double arrow

Коллизионные нормы

Глава 17 Медико-социальная экспертиза и реабилитация лиц с заболеваниями и повреждениями органа зрения

Глава 16 Основы фармакотерапии глазных заболеваний

Глазные капли (растворы, суспензии, спрей) и мази (гели), глазные лекарственные пленки специально разработаны для применения в офтальмологии.
Наиболее частым способом введения лекарственных препаратов в офтальмологии является закапывание глазных капель или заклады–вание мазей.
Помимо активного вещества, оказывающего лечебное действие, в состав глазных препаратов входят различные вспомогательные ком–поненты, которые необходимы для сохранения стабильности лекарс–твенной формы. Однако вспомогательные вещества могут выступать в роли аллергенов и оказывать негативное воздействие на ткани глазно–го яблока и его придатков.
При применении глазных лекарственных форм возможно развитие побочных системных эффектов, связанных с реабсорбцией дейс–твующего вещества в системный кровоток через сосуды радужной оболочки, конъюнктивы, слизистой оболочки носа. Выраженность системных побочных эффектов зависит от индивидуальной чувстви–тельности и возраста больного.
Например, инстилляция 1 капли 1% раствора атропина сульфата ребенку может привести не только к мидриазу и циклоплегии, но к гипертермии, тахикардии и сухости слизистой оболочки рта.
Большинство глазных капель и мазей противопоказаны во время ношения мягких контактных линз из-за опасности кумуляции как активного компонента, так и консервантов, входящих в состав пре–парата.
Если пациент продолжает использовать контактные линзы, его следует предупредить, что их нужно снимать перед закапыванием препарата и надевать вновь не ранее чем через 20—30 мин. Глазные мази следует применять только во время ночного перерыва использо–вания контактных линз.
При назначении двух различных глазных капель и более следует помнить о том, что лечебный эффект первого препарата снижается на 45% при закапывании второго препарата через 30 с. Интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10—15 мин, опти–мально – 30 мин.
Режим применения глазных препаратов может быть различным. При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) препараты закапывают 8—12 раз день, при хроничес–ких процессах (глаукома) – не чаще 2—3 раза в день. Глазные мази закладывают 1—2 раза в день.
Срок годности фабрично изготовленных капель составляет 2—3 года при хранении при комнатной температуре вне воздействия прямо–го солнечного света. После открывания флакона препарат нужно использовать в течение 1 мес.
Глазные мази имеют срок годности около 3 лет при тех же условиях хранения.
Форсированные инстилляции увеличивают количество поступаю–щего в глаз препарата. Глазные капли закапывают 6 раз с интервалом 10 мин в течение 1 ч. Эффективность форсированных инстилляции соответствует субконъюнктивальной инъекции.
Увеличить проникновение лекарственного препарата в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарс–твенным препаратом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.
Возможны периокулярные инъекции – подконъюнктивальное, парабульбарное и ретробульбарное введение. При инъекции терапев–тическая концентрация препарата в глаза гораздо выше по сравнению с инстилляциями.
В некоторых случаях лекарственные средства вводят непосредс–твенно в переднюю камеру или в стекловидное тело в условиях опера–ционной. Вводят не более 0,5—1,0 мл препарата.
Для лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва применя–ют имплантацию инфузионной системы в субтеноново пространство. Эта методика была разработана А.П. Нестеровым и С.Н. Басинским. Введение инфузионной системы можно сочетать с прямой элект–ростимуляцией зрительного нерва. С этой целью во время установили инфузионной системы по специальному проводнику в этой зоне вводят электрод для электростимуляции зрительного нерва. Электрический ток изменяет направление потока ионов, что способствует увеличению проникновения лекарственных препаратов в ткани глаза.
Лекарственные препараты можно вводить с помощью фоно– или электрофореза.

