Абсцесс и гангрена легкого

- тяжелые нагноительные заболевания с выраженной интоксикацией, с некрозом легочной ткани, с образованием полостей с перифокальным воспалением.

Абсцесс имеет ограниченный очаг нагноения. При гангрене в легком образуются участки гнилостного поражения грязно-зеленого цвета, полости не имеют. Абсцессы легочной ткани в 3-4 раза чаще регистрируются у мужчин 40-50 лет, социально неустроенных, злоупотребляющих алкоголем, с длительным стажем курильщика. Более 1/2 абсцессов образуется в верхней доле правого легкого., м.б. единичные или множественные.

Выделяют:

1. Абсцесс, развивающийся после пневмоний, вызванных стафилококком, пневмококком, клебсиелой, микоплазмой (постпневмотический абсцесс);

2. Абсцесс легкого, развивающийся при закупорке бронха инородным телом, опухолью и заносом возбудителя через кровь при сепсисе, тромбофлебитах (гематогенно-эмболический путь);

3. Абсцесс, возникающий при попадании в дыхательные пути рвотных масс, пищи, слизи из носоглотки (аспирационный путь);

4. Травматический путь.

Клиника абсцесса лёгкого: различают 3 периода:

1 период – инфильтрация (до вскрытия абсцесса),

2 период – прорыв гнойника в просвет бронха,

3 период – исход.

1 период – происходит формирование абсцесса, характеризуется общим недомоганием, снижением аппетита, кашлем со скудной мокротой, болью в грудной клетке.

Главный симптом – лихорадка: умеренная, ремиттирующая, гектическая, сопровождающаяся ознобом и потом. Тахикардия. Длительность периода -10-12 дней.

Перкуторно – в этом периоде притупление перкуторного звука.

Аускультативно – жесткое дыхание, сухие хрипы, усиление голосового дрожание.

В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Рентгенологически – огромный гомогенный участок затемнения с нечеткими краями.

2 период – вскрытие гнойника в бронх. Характеризуется отделением обильной (полным ртом) гнойной мокроты со зловонным запахом (от 200,0 мл до 1-2 л).

При отстаивании мокрота при абсцессе легкого – 3-х слойная: верхний слой – пенистая мутноватая жидкость, средний – водянистый, нижний – гнойный (при гангрене лёгкого мокрота шоколадного цвета, кровянистая, трёхслойная; микроскопически: лейкоциты, эритроциты, обрывки лёгочной ткани).

Улучшается самочувствие больного – снижается температура тела, уменьшается потливость, улучшается аппетит.

При сообщении абсцесса с бронхом полость до половины заполнена гнойной жидкостью, выше уровня которой находится воздух. На данной стадии над участком притупления – тимпанический звук.

Аускультативно – влажные хрипы, часто крупнопузырчатые, бронхиальное дыхание, можно прослушать амфорическое дыхание.

В мокроте – микроскопически: лейкоциты, эритроциты, эластические волокна лейкоциты, клетки эпителия.

Рентгенологически – после опорожнения полости на фоне инфильтрации легочной ткани характерное просветление с уровнем жидкости, который меняется в зависимости от положения больного.

Период исхода. При благоприятном течении происходит заживление абсцесса, нормализуется температура тела и картина крови, прекращается выделение мокроты, исчезают явления интоксикации.

При неблагоприятном течении – гнойное воспаление в легком переходит в хроническую форму, остается кашель с гнойной мокротой, субфебрильная температура.

Частые осложнения:

· распространение процесса на плевральную полость с развитием гнойного плеврита или пиопневмоторакса (о наличии и характере выпота можно судить по плевральной пункции);

· лёгочное кровотечение (с выделением более 50-100 мл крови);

· развитие бактериально-токсического шока из-за массивного поступления в кровь экзо- и эндотоксинов, выделяемых микроорганизмами;

· развитие ДВС-синдрома;

· сепсис;

· хронический абсцесс лёгкого.

Пневмония

– острый инфекционно-воспалительный процесс с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких.

Факторы риска:

1. пожилой возраст – люди старше 60 лет (вследствие угнетения кашлевого рефлекса, рефлекса, отвечающего за спазм голосовой щели);

2. заболевания органов дыхания (хронический бронхит, эмфизема легких), курение;

3. сопутствующие заболевания, снижающие активность иммунитета (онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, СД, ВИЧ-инфекция и др.);

4. негативные социально-бытовые условия жизни, недостаточное питание;

5. длительное нахождение пациента в положении лежа.

Классификация

По возбудителю:

1. Бактериальные – пневмококки (более 30%), гемофильная палочка, микоплазма и др.

2. Вирусные – вирус гриппа, парагриппа, риновирус, аденовирус, респираторно-синцитиальным вирусом. Реже - вирусы кори, краснухи, коклюша, цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр.

3. Грибковые – основными представителями в данной категории являются Candidaalbicans, грибки рода Aspergillus.

4. Пневмонии, вызванные простейшими.

5. Пневмонии, вызванные гельминтами.

6. Смешанные – данный диагноз бывает чаще всего при бактериально-вирусной ассоциации.

По условиям возникновения:

1. Внебольничная (внегоспитальная) – возникает в домашних условиях или в первые 48 часов пребывания в лечебном учреждении. Протекает сравнительно благоприятно, летальность составляет 10-12%.

2. Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальные) пневмониия – развивается во время пребывания пациента в стационаре или через 2 дня после выписки из него. Этот вид пневмоний вызывается, как правило, штаммами, устойчивыми к распространённым антибиотикам (синегнойной палочкой, стафилококком). Характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью.

3. Аспирационная пневмония – возникает при проглатывании большого количества содержимого ротоглотки пациентами, пребывающими без сознания, с нарушенным актом глотания и ослабленным кашлевым рефлексом (алкогольное опьянение, эпилепсия, черепно-мозговые травмы, ишемический и геморрагический инсульты и др.).

4. Застойная (гипостатическая) пневмония — частая патология у пациентов, которые вынуждены долго или постоянно пребывать в лежачем положении.

5. Пневмонии при иммунодефицитных состояниях — удел онкологических больных, получающих лечение иммунодепрессантами, пациентов с иммунодефицитными состояниями.

По степени тяжести:

1. легкая степень: слабая интоксикация (сознание ясное, лихорадка до 38 °C, тахикардия до 90 ударов в минуту, АД нормальное), одышка небольшая при нагрузке, в покое нет, на рентгенограмме – очаг поражения невелик;

2. средняя степень: умеренно выраженная интоксикация (сознание ясное, легкая эйфория, потливость, слабость, лихорадка до 39 °C, тахикардия до 100 ударов в минуту, умеренное снижение АД), одышка в покое (число дыханий до 30 в минуту), на рентгенограмме – выраженная инфильтрация легочной ткани;

3. тяжелая степень: выраженная интоксикация (температура до 39–40 °C, адинамия, затемнение сознания, бред, тахикардия больше 100 ударов в минуту, коллапс), одышка в покое (30–40 дыхательных движений в минуту), цианоз, обширная инфильтрация на рентгенограмме, часты осложнения пневмонии.

По локализации:

1. Сегментарная, полисегментарная – в пределах одного или нескольких сегментов.

2. Долевая (устаревший диагноз: крупозное воспаление легких) – в пределах одной доли.

3. Тотальная, субтотальная – может охватывать все легкое.

Воспалительный процесс бывает:

1. односторонним;

2. двусторонним.