Аттестационная работа

по программе профессиональной переподготовки

«ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ»

 

на тему «Метод Г.А. Илизарова в эволюции чрескостного остеосинтеза»

Слушатель:	Лобурец Евгений Иванович
	(Ф.И.О. студента)

САРАТОВ - 2019 год

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение

2. Основная часть

3. Заключение

4. Список литературы.

 

 

ВВЕДЕНИЕ

В современном мире на фоне небывалого технического прогресса травматизм имеет тенденцию к безудержному росту. В ряде стран он расценивается даже как социальное бедствие, а некогда малоизвестное латинское слово «trauma» прочно вошло в языки всех народов. 

 Травматическая эпидемия, пришедшая на смену инфекционным эпидемиям прошлых веков, уже унесла человеческих жизней больше, чем все войны, вместе взятые. Достаточно оказать, что, по данным ВОЗ, число погибших только при автодорожных катастрофах во всем мире достигает 250000 в год, а раненых - более 10 миллионов. Экономические потери от всех видов травм в США (115000 погибших и 10800000 инвалидизированных) оценены в 22,7 миллиарда долларов (R. В. Gaston, цит. по Волкову М. В., 1973). Поэтому не случайно среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности повреждения занимают одно из первых мест. Это обусловлено, с одной стороны, неуклонным ростом удельного веса травмированных больных, а с другой - большой продолжительностью и частыми неудовлетворительными исходами при лечении переломов и их последствий традиционными методами. 

Объективный анализ традиционных методов лечения переломов костей показывает, что они не могут обеспечить благоприятных условий для костного сращения и заметно сократить сроки лечения больных. М. О. Фридланд еще в 1952 году писал: «Единственная область травматологии, прогресс которой минимален - это сроки заживления переломов. Они остаются без изменений с прошлого столетия». Изменялись материалы, из которых изготавливались средства наружной иммобилизации и постоянного вытяжения, и конструкции аппаратов, но сущность методов лечения переломов костей, а, следовательно, и условия, в которых протекало восстановление поврежденной конечности, практически оставались неизменными.

Устранять недостатки традиционных методов лечения переломов костей пытались еще в начале нашего столетия, когда появились сообщения о разработке аппаратов и устройств для чрескостного остеосинтеза (Hey Groowes, 1907). Однако наложение этих аппаратов, как правило, сопровождалось весьма травматичными оперативными манипуляциями, ухудшающими кровоснабжение отломков. Кроме того, частые осложнения и неудачи при применении этих аппаратов у многих хирургов вызвали негативное отношение к чрескостному остеосинтезу. В значительной мере оно обусловливалось еще и тем, что предлагавшиеся аппараты для чрескостного остеосинтеза в силу своих конструктивных особенностей не позволяли осуществлять полное управление отломками. К тому же многие из этих аппаратов не обеспечивали прочную фиксацию и обычно требовали применения вспомогательных средств иммобилизации.

В 1951 году Г. А. Илизаровым был предложен аппарат для чрескостного остеосинтеза, выгодно отличавшийся от ранее предлагавшихся высокой жесткостью и динамичностью конструкции. В последующем он подвергся значительной модернизации и усовершенствованию, в которых приняли участие многие ученики и сотрудники Г. А. Илизарова. Этот аппарат впервые позволил комплексно решить проблему оптимизации условий при лечении переломов и их последствий.

Организация в г. Кургане проблемной лаборатории Свердловского НИИТО (1965 г.), филиала Ленинградского НИИТО (1969 т.) и особенно научно-исследовательского института экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии способствовали расширению клинических разработок новых методик лечения повреждений и их последствий, обоснованию фундаментальных работ монографического плана, основанных на большом клиническом опыте автора. В настоящее время сохраняется неослабевающий интерес практических врачей к чрескостному остеосинтезу, продолжаются экспериментальные исследования в КНИИЭКОТ и его филиалах. Расширена сфера использования метода, проводится успешное применение его при локализациях трудно поддающимся стандартным методам лечения: переломах таза, вертлужной впадины, повреждениях позвоночника. Развитие метода чрескостного остеосинтеза получило за рубежом – изобретены стержневые одноплоскостные и многоплоскостные аппараты, в технику репозиции костных отломков внедрена система компьютерной навигации, позволяющая идеально сопоставлять раздробленные фрагменты костных отломков. В особое научное направление выделилась методика восстановления костных дефектов и удлинения конечностей.