Классификация препаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз
Средства, применяемые для лечения инфекционных заболеваний глаз:
• антисептики;
• сульфаниламидные препараты;
• антибиотики и другие антибактериальные препараты;
• противогрибковые препараты;
• противовирусные препараты.
Противовоспалительные средства:
• глюкокортикостероиды;
• НПВП.
Средства для лечения аллергических заболеваний глаз:
• мембраностабилизаторы;
• блокаторы гистаминовых рецепторов;
• сосудосуживающие средства.
Средства, применяемые для лечения глаукомы:
• средства, стимулирующие отток;
• средства, угнетающие продукцию;
• нейропротекторы.
Средства, применяемые для лечения и профилактики катаракты.
Мидриатики:
• М-холиноблокаторы;
• альфа-адреномиметики.
Местные анестетики.
Диагностические средства.
Увлажняющие и вяжущие глазные средства («искусственная слеза»).
Стимуляторы регенерации роговицы.
Средства для лечения фибриноидного и гемморрагического синд–рома.
Средства, применяемые при катаракте.
Антисептики. Для лечения и профилактики инфекционных заболе–ваний век и конъюнктивы широко используются различные лекарс–твенные средства, оказывающие антисептическое, обеззараживаю–щее и противовоспалительное действие.
Антисептические препараты применяют для обработки края век при лечении блефаритов, ячменя, для лечения конъюнктивитов, кератитов, а также для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, при травмах конъюнктивы, роговицы и инородных телах конъюнктивальной полости.
Фармацевтическая промышленность выпускает комбинирован–ные препараты, оказывающие антисептическое действие, которые содержат борную кислоту.
0,25% раствор сульфата цинка и 2% раствор борной кислоты (Zinci sulfas + Acidum borici) (Россия) выпускают в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Закапывают по 1 капле 1—3 раза в день.
Не рекомендуется использовать борную кислоту у больных с синд–ромом «сухого глаза», при беременности, лактации и в детской прак–тике, особенно у новорожденных.
Офтальмо-септонекс (Ophthalmo-septonex) (фирма «Galena», Чешская Республика) – глазные капли в стеклянных флаконах коричневого цвета вместимостью 10 мл с крышкой-капельницей. Кроме 2% раствора борной кислоты, офтальмо-септонекс содержит карбетопендициния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96%.
Мирамистин (Miramistinum) (ЗАО НПО Биотехнология, Россия) – 0,01% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 мл и тюбиках-капель–ницах по 1,5 мл (торговые названия офтальмистин, окомистин) – оте–чественный препарат, оказывает прямое влияние на мембраны клеток микроорганизмов.
Мирамистин оказывает выраженное антимикробное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, включая госпи–тальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам, хламидии, вирусы герпеса и иммунодефицита человека, грибы (дрожжеподобные, дерматофиты, аскомицеты и другие патогенные грибы).
Препарат снижает устойчивость микроорганизмов к антибиотикам.
Мирамистин обладает иммуноадъювантным свойством, усиливает местные защитные реакции, регенераторные процессы вследствие модуляции клеточного и гуморального иммунитета. Препарат зака–пывают по 1 капле 1—3 раза в день.
Большинство препаратов, относящихся к антисептикам, изготов–ляют ex temporae, они имеют небольшой срок хранения (3—7 дней). Эти препараты используют для обработки края век и промывания конъюнктивальной полости.
Некоторые лекарственные средства, содержащие соли сереб–ра, – 1% раствор нитрата серебра, 2% раствор колларгола и 1% рас–твор протаргола – применяются для профилактики бленнореи у новорожденных (закапывают однократно сразу после рождения ребенка). Препараты серебра несовместимы с органическими вещес–твами, хлоридами, бромидами, йодидами. При их длительном при–менении возможно прокрашивание тканей глаза восстановленным серебром (аргироз).
Сульфаниламидные препараты относятся к антимикробным препа–ратам широкого спектра действия. Оказывают бактериостатическое действие. Сульфаниламиды активны в отношении грамположитель-ных и грамотрицательных бактерий (в том числе кишечной палочки, стрептококков, гонококков, пневмококков, шигелл, клостридий), а также хламидий, возбудителей дифтерии, сибирской язвы, чумы, простейших (токсоплазмы, малярийный плазмодий)
В офтальмологии используются сульфацетамид (Sulfacetamid) и сульфапиридазин (Sulfapyridazinum).
Сульфацетамид (Sulfacetamid) выпускается в виде сульфацил-натрия (Sulfacil natria) – 20% раствор (глазные капли); сульфапиридазина (Sulfapyridazinum) – пленки глазные в сочетании с дикаином и атропина сульфатом.

