Фоновые заболевания и/или повреждения

В схему диагноза (клинического, судебно-медицинского) по решению ВОЗ в 1965 г. включили дополнительную рубрику - «ФОНОВОЕ заболевание/повреждение». ОИМ (как осложнение атеросклероза или ГБ) не учитывался в статистических данных и специальная ассамблея ВОЗ приняла решение считать ОИМ основным заболеванием. Этот принцип использовали и при ЦВБ. Фоновым заболеванием (или повреждением) является нозологическая единица, которая, предшествуя основному или сочетаясь с ним, усилила тяжесть его течения или сыграла важную роль в его динамике или возникновении осложнений и смертельного исхода. Фоновыми заболеваниями стали считать ГБ, атеросклероз, сахарный диабет, калькулёзный холецистит и другие. Часто фоновым состоянием бывает алкогольное опьянение.

Пример. Комбинированное основное заболевание. Церебро-васкулярная болезнь: кровоизлияние в варолиев мост на фоне гипертонической болезни с преимущественным поражением почек.

ПРАВИЛА СЛИЧЕНИЯ (СОПОСТАВЛЕНИЯ) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗОВ

Сопоставлению подлежат все пункты ЗКД и СМД. Результатом сопоставления м.б. следующие варианты:

1. Совпадение...по основному заболеванию (ОЗ).

2. Расхождение...по ОЗ.

3. Расхождение по важнейшим осложнениям, существенно изменившим течение ОЗ или имеющим характер причины смерти.

4. Расхождение...по важнейшим сопут.

5. Расхождение диагнозов по второму (конкурирующему, сочетанному или фоновому) заболеванию.

 

Выделяют следующие категории расхождения клинического и судебно-медицинского или патологоанатомического диагнозов:

- I категория: заболевание не было распознано на предыдущих этапах (обычно в поликлиническом учреждении, реже - в стационаре, из которого переведен больной), а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза не было возможно по объективным причинам (коматозное состояние, смерть в приемном отделении, кратковременное пребывание в стационаре и т.д.).

- ІІ категория: заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении с связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований, при этом, однако, правильная диагностика не сыграла бы решающей роли в исходе заболевания.

- ІІІ категория: неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

 

ПРИМЕР ОФОРМЛЕНИЯ СМД И ЭПИКРИЗА

Судебно-медицинской диагноз (СМД)

Осн. Закрытая тупая травма живота с повреждением подвздошной кишки. Лапаротомия, дренирование брюшной полости от 01.09.20.. г.

Осл. Гематома подпеченочного пространства с вовлечением большого и малого сальников, перидуоденальных тканей, желчного пузыря, петель кишечника с нагноением. Фибринозно-гнойный перитонит (фибринозно-гнойные наложения на серозной оболочке петель кишечника и на париетальной брюшине верхних отделов брюшной полости). Релапаротомия от 12.09.20.. г. дренирование нагноившейся гематомы, ушивание свища двенадцатиперстной кишки, наложение гастроэнтероанастомоза, дистрофия внутренних органов.

Соп. Умеренно выраженный атеросклероз аорты, коронарных артерий, мелкоочаговый кардиосклероз.

Эпикриз

Пострадавший К, 55 лет, госпитализирован через день после получения травмы живота. При обследовании: состояние тяжелое, выявлены проявления перитонита. В экстренном порядке произведено оперативное вмешательство, во время которого выявлен разрыв стенки подвздошной кишки, гематома в подпеченочном пространстве, выпот в брюшной полости; разрыв ушит, брюшная полость дренирована. Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился прогрессированием перитонита, нагноением гематомы подпеченочного пространства с вовлечением двенадцатиперстной кишки и формированием свища, что повлекло необходимость релапаротомии.

Смерть больного наступила на 15 сутки после повторного оперативного вмешательства при явлениях нарастающей интоксикации (явившейся непосредственной причиной смерти), сердечно-легочной недостаточности.

Клинический и судебно-медицинский диагнозы совпали.

ОСЛОЖНЕНИЯ КАК НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ

При повреждениях важно выяснить танатогенез смерти. Бывает, что при одном и том же повреждении могут быть различные непосредственные причины смерти. Например, при резаном ранении шеи с повреждением крупных сосудов, нервов, трахеи (основное повреждение) и др. непосредственной причиной смерти могут быть:

1.Острая массивная кровопотеря

2.Воздушная эмболия

3.Аспирация жидкой крови

4.Рефлекторная остановка сердца при повреждении блуждающего нерва

5.Сочетание вышеописанных осложнений.