18% случаев наблюдается поражение мелких и глубоких перфорирующих артерий. Естественно, на основании клинических данных нельзя точно определить артериальную локализацию очага поражения. Используя современные методы нейровизуализации мозговых структур (СКТ, МРТ, ДВ МРТ) и сосудистой системы (МР-ангиография) головного мозга, мы провели клиническое описание инфарктов мозга в ВББ с учетом сосудистой территории кровообращения.

КЛИНИКА ЛАКУНАРНЫХ ИНФАРКТОВ В ВББ

Поражение мелких парамедианных и глубоких перфорирующих артерий при условии отсутствия источников кардиоэмболии и стеноза крупных артерий

Сосудистый бассейн	Неврологические нарушения
1. Поражение отдельных парамедианных артерий, отходящих от ОА	Чисто моторный синдром — очаг ишемии локализируется в области основания моста: — полный моторный синдром — парез мимических мышц и руки или парез руки и ноги с одной стороны; — неполный (частичный) — парез мимических мышц, руки или ноги. — отсутствие нарушений чувствительности и явных расстройств функции ствола мозга.
2. Поражение парамедианных артерий ОА	Атаксический гемипарез: — гемиатаксия; — умеренная слабость ноги; — легкий парез руки. Синдром дизартрии и неловкой руки: — дизартрия; — выраженная дисметрия руки и ноги.
3. Поражение отдельных таламогеникулярных артерий	Чисто сенсорный синдром — очаг ишемии локализируется в области латеральных отделов таламуса: — полный сенсорный синдром — снижение поверхностной и/или глубокой чувствительности по гемитипу при отсутствии гемианопсии, афазии, агнозии, и апраксии; — неполный — снижение чувствительности на лице, руке или ноге; — хейро-оральный синдром — нарушения болевой чувствительности в области угла рта и ладони гемолатерально; — хейро-педо-оральный синдром — гипалгезия болевой чувствительности в области угла рта, ладони и стопы с одной стороны без моторных расстройств.
4. Поражение таламогеникулярных артерий	Сенсомоторный лакунарный инсульт — очаг ишемии с латеральных отделов таламуса распространяется на прилегающую ткань внутренней капсулы: — нарушение чувствительности и движений с одной стороны, но расстройства чувствительности предшествуют нарушениям моторики.

КЛИНИКА НЕЛАКУНАРНЫХ ИНФАРКТОВ В ВББ

Поражение коротких и/или длинных огибающих ветвей ПА или ОА при наличии источников кардиоэмболии и отсутствии стеноза крупных артерий

Сосудистый бассейн	Неврологические нарушения
1. Задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА)	Альтернирующий синдром Валленберга — Захарченко: — головокружение, тошнота, рвота, дизартрия, дисфония; — синдром Бернара — Горнера; — нарушение чувствительности на лице в зонах Зельдера; — мозжечковые нарушения на стороне очага; — двигательные расстройства и гемигипестезия с противоположной стороны.
2. Поражение парамедианных позвоночных артерий (ПА), медиальных или латеральных ветвей ЗНМА	Варианты синдрома Валленберга — Захарченко: — системное головокружение; — нистагм; — мозжечковая атаксия. На МРТ: очаги инфаркта в медиальных или латеральных отделах продолговатого мозга и нижних отделов полушарий мозжечка.
3. Окклюзия парамедианных или коротких огибающих ветвей основной артерии (ОА)	Нелакунарные инфаркты в области моста проявляются альтернирующими синдромами: — Фовилля — периферический парез мимических мышц и наружной прямой мышцы глаза на стороне очага с контрлатеральным гемипарезом; — Мийара — Гублера — периферический парез мышц на стороне очага и гемипарез с противоположной стороны.
4. Закупорка ветвей основной артерии, кровоснабжающих средний мозг	Нелакунарные инфаркты в области ножек мозга проявляются альтернирующими синдромами: — Вебера — поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегия с противоположной стороны; — Бенедикта — поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиатаксия или атетоидные гиперкинезы в противоположных конечностях; — Клода — поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и интенционный тремор, гемиатаксия, мышечная гипотония с противоположной стороны.
5. Поражение артерии четверохолмия	— синдром Парино — парез взгляда вверх и недостаточность конвергенции; — нистагм.
6. Двусторонние инфаркты в бассейне парамедианных или коротких огибающих артерий ОА	— тетрапарез; — псевдобульбарный синдром; — мозжечковые нарушения.
7. Инфаркт мозжечка:
а) Закупорка передней нижней мозжечковой артерии (ПНМА)	— общемозговые симптомы, нарушения сознания; — головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота; На стороне очага: — парез мимических мышц по периферическому типу; — синдром Бернара — Горнера; — мозжечковая атаксия. На МРТ очаг инфаркта в области нижней поверхности мозжечка и моста.
б) Закупорка ПА и ОА	Вызывает также церебеллярные инфаркты
в) Закупорка верхней мозжечковой артерии (ВМА)	— головокружение, тошнота, рвота; — мозжечковая атаксия на стороне очага. На МРТ очаг инфаркта формируется в средней части полушарий мозжечка.
8. Закупорка внутренней слуховой (лабиринтной) артерии:	— системное головокружение; — односторонняя глухота; — отсутствие признаков поражения ствола головного мозга или мозжечка.
9. Закупорка задней мозговой артерии (ЗМА):	— зрительная агнозия при сохранении макулярного зрения; — контрлатеральная гомонимная или квадрантная гемианопсия; — сенсорная, амнестическая или семантическая афазия, алексия при левосторонней локализации очага инфаркта. Зрительные галлюцинации, слепота при двустороннем поражении.
10. Поражение ветвей ЗМА: шпорной и теменно-затылочной артерий	Корковые синдромы поражения теменной доли на границе с затылочной: — дезориентация в месте и времени; — зрительно-пространственные нарушения, расстройства оптико-пространственного гнозиса.
11. Таламические инфаркты
а) окклюзия таламо-субталамической артерии (ветвь ЗМА):	— угнетение сознания; — парез взора вверх; — нейропсихологические нарушения, расстройства памяти (антеро- или ретроградная амнезия); — контрлатеральная гемигипестезия.
б) окклюзия общей ножки таламо-субталамической артерии	Развитие двустороннего таламического инфаркта: — нарушение сознания; — парез взора вверх; — амнезия, таламическая деменция; — синдром акинетического мутизма; — амнестический синдром.
в) окклюзия таламогеникулярных артерий.	Синдром Дежерина — Руси: — преходящий контрлатеральный гемипарез; — гемианестезия, гемиалгия, парестезии, гиперпатия (таламическая боль); — гиперкинезы хореоатетозного типа или гемибализм — на противоположной стороне; — таламическая рука.
12. Закупорка задних ворсинчатых артерий (ветви ЗМА).	Инфаркт в области задних отделов таламуса (подушки), коленчатых тел: — нарушение психической деятельности; — контрлатеральная гемианопсия.