Антибиотики и другие антибактериальные препараты
Хлорамфеникол (Chloramphenicol). Антибиотик широкого спект–ра действия. Эффективен в отношении многих грамположительных (стафилококков, стрептококков) и грамотрицательных кокков (гонококков и менингококков), различных бактерий (кишечная и гемофильная палочка, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, иерсинии, протей), риккетсий, трепонем и некоторых крупных вирусов. Препарат активен в отношении штаммов, устойчивых к пеницилли–ну, стрептомицину, сульфаниламидам, слабоактивен в отношении кислотоустойчивых бактерий, синегнойной палочки, клостридий и простейших. Частота закапывания 2—3 раза в день. Курс лечения не должен превышать 10 дней.
В России выпускается под торговым названием левомицетин (Laevomycetinum) в лекарственной форме 0,25% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 и 10 мл.
Аминогликозиды. Антибактериальные препараты, относящиеся к группе аминогликозидов; занимают одно из первых мест в лечении инфекционных заболеваний глаз.
Они оказывают бактерицидное действие, нарушая синтез белка в микробной клетке, а также проницаемость цитоплазматической мем–браны. Оказывают широкий спектр антибактериального действия.
При умеренно тяжелом инфекционном процессе 1—2 капли препа–рата закапывают в конъюнктивальный мешок каждые 4 ч или заклады–вают полоску мази 1,5 см за нижнее веко пораженного глаза 2—3 раза в день. При тяжелом инфекционном процессе раствор закапывают каж–дый час или мазь закладывают за нижнее веко каждые 3—4 ч. По мере уменьшения воспаления уменьшают частоту инстилляций препарата. Длительность применения не более 14 дней.
Не рекомендуется совместное применение нескольких аминогликозидных антибиотиков (так как возможно нефротоксическое, ототоксическое действие, нарушение минерального обмена и гемопоэза), а также совместное применение с эритромицином и хлорамфенико-лом вследствие фармацевтической несовместимости.
Применение аминогликозидов совместно с полимиксином В, колистином, фуросемидом, цефлоридином и цефалотином может сопровождаться усилением общей токсичности.
Гентамицин выпускается отечественной промышленностью 0,3% раствор гентамицина – глазные капли во флаконах по 5 и 10 мл с крышкой-капельницей или в тюбиках-капельницах по 1,5 мл.
Гентамицина сульфат – раствор для инъекций, содержащий 40 мг в 1 мл, в ампулах по 2 мл.
Тобрамицин под торговым названием тобрекс (Tobrex).
• 0,3% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 мл;
• 0,3% глазная мазь в тубах по 5 г.
Фторхинолоны – новый класс антибактериальных препаратов, которые оказывают выраженное бактерицидное действие, подавляя ДНК-гидразу и угнетая синтез ДНК в микробной клетке. Обладают широким спектром антибактериального действия.
Препараты данной группы используются для лечения инфекци–онных заболеваний век, роговицы, слезных органов, конъюнктивы, в том числе для лечения трахомы и паратрахомы, профилактики инфекционных осложнений после глазных операций и травм,
Фторхинолоны не следует применять при повышенной чувстви–тельности, беременности, лактации и у детей до 15 лет.
В детской практике применение фторхинолонов возможно при инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами микроорга–низмов и неэффективности ранее применявшихся антибактериаль–ных средств.
При нетяжелом инфекционном процессе глазные капли, содер–жащие фторхинолоны, закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 5—6 раз в день или наносят за нижнее веко полоску мази длиной 1—1,5 см 2—3 раза в день. В случае тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждые 15—30 мин или полоску мази длиной 1—1,5 см закладывают каждые 3—4 ч. По мере уменьшения явлений воспаления уменьшают частоту примене–ния препарата. Курс лечения не должен превышать 14 дней.
Норфлоксацин выпускается в виде 0,3% глазных капель во флако–нах с капельницей по 5 мл (нормакс).
Ципрофлоксацин выпускается в виде 0,3% глазных капель (ципромед, ципролет).
Ломефлоксацин применяется в идее 0,3% глазных капель (офтаквикс).
Офлоксацин выпускается в виде 0,3% глазных капель во флаконах с капельницей по 5 мл и 0,3% глазной мази в тубах (флоксал).
Тетрациклины. Антибактериальные препараты, относящиеся к тетрациклиновой группе, используются для лечения и профилакти–ки инфекционных конъюнктивитов, кератитов, а также для лечения трахомы. Тетрациклин используется для профилактики бленнореи у новорожденных.
В офтальмологии чаще используется тетрациклин (Tetracycline).
Мазь тетрациклиновая глазная (Ung.Tetracyclineophthalmicum) 1% в алюминиевых тубах по 3; 7; 10 г.
Макролиды. К макролидам относят антибиотики, содержащие в молекуле макроциклическое лактонное кольцо, связанное с одним или несколькими углеводными остатками.
В офтальмологии для лечения инфекционных заболеваний глаз и профилактики бленореи у новорожденных используется эритроми–цин (Erytromycin) в виде мази.
Мазь закладывают за нижнее веко 3 раза в день, а при лечении тра–хомы – 4—5 раз в день. Продолжительность лечения зависит от формы и тяжести заболевания, но не должна превышать 14 дней. При трахоме лечение следует сочетать с экспрессиями фолликулов. При стихании воспалительного процесса препарат применяют 2—3 раза в день! Длительность курса лечения трахомы не должна превышать 3 мес.
Для профилактики бленнореи у новорожденных полоску мази длиной 0,5—1 см закладывают за нижнее веко однократно.
Эритромицин входит в состав глазной мази.
Мазь эритромициновая (Ung.Erytromycini) 10 000 ЕД/г в алюминие–вых тубах по 2; 7; 10 г.
Полимиксины. К данной группе относят антибиотики, проду–цируемые В. polymyxa. В офтальмологии используется полимиксин В (Polymyxin В) и колистиметат (Colistimethate) или полимиксин Е, которые входят в состав некоторых комбинированных антибактери–альных препаратов.
Препарат действует на кишечную и дизентерийную палочки, клебсиеллу, синегнойную палочку, иерсинии, энтеробактерии, сальмо–неллы и Н. Influenza.
Полимиксины используют в составе комбинированных глазных капель и мази.
