Программа лечения впервые выявленной ФП

Впервые выявленная ФП

Первоначальная оценка

Профилактика нового пароксизма Антикоагулянтная терапия

Спонтанное восстановление синусового ритма

Нестабильная гемодинамика

Стабильная гемодинамика

Менее 48 часов

Более 48 часов

Электрическая кардиоверсия

Контроль ЧЖС

Контроль ЧЖС

Антикоагулянтная терапия гепарином

Антикоагулянтная терапия гепарином, Чрезпищеводная эхокардиография

Непрямые антикоагулянты более 3 недель

Поздняя электрическая кардиоверсия

Ранняя электрическая кардиоверсия

Тромба нет

Тромб есть

 

 

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФП

Персистирующая ФП (Стабильная гемодинамика)

Оценка предрасполагающих факторов. Антикоагулянтная терапия при продолжительности пароксизма ФП более 48 часов

 

Тактика контроля ритма                         Синусовый ритм                     Тактика контроля ЧЖС

Повторная кардиоверсия, поменять антиаритмическую терапию, если интервал между приступами ФП недопустимый

Контроль ЧЖС или нефармакологические методы лечения

Продолжать терапию, прием антикоагулянтов

Рецидив ФП

Синусовый ритм

Прием антикоагулянтов

Аблация АV-узла, установка ЭКС

Контролируемая ЧЖС

Неконтролируемая ЧЖС

Успешное восстановление синусового ритма, прием антиаритмических препаратов для профилактики рецидивов ФП

Постоянный контроль ЧЖС

Фармакологическая или электрическая кардиоверсия

                                                                    не восстановлен        

 

 

 

 Мотивационная характеристика темы. Фибрилляция предсердий. Алгоритм диагностики и лечения на основе клинических рекомендаций

Знание темы необходимо для выявления особой формы нарушения ритма - фибрилляции предсердий, относящейся к одной из основных форм нарушения ритма.

Цель занятия:

Студенты должны уметь:

1. Предположить наличие этой формы нарушения ритма по клиническим и анамнестическим данным.

2. Оценить ЭКГ и установить диагноз с указанием формы фибрилляции предсердий.

3. Назначить неотложную и плановую противоаритмическую терапию.

Студент должен знать. Вопросы для подготовки к занятию

1. Определение и понятие фибрилляции предсердий и диагностические критерии фибрилляции предсердий.

2.  Классификацию фибрилляции предсердий на на основе клинических рекомендаций.

3.  Возможные причины возникновения фибрилляции предсердий (основные заболевания)

4. Современное лечение фибрилляции предсердий. Основные схемы лечения (лечение аритмии и антикоагулянтная терапия) на основе клинических рекомендаций.

 

 Оснащение занятия:

1) Больные с различными заболеваниями, протекающими с нарушением ритма по типу фибрилляции предсердий

2) Истории болезни больных с заболеваниями, протекающими с нарушением ритма по типу фибрилляции предсердий

3) Данные лабораторных и инструментальных обследований больных с фибрилляцией предсердий (клинический анализ крови клинический анализ мочи, биохимические исследования, ЭКГ покое, холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭХОКГ, УЗИ щитовидной железы, тест с ФН.)

4) Тесты исходного и итогового уровня, клинические задачи.

План проведения занятия

1) Введение, создание мотивации для изучения темы. (10 мин.)

 2) Проведение контроля исходного уровня знаний (тестовый контроль10 мин.)

3) Обсуждение вопросов (10 мин.)

4) Самостоятельная курация больных, в т.ч. тематических (10 мин.)

5) Клинический разбор по теме занятия или деловая игра (60 мин.)

6) Обсуждение клинического разбора (10 мин.)

7) Решение клинических задач (10 мин.)

8) Заключение: подведение итогов Задание на следующее занятие.(10 мин.)

 

Задача №117

Пациент М. 35 лет, жалуется на одышку при ходьбе до 100 м, усиливающуюся в горизонтальном положении, сердцебиение, общую слабость, отеки в области голеней и стоп. Одышка и слабость в течение последних трёх месяцев. Две недели назад появились сердцебиение, перебои в работе сердца и отеки на ногах.

Из анамнеза: болел Энтеровирусным заболеванием 5 лет назад, перенёс грипп около 4 лет назад.

