Рис.1. Высыпания на коже плеча больного

ЭКГ:

Вопросы:

1.Причина гематурии и высыпаний на коже.

2.Сформулируйте диагноз, интерпретируйте данные ЭКГ

3.Дайте характеристику анализу мочи.

4.Предложите схему лечения.

Ответы к задаче №117

1. Дилатационная кардиомиопатия. Нарушение ритма по типу постоянной формы фибрилляции предсердий, 3 класс по шкале EAPC, тахисистолия. ХСН IIБ стадии, III ФК

2. Диагноз «Дилатационная кардиомиопатия» можно вынести на основании физикальных данных (расширение границ относительной тупости, приглушённые сердечные тоны, систолический шум на верхушке и в V точке аускультации); на основании анамнеза - семейная ДКМП, экономическая нестабильность и банкротство бизнеса вызывало сильный стресс как провокационный фактор; на основании данных о заболеваниях (вирусные инфекции (в. Коксаки как этиологический фактор) провоцирующие кардиомиопатию); на основании данных ЭХО-КГ (значительное снижение ФВ левого желудочка и дилатация левого и правого желудочков, диффузный гипокинез); на основании данных рентгенологического исследования ОГК (выявлен синдром кардиомегалии); на основании данных гистологического исследования(некроз кардиомиоцитов, инфильтрация миокарда мононуклеарными клетками)

Диагноз ХСН и ее стадия выставлены на основании жалоб пациента (одышка при небольшой физической нагрузке, ортопноэ), на основании объективных данных (отеки нижних конечностей, хрипы в легких, систолический шум на верхушке), результатов ЭХО-КГ (низкая фракция выброса левого желудочка, дилатация желудочков).

IIIФК выставлен на основании явного ограничение физической активности. Комфортное состояние в покое, но меньшая, чем обычная физическая активность вызывает одышку, утомляемость или сердцебиение. IIb стадия так как присоединились признаки застоя по большому кругу кровообращения (одышка, отеки, увеличение печени)

Фибрилляция предсердий выставлена на основании инструментальных данных типичной ЭКГ- картины (фибрилляция предсердий, ЧЖС - 132 в 1 минуту, отсутствие зубца Р, нерегулярный ритм (разные по продолжительности интервалы RR), узкие комплексы QRS, наличие волн фибрилляции f), постоянная форма установлена на основании усиления жалоб в течение 2х недель и данных ЭХО-КГ, так как выявлено значительное снижение ФВ левого желудочка и дилатацию левого и правого желудочков сердца (пациент в восстановлении сердечного ритма не нуждается), 3й класс симптомов по ЕАРС установлен за счёт нарушения нормальной повседневной активности на фоне симптомов

3. Суточное ЭКГ мониторирование, ЭХОКГ повторно с цветным допплером.

4. Диф.диагноз следует проводить с миокрдитом, поражением сердца системных заболеваниях, пороках приобретенных и врожденных.

5. ИАПФ, мочегонные, сердечные гликозиды, верошпирон. Ресинхронизирующая терапия по показаниям.

Ответы к задаче №135

1. ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий EHRA III, CHA₂DS₂VASC 5 баллов, ХСН IIБ ст., ФК 4.

Гипертоническая болезнь III стадии. Неконтролируемая АГ. Избыточная масса тела. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130-139/<80 мм рт. ст.

2. Дифференциальный диагноз – повторный инфаркт миокарда, двусторонняя пневмония с локализацией в нижних долях, ТЭЛА.

3. ЭКГ – фибрилляция предсердий, ЧСС 130-140/мин. Рентгенография органов грудной клетки – умеренное увеличение тени сердца, усиление лёгочного рисунка, как косвенный признак застоя в малом круге кровообращения

4. Бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, АМКР (эплеренон), петлевые диуретики, антикоагулянты (антагонист витамина К или пероральные антикоагулянты – апиксабан, ривораксабан, дабигатран). Диета для снижения избыточного веса, ограничение поваренной соли и количества потребляемой жидкости, достижение целевого АД, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, допустимая аэробная физическая активность.

5. Ожирение является заболеванием, относится к группе болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е66 по МКБ-X); избыточная масса тела - модифицируемым фактором риска развития заболевания.

 

Ответы к задаче №175

1. Передозировка варфарина

2. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь степень АГ 3, стадия III. риск ССО 4. Фибрилляция предсердий постоянная форма. Анемия легкой степени тяжести.

3. Протеинурия. Эритроцитурия

4. Отмена варфарина. Назначение НОАК после показания МНО < 2. Отмена кордарона. Назначение В-блокаторов, блокаторов РААС, до максимально переносимых доз.