При нетяжелом инфекционном процессе глазные капли, содер–жащие полимиксины, закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 5—6 раз в день или наносят за нижнее веко полоску мази длиной 1—1,5 см 2—3 раза в день. В случае тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждые 15—30 мин или полоску мази длиной 1—1,5 см закладывают каждые 3—4 ч. По мере уменьшения явлений воспаления уменьшают частоту примене–ния препарата. Курс лечения не должен превышать 14 дней.
Полимиксин В входит в состав комбинированного препарата макситрол (Maxitrol) – глазные капли во флаконах по 5 мл и глазная мазь в тубах по 3,5 г.
Колистимитат (Полимиксин Е) входит в состав колбиоцина(colbiocin) – глазные капли во флаконах по 5 мл и глазная мазь в тубах по 5 г.
Фузидиевая кислота. Основное значение – резервный антистафилолкокковый препарат, используемый при аллергии на (3-лактамы или при устойчивости к ним.
Фузидиевая кислота (Fusidic acid) выпускается в виде 1% вязкого раствора (глазные капли) в тубах по 5 г – препарат фуциталмик.
Противогрибковые препараты. В настоящее время в России нет официально зарегистрированных глазных форм противогрибковых препаратов. За рубежом широко используется 5% офтальмологичес–кая суспензия натамицина. В зарубежной литературе имеются данные о местном применении амфотерицина В, флуконазола, кетоконазола, флюцитазина, миконазола, нистатина для лечения заболеваний глаз, вызванных грибами. В нашей стране эти препараты разрешены только для системного применения.
Противовирусные препараты. При лечении вирусных заболеваний глаз используют химиотерапевтические средства, а также препараты, оказывающие неспецифическое и специфическое иммунокорригирующее действие.
Одним из первых синтезированных антиметаболитов был 5-йод-2-дезоксиуридин (ИДУ). Он обладает узким спектром противовирусной активности, эффективен только в отношении вируса просто го герпеса.
ИДУ включается в ДНК клетки, что приводит к синтезу неполноценного белка, в результате чего нарушается репликация вируса Возможно развитие устойчивости вируса к ИДУ.
ИДУ применяют для лечения поверхностных форм герпетическог кератита и профилактики рецидивов герпетического кератита в ран нем послеоперационном периоде (после лечебной кератопластики).
ИДУ используется в виде 0,1% раствора (глазные капли). В начале заболевания препарат закапывают по 1 капле каждые 1—2 ч течение дня и каждые 2—4 ч в течение ночи. Затем число инсталля–ций уменьшают до 3—5 в сутки. Для профилактики рецидива после регрессии симптомов лечение необходимо продолжить в течение 3—5 дней.
При длительном применении возможно развитие токсико-аллергических реакций конъюнктивы и роговицы (фолликулез, хемоз, диффузная эпителиопатия, отек роговицы), поэтому курс лечения не должен превышать 2—3 нед, а при отсутствии признаков ремиссии – 7—10 дней.
Выпускается под торговым названием Офтан-ИДУ (глазные капли 0,1%).
Ацикловир (Aciclovir). Противовирусный препарат, оказывающий вирулицидное действие на вирус простого герпеса и вирус опоясыва–ющего лишая, в меньшей степени эффективен в отношении вируса Эпстайна-Барра и цитомегаловируса.
Ацикловир применяют в виде 3% глазной мази. Полоску мази дли–ной 1 см закладывают за нижнее веко 5 раз в день в течение 7—10 дней. Для профилактики рецидива заболевания после клинического изле–чения необходимо продолжать лечение еще 3 дня.
Глазная мазь 3% выпускается различными фирмами в тубах по 4,5 г (см. приложение). Торговые названия мази виролекс (Virolex) и зовиракс (Zovirax).
Неспецифическая иммунотерапия. При лечении вирусных заболева–ний глаз применяются как экзогенные интерфероны, так и препара–ты, стимулирующие выработку эндогенных интерферонов.
Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой (Interferonum leucocyticum humanum siccum) [MHH] применяется в виде глазных капель. В начале заболевания закапывают по 1 капле 8—12 раз в день. По мере стихания явлений воспаления частоту закапываний снижа–ют до 4—6 раз в сутки. Курс лечения составляет от 2 до 4 нед.
Для лечения герпетических кератитов содержимое ампулы разво–дят 1 мл стерильной дистиллированной воды. Для лечения аденови–русных конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов содержимое ампу–лы разводят 2 мл стерильной дистиллированной воды. Полученный раствор хранят при температуре не выше 10 °С не более 48 ч.
При глубоких кератитах и кератоувеитах препарат вводят субконъюнктивально в дозе 60 000 ME/ 0,5 мл ежедневно или через день. Курс лечения – от 15 до 25 инъекций.
Для субконъюнктивального введения: содержимое ампулы (500 000 ME) разводят в 4 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Комбинированный препарат офтальмоферон (капли глазные 1 мл) включает не менее 10 000 me рекомбинантного альфа-2Ь человеческого интерферона, 001 г дифенгидрамина, 0,0031 г борной кислоты, а также вспомогательные вещества: поливинилпирроли-дон; полиэтиленоксид; трилон Б; гипромеллозу; натрия хлорид; натрия ацетат.
Полудан (Poludan) – биосинтетический интерфероноген. Для лече–ния конъюнктивитов и поверхностных кератитов раствор полудана закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 6—8 раз в сутки. По мере стихания воспалительных явлений число инстилляций сокращают до 3—4 в день.
Для инстилляций содержимое флакона растворяют в 2 мл воды для инъекций. Готовый раствор следует использовать в течение 7 дней. Раствор хранят при температуре 4—10 °С.
Парааминобензойная кислота стимулирует синтез эндогенного интерферона, оказывает антиоксидантное и радиопротекторное действие. При внутривенном введении предотвращает образование тромбов.
В начале заболевания препарат закапывают по 1 капле 6—8 раз в день. По мере уменьшения явлений воспаления частота инстилляций уменьшается до 3—4 раз в день. Кроме того, препарат вводят субконъюнктивально или парабульбарно по 0,5—1,0 мл ежедневно.
Выпускается под торговым названием актипол (Actipol) – 0,007% раствор для инъекций или 0,007% глазные капли во флаконах.
Специфическая иммунотерапия. Для специфической иммуно–терапии вирусных заболеваний глаз применяются нормальный иммуноглобулин человека, противокоревой иммуноглобулин, чигаин (очищенная сыворотка молозива человека) и противогерпетическая вакцина. Однако широкого применения эти препараты не получили.