Семейный анамнез: у сестры в 29 лет наступила внезапная сердечная смерть, при вскрытии была обнаружена дилятационная кардиомиопатия

При осмотре: общее состояние тяжелое. Кожа бледная. Отеки голеней, стоп. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Притупление перкуторного звука в нижних отделах легких. Дыхание везикулярное, влажные хрипы, в нижних отделах легких с двух сторон. ЧДД - 26 в минуту. Верхушечный толчок в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - II межреберье, левая - по передней подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и в V точке аускультации. Тоны резко приглушены, ритм сердца неправильный, ЧСС – 136 уд. в 1 минуту, Пульс – 100 в мин. АД - 100/80 мм рт. ст., средний пульс - 86 в минуту, неритмичный. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 2 см. Размеры печени по Курлову - 14×11×10 см.

Рентгенография органов грудной клетки.

Общий анализ крови в пределах нормативных значений

Эхо-КГ: дилатация левого и правого желудочков, диффузный гипокинез,
фракция выброса - 28%.

При гистологическом исследовании миокарда выявляются неспецифические изменения: дегенерация и некроз кардиомиоцитов, инфильтрация миокарда

мононуклеарными клетками, зоны фиброз

ЭКГ:

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз

2. Обоснуйте диагноз и интерпретируйте данные ЭКГ и рентген исследования.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4. Проведите дифференциальный диагноз

5. Назначьте лечение

Задача №135.

 

Больная 70 лет госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами на инспираторную одышку при незначительных физических нагрузках, сжимающие загрудинные боли с иррадиацией в левую лопатку при обычной ходьбе на расстояние не более 100 м, учащённое сердцебиение, перебои в работе сердца, отёки нижних конечностей, головные боли.

Длительное время страдает артериальной гипертонией с подъёмами до 170/110 мм рт. ст., 4 года назад перенесла острый инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (без проведения ЧКВ), в течение последних 2 лет регистрируется постоянная форма фибрилляции предсердий. Настоящее ухудшение в течение последних 3-4 месяцев: появились вышеописанные загрудинные боли, усилилась одышка. Принимает короткодействующие нитраты для купирования приступов стенокардии, гипотиазид и лозартан.

При осмотре состояние средней степени тяжести, гиперстенического телосложения, рост 1,58 м, вес 72 кг, ИМТ 28,8 кг/м². Кожные покровы обычной окраски, лёгкий цианоз губ, набухшие шейные вены. Умеренные отёки стоп и нижней трети голеней. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыханий 24 в минуту, SpO₂ 95%. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя 3 межреберье слева, левая – по предней подмышечной линии в 6 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, частота сердечных сокращений 100 в минуту, АД – 150/100 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме за счёт подкожно-жирового слоя, мягкий, безболезненный, печень выступает из-под рёберной дуги на 3 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. NT -pro BNP 335 пг/мл.

ЭКГ:

Рентгенография органов грудной клетки

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Интерпретируйте данные инструментальных методов исследования.

4. Назначьте лечение. Составьте рекомендации по вторичной профилактике данного заболевания.

5. В чем отличие ожирения от избыточной массы тела?

Задача №175

Больной 66 лет поступил в стационар с диагнозом: гематурия неясного генеза. Страдает артериальной гипертонией, постоянной формой мерцательной аритмии. 6 месяцев назад перенес острый инфаркт миокарда. Принимает варфарин в дозе 5 мг под контролем МНО (3-4). С целью урежения сердечного ритма врачом поликлиники назначен Кордарон в суточной дозе 600 мг. В последнее время стал отмечать слабость, синяки на коже голеней, отметил выделение мочи цвета «мясных помоев».

Об-но: состояние средней тяжести кожные покровы бледные с мелкоточечными высыпаниями. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, фибрилляция предсердий ЧСС 100/мин. Дефицит пульса 20 в мин. АД 150/100 мм. рт.ст. Со стороны органов брюшной полости без особенностей. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Ан. крови общий: Нв - 110/л Эритроциты - 3.6 х 10¹²/л. лейкоциты – 8,5 х 10⁹/л. Формула без особенностей. СОЭ – 30 мм/час. Протромбиновый индекс 38 %. Ан. мочи: отн. плотность - 1018, белок 1.66؉. Эр. - 20-30 в п/зр неизмененные. Положительная бензидиновая проба с мочой.