Исследование поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и Губергрица-Скульского и в точках Дежардена и Мейо-Робсона не отмечается.

Стул регулярный 1 раз в день. Кал оформлен, окрашен.

Исследование селезенки

Осмотр: выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

5. Мочеполовая система

 Количество мочи за сутки около 1,5 л. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспусканию отсутствуют. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Осмотр: в области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация: почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

6. Эндокринная система

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера отрицательные.

7. Нервная система

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Мышление не нарушено. Поведение адекватное. Дермографизм красный, нестойкий.

МЕСТНЫЙ СТАТУС (Status localis)

Живот не увеличен, не вздут, в акте дыхания участвует, симметричный, при поверхностной пальпации определяется болезненность в правом подреберье.

Симптом Мерфи - положительный;

Симптом Ортнера - положительный;

Симптом Мюсси - Георгиевского - положительный;

Симптом Кера – положительный;

Симптом Ражба - положительный;

Симптом Калька - положительный;

Симптом Курвуазье – отрицательный.

Перистальтика кишечника выслушивается, активная, патологических шумов нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, анамнеза, объективных, клинических, рентгенологических, лабораторных, инструментальных методов исследования можно поставить предварительный диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Коагулограмма

5. ЭКГ

6. Рентгенограмма

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЁННЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Биохимический анализ крови

Показатель	Норма
Общий белок 70 г/л	60 - 80 г/л
Билирубин общ. 11.1 мкмоль/л	8-20,5 мкмоль/л
АЛТ 10 Е/л	N 1-40 Е/л
АСТ 14 Е/л	N 1-40 Е/л
Мочевина 3,8 ммоль/ч.л.	2,5-8,3 ммоль/ч.л.
Креатинин 67 ммоль/ч.л.	44-124 Е/л
Холестерин 6,3 ммоль/ч.л.	3,6-6,5 ммоль/ч.л.
Амилаза 36	N 23-100 Е/л
Щелочная фосфотиза 102	N 64-306 Е/л
Мочевая кислота 230	140-420 ммоль/ч.л.

 

Заключение: без патологических изменений

Общий анализ крови

№	Показатель	Результат	Единицы	Норма
1.	Эритроциты	4,9	10^12/л	3,90-5,30
2.	Гемоглобин	140	г/л	112-141
3.	Тромбоциты	200,0	10^9/л	180,0-400,0
4.	Лейкоциты	6,1	10^9/л	5,5-10,0
5.	СОЭ	8	мм/ ч	1-10

Заключение: без патологических изменений

Общий анализ мочи

ОАМ	Результат	Нормальные показатели
Кол-во	150мл	150мл
Цвет	Желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная	Прозрачная
Реакция	Кислая	Слабо-кислая
Плотность	1015	1005-1025
Белок	-	-
Глюкоза	-	-

Заключение: без патологических изменений

Коагулограмма

Показатель	Норма
ПТВ – 12 сек	11 – 16 сек.
ПТИ – 89%	80-120%
МНО – 1,08 ЕД	0,8 – 1,2 ЕД
АЧТВ – 36 сек.	21 – 35 сек.
Общий фибриноген – 4,0 г/л	2,2 – 4,0 г/л
ТВ – 18 сек.	14 – 21 сек.

Реакция Вассермана от 18.10.19г.  Реакция отрицательная.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, корни структурные. Купола диафрагмы четкие, синусы свободные. Тень сердца без особенностей.

Электрокардиография: ритм синусовый, ЧСС равна 80 уд/мин, ЭОС не отклонена.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит

Осложнение:

Сопутствующие заболевания:

Обоснование клинического диагноза: клинический диагноз выставлен на основание: жалоб на периодическую ноющую боль в правом подреберье, горечь во рту.

Анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2011 года, когда впервые на УЗИ был выявлен конкремент в желчном пузыре. Самостоятельно не лечился, по поводу, по поводу данного заболевания в лечебные учреждении не обращался. В течении последних двух недель отмечает периодические боли в правом подреберье, горечь во рту. Обратился в Областную консультативную поликлинику, после чего был госпитализирован в плановом порядке в отделение хирургии ООКБ для проведения лечения.

На основании локального статуса: Живот не увеличен, не вздут, в акте дыхания участвует, симметричный, при поверхностной пальпации определяется болезненность в правом подреберье. Симптом Мерфи - положительный; симптом Ортнера - положительный; симптом Мюсси - Георгиевского - положительный; симптом Кера – положительный, симптом Ражба - положительный; симптом Калька - положительный; симптом Курвуазье - отрицательный Перистальтика кишечника выслушивается, активная, патологических шумов нет.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия напрямую зависит от формы заболевания. Лечение острого калькулезного холецистита проводится в условиях стационара. Самолечение в домашних условиях запрещено. Как правило, назначается спазмолитическая, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, холинолитические, противорвотные средства. После стабилизации состояния проводится хирургическое лечение в плановом порядке.