Противовоспалительные препараты
Для лечения воспалительных заболеваний глаз используются глюкокортикостероиды и НПВП.
Глюкокортикостероиды:
• стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток;
• уменьшают проницаемость капилляров;
• стабилизируют мембраны лизосом, дают антиэкссудативный эффект;
• оказывают антипролиферативное и иммунодепресивное дейс–твие;
• ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез белков, учас–твующих в развитии воспаления.
Глюкокортикостероиды (ГКС) делятся на препараты короткого, среднего, длительного и пролонгированного действия.
ГКС короткого действия (6—8 ч) – гидрокортизон 1 % глазная мазь.
ГКС средней продолжительности действия (12—36 ч) – преднизолон 0,5% глазные капли и мазь.
ГКС длительного действия (до 72 ч) – дексаметазон 0,1% глазные капли и мазь; бетаметазон 0,1% глазные капли и мазь.
ГКС пролонгированного действия (7—10 дней) – триамцинолон ацетонид, бетаметазон пропионат (инъекционные формы).
Не рекомендуется применять ГКС при:
• вирусных (поверхностные формы кератитов с дефектом эпите–лия) заболеваниях роговицы и конъюнктивы;
• микобактериальной инфекции глаз;
• грибковой инфекции глаз;
• острых гнойных заболеваниях глаз при отсутствии специфичес–кой терапии.
С осторожностью следует использовать ГКС при возможности повышения внутриглазного давления.
При длительном применении стероидных препаратов могут наблю–даться повышение внутриглазного давления с последующим развити–ем глаукомы; образование задней субкапсулярной катаракты, а также замедление заживления ран и развитие вторичной инфекции
Появление на роговице незаживающих язв после длительного лечения стероидными препаратами может свидетельствовать о гриб–ковой инвазии.
Вторичная бактериальная инфекция может возникнуть как следствие подавления защитной реакции организма больного.
Для лечения заболеваний глаз ГКС применяют в виде глазных капель и мази, а также вводят парентерально и назначают внутрь.
При местном применении препарат закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 3 раза в день. В течение первых 24—48 ч лечения при выраженном воспалительном процессе возмож–но применение препарата через каждые 2 ч. Полоска глазной мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко 2—3 раза в день.
Для профилактики воспалительных процессов после глазных опе–раций и травм в течение первых 24 ч после операции препарат закапы–вают 4 раза в день, далее в течение 2 нед – 3 раза в день
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Из этой группы лекарственных средств в офтальмологии применяют диклофенак (Diclofenac) [MHH] и индометацин (Indometacin) [MHH].
Препараты используются для ингибирования миоза во время операций по поводу катаракты, лечения конъюнктивитов неинфек–ционной природы, а также для профилактики и лечения послеопера–ционного и посттравматического увеита, профилактики кистозной макулопатии.
Для предупреждения сужения зрачка в ходе оперативного или лазерного вмешательства 0,1% растворы НПВП закапывают в течение 2 ч до вмешательства 4 раза с интервалом 30 мин.
С лечебной целью препараты применяют 4—6 раз в день в течение 5—14 дней.
Для профилактики послеоперационной кистозной макулопатии (после экстракции катаракты, антиглаукоматозных операций) НПВП используют в течение месяца после вмешательства 3 раза в день.
Торговые названия – диклоф, наклоф (диклофенак), индоколлир (индометацин) 0,1% глазные капли во флаконах-капельницах по 5 мл.