Хочется верить, что возможности метода чрескостного остеосинтеза далеко не исчерпаны, впереди – новые достижения и успехи, и будущее поколение травматологов-ортопедов, добиваясь излечения пациентов с помощью метода чрескостного остеосинтеза, с благодарностью вспомнят имя его основателя – ГАВРИИЛА АБРАМОВИЧА ИЛИЗАРОВА,

 

 

 

 

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

 

Основные принципы лечения переломов костей в современном понимании включают в себя:

1) точную закрытую репозицию костных отломков с созданием между ними контакта на максимально большей площади;

2) жесткую, постоянную и управляемую фиксацию, не ограничивающую функции суставов, мышц и конечности в целом;

3) максимальное сохранение кровоснабжения как очага повреждения, так и всей конечности;

4) сохранение остеогенных тканей (надкостница, эндост, костный мозг), сберегательное отношение к ним и к другим тканям как во время остеосинтеза, так и при последующем лечении;

5) раннюю и полноценную функциональную терапию с нагрузкой (поврежденной конечности;

6) раннюю активизацию пострадавшего с одновременным восстановлением гомеостатического равновесия;

7) при открытых переломах - раннюю и радикальную хирургическую обработку раны с целью удаления субстрата для нагноения и создания благоприятной хирургической ситуации.

Только одновременное соблюдение всех перечисленных принципов может обеспечить своевременное и полное анатомическое и функциональное восстановление поврежденного органа. Несоблюдение хотя бы одного из перечисленных условий неизбежно отражается либо на процессе лечения, либо на его исходе. С этих позиций и рассмотрим традиционные методы консервативного и оперативного лечения повреждений костей и суставов.

Объективный анализ традиционных методов лечения переломов костей показывает, что они не могут обеспечить благоприятных условий для костного сращения и заметно сократить сроки лечения больных. 

Чтобы ясно себе представить, что есть ЧКДО по Илизарову, необходимо вспомнить традиционные методы лечения переломов костей. Клиническая практика современной травматологии и ортопедии держится на трёх китах:

- метод гипсовой иммобилизации

- скелетное вытяжение

- металлоостеосинтез.

Гипсовая иммобилизация: в 1847г. великий русский хирург Н.И.Пирогов впервые применил этот метод при лечении огнестрельных переломов костей (на поле боя). Течение огнестрельных. переломов при применении гипсовых повязок заметно улучшилось, что позволило методу утвердиться и в практике мирного времени.

Достоинства гипсовой иммобилизации: в 1-ю очередь – простота и доступность его.  Однако метод обладает рядом недостатков, оказывающим отрицательное влияние на конечный результат лечения:

1. Гипсовая повязка накладывается на повреждённую кость при наличии внутритканевого кровоизлияния и выраженного отёка мягких тканей в результате травмы. По мере рассасывания отёка повязка станет свободной и перестанет выполнять свою первоначальную иммобилизирующую функцию  

2. При переломах костей в правила гипсования входит обязанность обездвиживания 2-х смежных суставов для выключения функции мышц, могущих оказать влияние на вторичное смещение отломков. Необходимость одновременной иммобилизации неповрежденных суставов пагубно сказывается на них, возможно развитие вторичных контрактур суставов, излечение которых подчас требует больше времени, чем само сращение перелома.

3. Наступает атрофия от бездействия не только мягких тканкй, но и костей в виде остеопороза.

 

Метод скелетного вытяжения - второй “кит” в арсенале средств лечения переломов. Методика зародилась в середине прошлого века в Северной Америке, дальнейшее развитие – получила в Европе. Врачи осознали значение мышечной ретракции при переломах, обуславливающей вторичное смещение костных отломков,  помимо влияния на них первичной травмирующей силы. Постепенное растяжение ретрагированных мышц, перекидывающихся через сломанную кость путем ее вытяжения, и тем самым сопоставление отломков в правильном положении – основное содержание метода.

