2014-02-04
673
Сравнение растворов кристаллоидов и коллоидов
Восстановление нормоволемии
Следующим этапом лечения острой кровопотери является срочное восстановление внутрисосудистого объема жидкости (лечение гиповолемии)., так называемая инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).
Целью переливания жидкостей и компонентов крови являются:
2) восстановление органного кровотока (перфузии тканей
3) поддержание плазменных факторов свертывания в достаточных для гемостаза количествах
4) восполнения количества переносчиков кислорода (эритроцитов) до минимально необходимого уровня, достаточного для доставки и потребления О2 тканями
Инфузионно-трансфузионную терапию острых кровопотерь проводят в два этапа:
- 1 этап - острая нормоволемическая гемодилюция;
- П этап – эффективная гемокоррекция с учетом показателей гемостаза и уровня гемоглобина и гематокрита
Спектр применяемых инфузионных сред весьма широк.
Применяют:
- СЗП,
- кристаллоиды,
- коллоиды (альбумин, декстраны, препараты желатины, препараты гидрооксиэтилкрахмала),
|
|
|
- компоненты крови (эритроциты, тромбоциты, нативная плазма).
Имеет место четкое их разделение в зависимости от свойств и механизма действия.
Одной идеальной трансфузионной среды для лечения острой массивной кровопотери не существует.
Таблица 2
| Клин.критерии | кристаллоиды | коллоиды |
| Длительность нахождения в сосуде | короткая | длительная |
| Опасность интерстициального отека | частая | редкая |
| Опасность отека легких | существует | существует при «шоковом легком» |
| скорость выделения из организма | быстрая | медленная |
| Опасность аллергических реакций | отсутствует | Редкая, но наблюдается |
| стоимость | низкая | высокая |
При объеме кровопотери менее 30% от исходного объема ОЦК
можно быстро и адекватно восстановить нормоволемию и органную перфузию с помощью переливания солевых и коллоидных растворов, не прибегая к эритроцитарной массе и цельной донорской крови.
Таблица 3
| Объем кровопотери | Кристал лоиды | Кол лоиды | альбумин | сзп | эритроциты | тромбоциты |
| <15 % ОЦК | - | - | - | - | - | |
| 15 – 30% ОЦК | 1500- | 600- | - | - | - | - |
| 30 – 40 % ОЦК | 1500- | 800 – | 100 – | 1000– | По показаниям | - |
| > 40 % ОЦК | 1500- | 1200- | 200- | 1500- | 400- | 4 – 6 доз |
Тактика ИТТ различается в зависимости от места возникновения кровотечения-
1) ИТТ при наружном кровотечении, которое можно временно остановить уже на этапе доврачебной помощи.
2) ИТТ при внутреннем кровотечении, которое можно остановить лишь путем полостной операции, выполняемой на этапе квалифицированной или специализированной помощи.
|
|
|
Задачи ИТТ при наружном кровотечении -
1) остановить кровотечение
2) восстановить нормоволемию, т.е. восполнить объем ОЦК
3) восстановить органную перфузию
4) стабилизировать АД
5) предупредить инфекционные осложнения
6) предупредить развитие ДВС-синдрома и СПОН
Задачи ИТТ при внутреннем кровотечении-
1) поддерживать умеренную гипотонию в целях недопущения увеличения кровопотери
2) поддерживать умеренную гемодилюцию в целях недопущения увеличения кровопотери
3) обеспечить повышенную доставку О2 к тканям на этапах транспортировки
4) транспортировка «быстрейшая»! на этап с возможностями оперативного вмешательства
5) быстрейшего проведения операции параллельно с реанимацией и интенсивной терапией
Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция. Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемостаза, достигаемого оперативным путем.
Во время операций на органах грудной полости и паренхиматозных органах брюшной полости хирургам бывают доступны большие объемы собственной крови раненого, изливающиеся в крупные анатомические полости организма. Такую кровь необходимо реинфузировать в систему гемоциркуляции пострадавшего после стерильной аспирации, фильтрации и гепаринизации. Нельзя реинфузировать гемолизированную и загрязненную различными биологическими примесями кровь.
От эффективной совместной работы хирурга или травматолога и анестезиолога-реаниматолога зависит судьба пострадавшего с острой массивной кровопотерей
Основные критерии адекватной перфузии:
- ясное сознание без головокружения
- сухая и теплая кожа
- САД > 90 мм рт ст в 2 последовательных измерениях
- ЧСС < 100 уд/мин
- диурез > 30 мл/мин за 2 последовательных часа
- заполнение капилляров менее 2 сек.
- наличие градиента температуры тела и окружающего пространства.
Кровопотеря = 50% ОЦК - требует обязательного возмещения части ее эрироцитарной массой или цельной кровью (Е.К.Гуманенко 2005), СЗП, альбумином.
Критериями хорошего качества консервированной крови служат -
- отсутствие гемолиза,
- отсутствие признаков инфицирования,
- наличия макросгустков,
- негерметичности упаковки.
Консервированная кровь считается пригодной для переливания в течение 21 суток хранения.
Лабораторно должно подтверждаться
- отсутствие прямой реакции на билирубин
- отсутствие реакции на сифилис
- отсутствие реакции на гепатит В
- отсутствие реакции на ВИЧ и другие инфекции, передающиеся трасмиссивным путем.
Особенно опасно переливание бактериально разложившейся крови, так как переливание даже 40 – 50 мл такой крови может вызвать смертельный бактериально-токсический шок.
В разряд «сомнительной» включается кровь, которая на вторые сутки не приобретает достаточной прозрачности, при этом сроки наблюдения продлеваются до 48 часов.
Технические правила гемотрансфузии:
- врач должен лично убедиться в доброкачественности консервированной крови (герметичность, правильная паспортизация, допустимые сроки хранения, отсутствие гемолиза, наличие сгустков и хлопьев)
- врач лично определяет групповую и резус-принадлежность крови донора и реципиента
- врач проводит лично пробы на индивидуальную, групповую и резус-совместимость
- при сохранении сознания раненого, врач лично проводит биологическую пробу
- за халатное отношение к переливанию крови, повлекшее смерть раненого, врач несет уголовную ответственность.
Возможные осложнения при переливании крови:
1) Осложнения, связанные с техникой переливаний.
2) Анафилактические
- аллергические
- гемотрансфузионные
- гемолитические реакции
3) Холодовая реакция
|
|
|
4) Бактериальное загрязнение
5) Специфические заражения
- СПИД
- ЛЮИС
- Гепатиты и т.п.
6) ОПН
Дополнительно следует отметить, что при переливании плазмарасширяющих растворов, кроме перечисленных, возможны и другие осложнения:
7) Перегрузка системы кровообращения (отек мозга, легкие)
8) Водная интоксикация
9) Расстройства метаболических процессов -
- водно - электролитные нарушения
- расстройства кислотно – основного состояния
- изменение осмолярности крови
- гипогликемия
10)Побочные действия медикаментов
Клиническим критерием достаточности объема переливаемой эритроцитарной массы является стабилизация доставки и потребления кислорода, нормализация показателей артерио-венозной разницы по кислороду, стабилизация показателя Ht > 0,30, улучшение клинических показателей.
В идеале – устранение острой кровопотери должно начинаться как можно ранее и, в основном, завершаться в ближайшие 2 – 2,5 часа.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ на этапах медицинской эвакуации.