Противоаллергические препараты
Лечение аллергических заболеваний глаз включает применение стабилизаторов мембран тучных клеток, блокаторов гистаминовых рецепторов и сосудосуживающих препаратов.
Мембраностабилизаторы. Кромоглициевая кислота (Cromoglicic acid) [MHH] подавляет Ig-E-зависимую дегрануляцию тучных клеток путем стабилизации клеточной мембраны, предотвращает выделение гистамина и других медиаторов воспаления.
Кромоглициевая кислота подавляет миграцию нейтрофилов, эози-нофилов и моноцитов.
Наибольшая терапевтическая эффективность достигается при профилактическом использовании препарата. Применение препа–рата сокращает потребность в стероидных лекарственных средствах при аллергических конъюнктивитах. Кромоглициевая кислота дает пролонгированный лечебный эффект, ослабляет симптомы глазных аллергозов.
Применяется для лечения сезонного и других видов аллергических конъюнктивитов, в том числе гиперпапиллярного конъюнктивита, вызванного ношением контактных линз.
Раствор кромоглициевой кислоты закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2—6 раз в день. Лечение рекомендуется начи–нать за 4 недели развития сезонного аллергического конъюнктивита.
Помимо кромоглициевой кислоты, в офтальмологии для лечения аллергических заболеваний используется лодоксамид (Lodoxamide) [MHH].