     В 1927 г. Киршнер предложил специальную спицу и напрягающую дугу для натяжения этой спицы, проведенной через метафиз кости с помощью ручной дрели и направителя-гармоники. Трудами многих ученых метод вытяжения приобрел законченную форму для широкого применения в клинической практике. В России впервые скелетное вытяжение при переломе бедра применено в 1910г. К.Ф. Вегнером. Благодаря его усилию в Харькове создан медика–механический институт. Последователем Вегнера был М.И. Ситенко, который усовершенствовал систему вытяжения при переломах и ортопедических заболеваниях и медико-механический институт в1927г. стал крупным научно-исследовательским институтом протезирования, ортопедии травматологии имени М.И. Ситенко.

     Последними достижениями в области скелетного вытяжения сделанные Митюниным и Ключевским в 70-х годах, по всей вероятности замыкается в круг разработок скелетного вытяжения. 80-летний период развития метода составил важный этап в травматологии и ортопедии.

    К достоинству метода в 1-ю очередь следует отнести простоту и малую травматичность. Но метод таит в себе ряд существенных недостатков, которые могут повлиять отрицательно на конечный результат лечения. С лёгкой руки Луки Шампиньера метод вытяжения был назван функциональным – больной имеет свободу движения не только в интактной конечности, но и в повреждённой. Но метод скелетного вытяжения никак нельзя назвать функциональным в силу следующих причин:

    Во-первых, при переломах скелетное вытяжение приковывает больного к постели на длительное время, т. е. он лишается функции передвижения, которую не заменяют лечебно-гимнастические упражнения в условиях постельного режима. Длительное пребывание в постели вызывает акинетическую болезнь, которая отрицательно сказывается на здоровье больного. Акинезия не проявляется в конкретной симптоматике со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Не нарушается и гомеостаз. Однако больной на вытяжении катастрофически теряет свои защитные силы.  

    Во-вторых, даже самый лучший вариант скелетного вытяжения не обеспечивает условий оптимальной иммобилизации костных отломков для их скорейшего сращивания. Иногда переломы так и не срастаются, несмотря на соблюдение всех правил вытяжения. Эти случаи следует воспринимать как проявления ограниченных возможностей метода. Дальнейшие исследования в этой области – нерентабельны. Хотя метод должен быть в арсенале средств лечения, но в практической деятельности травматолога следует переходить на метод ЧКДО.

    Третий “кит” – метод металлоостеосинтеза.      Ещё в 1892г. В.И.Кузьмин впервые осуществил соединение костных                                   отломков стальными штифтами. В 1912г. Спижарный провёл остеосинтез медным штифтом у ребёнка при врождённом ложном суставе голени. Основоположником метода следует признать немецкого хирурга, Кюнчера /1940г./ который изготовил стержни из нержавеющей стали и разработал метод остеосинтеза. Метод широко применялся во время 2-й мировой войны в военно-полевых условиях германской армией.

    В Советском Союзе 1-я операция внутрикостного остеосинтеза при диафизарном переломе бедра произведена в 1944г. Я.Дубровым. Успешный исход операции оказался стимулом молниеносного распространения метода по всей стране.   50-летний опыт ярко высветил все нюансы достоинств и недостатков метода, чтобы сделать определённый вывод о нецелесообразности дальнейших научных исследований в этой области.

    Метод слишком травматичен и таит в себе много опасностей. Но трудности надёжной иммобилизации костных отломков явились тем самым благодатным фоном, на котором метод остеосинтеза, исключающий возможности грубого вторичного смещения отломков, выглядел спасительным средством. Возможности надёжного соединения отломков простым средством действовали на хирургов завораживающе, позволяя не думать о биологической стороне вопроса костной регенерации. 

К единственному достоинству метода следует отнести относительную простоту и надёжность соединения костных отломков. Недостатки более значительны. Основной из них – это возможность нагноения операционной раны и несращения перелома со всеми вытекающими отсюда последствиями. Позволительно проанализировать ситуацию, поставив вопрос: “Что есть перелом?”

    Перелом кости – это не только нарушение её непрерывности, но и разрушение мягкотканных образований, окружающих данный сегмент. Степень разрушения может быть различной и зависит от механизма травмы. Показатель глубины и степени разрушения мягких тканей определяет течение патологического процесса и устанавливает необходимое время на излечение в каждом конкретном случае. 

    Оперативное лечение методом остеосинтеза сопровождается техническими приёмами, которые ведут к дополнительным хирургическим разрушениям, усугубляя глубину патологии, что не позволяет прогнозировать исход лечения и увеличивает его на неопределённый срок. Скелетизация концов костных отломков, разрушение костного мозга в момент ввода стержня в костно-мозговой канал ведут к ещё большей деваскуляризации зоны повреждения, тем самым увеличивая повреждения. В биологии существует один путь восстановления – это регенерация тканей. А как известно, без васкуляризации нет регенерации. И если мы разрушаем васкуляризацию в зоне повреждения операционным вмешательством, то сознательно обрекаем больного и себя на пассивное созерцание процесса восстановления органа без всякой уверенности, что оно состоится.

    До последнего времени нет ответа на вопрос: что является источником костной регенерации? Отводили роль надкостнице, эндосту. Вероятно, здесь таится какая-то часть истины, однако экспериментальные исследования КНИИЭКОТ выявили новые убедительные данные о том, что ведущим источником костеобразования является костный мозг с его богатой сосудистой и нервной сетью.

А. Бир полагал, что регенерация кости идёт главным образом за счёт костного мозга для образования эндостальной мозоли. Эта идея как будто бы находила подтверждение в экспериментах Мартина, который, удаляя костный мозг на протяжении 2-2,5см у собак и сохраняя надкостницу, не получал достаточной мозоли. Однако у Мартина сращение перелома не получилось, когда удалялся на участке весь костный футляр с сохранением костного мозга. Отсюда вывод, что в процессе регенерации участвуют надкостница (камбиальный слой) и костный мозг.

    В начале 19-го века учёные не придавали стабильной фиксации отломков для репаративного процесса костной ткани такого значения, какое мы придаём сейчас. Многочисленные эксперименты доказывали, что продукты распада поверхностных тканей являются стимуляторами регенерации в том числе костной ткани, а тканевые детриты (костные осколки) - материалом для восстановления.

    С разработкой Г.А.Илизаровым нового способа соединения костных отломков – ЧКДО – появились новые технические возможности эксперимента на скелете животных, и мы увидели процесс регенерации костной ткани с неожиданной стороны. С самого начала разрастается сосудисто-соединительная основа из костного мозга, распространяясь вширь, если нет механического препятствия. Этот первичный сосудистый регенерат со временем подвергается минерализации с обратным развитием образовавшихся сосудов. Происходит и дифференциация костной структуры с образованием компактного вещества и костного мозга. Различные варианты варианты эксперимента неизменно показывали, что костный мозг является базовым источником костной регенерации с вероятным участием в этом процессе других анатомических образований. Однако эти явления можно было обнаружить и подтвердить только с применением чрескостной дистракции аппаратом Илизарова, основное назначение которого – возможность создания оптимистичных механических условий для нормального течения костной регенерации.

    Значение сосудистого питания для костной регенерации доказывалось и раньше. Лексер после перевязки arteria nutricia обнаружил замедленное сращение экспериментального перелома. В КНИИЭКОТ это было подтверждено при остеоплазии диафиза с сохранением этой артерии, что было зафиксировано ангиографическими исследованиями. Таким образом еще один существенный недостаток метода внутрикостного остеосинтеза - сознательная деваскуляризация зоны повреждения,  которая не всегда может гарантировать благоприятный конечный результат лечения. При анализе всех 3-х методов не выявлено заметного преимущества какого-либо из них. Все они имеют существенные недостатки, умножающие армию инвалидов после получения травмы и лечения. Но метод остеосинтеза должен быть сохранен в арсенале средств лечения переломов и ортопедических заболеваний на всякий непредвиденный случай, а в практике необходимо внедрять метод чрескостного дистракционного остеосинтеза.