Блокаторы гистаминовых рецепторов
В настоящее время для лечения заболеваний глаз используются такие блокаторы Н1-рецепторов, как антазолин, азеластин, левока-бастин и фенирамин.
Препараты назначают для лечения аллергических конъюнктиви–тов, аденовирусных, герпесвирусных, бактериальных и хламидииных заболеваний глаз в составе комплексной терапии.
Антигистаминные препараты не рекомендуется использовать у детей до 12 лет (ацеластин – до 6 лет), так как возможно развитие гиперактивности, галлюцинаций и судорог.
Аллергодил (Allergodil) («asta medica», Германия) – 0,05% раствор азеластина [MHH] – глазные капли во флаконах по 6 мл.
Гистимет (Histimed) (janssen pharmaceutical, Бельгия) – 0,05% рас–твор левокабастина [MHH] – глазные капли во флаконах по 4 мл.
Опатонол – 0,1% глазные капли, сочетает свойства мембраноста-билизатора и антигистаминных препаратов (действующее вещество олопатаден) – флаконы по 5 мл.
Фенирамин и антазолин входят в состав комбинированных препа–ратов.

Сосудосуживающие средства
Аллергические заболевания сопровождаются выраженной сосу–дистой реакцией, отеком и гиперемией тканей. Применение симпа-томиметических средств, оказывающих сосудосуживающее действие, уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы.
Для уменьшения симптомов аллергии используют монокомпонен–тные и комбинированные препараты, содержащие а-адреномиметики – тетризолин, нафазолин, оксиметазолин, фенилэфрин.
Сосудосуживающие препараты закапывают 2—3 раза в день по 1 капле. Не рекомендуется непрерывное применение препаратов этой группы более 7—10 дней. При отсутствии эффекта в течение 48 ч необ–ходимо прекратить прием препарата.
Наиболее часто используется визин (Visine) – раствор в виде 0,05% глазных капель во флаконах по 15 мл. В состав препарата входит тетризамин 0,5 мг/мл.
Комбинированные препараты:
Антазолин + нафазолин (аллергофтал).
Антазолин + тетризолин (сперсаллерг).

Препараты, применяемые для лечения глаукомы
По их влиянию на гидродинамику глаза антиглаукомные пре–параты можно разделить на лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза, и средства, угнетающие ее продукцию.

Средства, улучшающие отток жидкости из глаза
М-холиномиметики
Пилокарпин (Pilocarpine)
Глазные проявления парасимпатической стимуляции после при–нятия пилокарпина – миоз, спазм аккомодации, снижение внутриг–лазного давления.
Сокращение сфинктера зрачка начинается через 10 мин после однократной инстилляции 1% раствора пилокарпина, достигает мак–симума через 30 мин. Ширина зрачка возвращается к первоначаль–ному размеру через 6 ч. На фоне миоза замедляется реакция зрачка на свет. Снижение внутриглазного давления происходит в результате усиления оттока внутриглазной жидкости из-за открытия угла пере–дней камеры и блокированных участков шлеммова канала.
В среднем внутриглазное давление снижается на 4—8 мм рт. ст. (17—20% исходного уровня).
Для лечения открытоугольной и хронической закрытоугольной глаукомы пилокарпин применяют 1—3 раза в день.
Для купирования острого приступа глаукомы в течение первых 2 ч пилокарпин закапывают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч каждые 30 мин, в течение следующих 2ч – каждый час. Далее препарат закапывают 3—6 раз в день в зависимости от компенсации внутриглазного давления.
Пилокарпин выпускается в виде водного раствора (глазные капли) 1, 2,4 или 6%, расфасованных в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во фла–коны по 5,10 и 15 мл. Водные растворы препарата необходимо применять 4—6 раз в день. Наиболее часто используют 1 и 2% растворы. Увеличение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензив–ного эффекта, но значительно увеличивает риск побочных реакций.
Карбахол (Carbachol) относится к синтетическим холиномимети-кам. Не оказывает строго специфического действия на различные холинорецепторы. Действует на М– и Н-холинорецепторы.
Карбахол вызывает более стойкий и продолжительный миоз, чем пилокарпин. Миоз в результате применения карбахола может сохра–няться более 2 дней.
Неселективные симпатомиметики
В эту подгруппу входят эпинефрин, который является прямым стимулятором альфа – и бета-адренорецепторов различной локали–зации. В настоящий момент глазные лекарственные средства, содер–жащие адреналин, к применению в России не разрешен.
Аналоги простагландинов F2 альфа
Препараты данной группы в значительной степени снижают внут–риглазное давление, улучшая увеосклеральный отток водянистой влаги вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов.
Латанопрост (Latanoprost). Снижение внутриглазного давления начинается примерно через 3—4 ч после введения препарата, макси–мальный эффект отмечается через 8—12 ч. Гипотензивное действие продолжается не менее 24 ч. В среднем офтальмотонус снижается на 35% исходного.
Следует отметить, что эффект выраженности нарастает постепен–но в течение нескольких дней (в среднем 7—14 дней).
Применение препарата может сопровождаться ощущением ино–родного тела в глазу после инстилляции, гиперемией конъюнктивы, появлением точечных эпителиальных эрозий, усилением переднего увеита, обратимой пигментацией кожи, появлением сыпи на ней, уси–лением роста ресниц.
Крайне редко возможно развитие отека макулы (при афакии или артифакии, особенно у больных сахарным диабетом).
При использовании препарата более 3 мес. может усилиться пигмен–тация радужной оболочки с изменением ее окраски преимущественно у пациентов со смешанной (сине-, зелено-, серо– или желто-корич–невой) окраской радужной оболочки и редко – при равномерной окраске ее (синего, серого, зеленого, коричневого цвета).
Вся радужная оболочка или ее части приобретают более интен–сивный цвет; при лечении одного глаза возникает постоянная гетерохромия. Пациента следует предупредить о возможном изменении цвета глаз.
Ксалатан – выпускается в виде 0,005% глазных капель в пластмас–совых флаконах-капельницах по 2,5 мл.
Травопрост (Travoprost). Снижение внутриглазного давления сред–нем на 7—8 мм рт. ст. наблюдается через 2 ч после инстилляции, мак–симальное снижение офтальмотонуса – через 12 ч.
Траватан – 0,004% глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 2,5 мл.

Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости.
Селективные симпатомиметики. К препаратам данной группы относятся клонидин, апраклонидин и бримонидин.
Клонидин (Clonidine) – агонист а2 -адренорецепторов (постсинаптических) головного мозга. Подавляет симпатическое влияние на эффекторные органы. Избирательность к определенным рецеп–торам относительна и зависит от дозы. При местном применении способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект клонидина проявляется через 30 мин, максимум наступает через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. В среднем при применении клонидина офтальмотонус снижает–ся на 5—9 мм рт. ст.
Местные побочные эффекты – жалобы на жжение в глазу, чувс–тво инородного тела, сухость во рту, заложенность носа. Выявляются гиперемия и отек конъюнктивы, хронические конъюнктивиты.
Нежелательные общие явления – сонливость, замедление психи–ческих и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Периодически могут появляться брадикардия, запоры, снижение желудочной секреции, импотенция. Применение клониди–на в виде глазных капель может сопровождаться резким снижением артериального давления.
Клонидин назначают 2—4 раза в день и начинают с 0,25% раствора. В случае недостаточного снижения внутриглазного давления исполь–зуют 0,5% раствор. При побочных явлениях, связанных с использова–нием 0,25% раствора, назначают 0,125% раствор.
Местное гипотензивное действие усиливается при совместно применении с холинэстеразными средствами и адреноблокаторами.
Препарат выпускается в России под названием клофелин (Clophelinum) 0,125; 0,25 и 0,5% глазные капли в пластмассовых тюбиках-капельницах вместимостью 1,5 мл.
Высокая системная адсорбция и выраженное центральное симпатолитическое действие заставили практически отказаться от приме нения клонидина.
В отличие от клонидина, апроклонидин и бримонидин плохо про–ходят гематоэнцефалический барьер и не вызывают заметных систем–ных изменений в организме больного. Апраклонидин и бримонидин в России не зарегистрированы.

Бета-адреноблокаторы
Препаратами первого выбора при лечении глаукомы в большинс–тве случаев являются бета-адреноблокаторы. Бета-адреноблокаторы обладают различной селективностью действия.
Тимолол (Timolol) – неселективный бета-блокатор, не обладает внутренней симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим (местноанестезирующим) свойством.
Механизм снижения офтальмотонуса при применении тимолола заключается в угнетении секреции внутриглазной жидкости. Однако, по некоторым данным, при длительном применении тимолола улучша–ется отток водянистой влаги, что, по-видимому, связано с деблокадой склерального синуса. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 24 ч. Снижение внутриглазного давления составляет около 25% исходного. Разница в гипотензивном действии 0,25 и 0,5% раствора составляет 10—15%. С целью снижения риска побочных эффектов применяют и более низкие концентрации препарата (0,1% раствор).
Препарат выпускается в виде 0,25 или 0,5% глазных капель в стек–лянных и пластмассовых флаконах по 5 и 10 мл.
Бетаксолол (Betaxalol) – селективный (бета1) адреноблокатор, не обладающий внутренней симпатомиметической активностью, оказыва–ет незначительное мембраностабилизирующее (местноанестезирующее) действие. Гипотензивный эффект обычно наступает через 30 мин после закапывания, а максимальное снижение офтальмотонуса наступает примерно через 2 ч. После однократного закапывания гипотензивное действие препарата сохраняется 12 ч. Максимальное снижение офталь–мотонуса составляет около 20% исходного. Бетаксолол оказывает пря–мое нейропротекторное действие.
Лечение начинают с применения 0,25% раствора 1—2 раза в день, при неэффективности используют 0,5% раствор в той же дозе. Пролонгированные препараты применяют 1 раз в день (утром).
Гипотензивный эффект следует оценивать через 2 нед регулярного применения.

Альфа– и бета-адреноблокаторы
Представителем этой группы является оригинальный отечествен–ный адреноблокатор проксодолол (Proxodololum).
Проксодолол оказывает блокирующее влияние на бета-альфарадренорецепторы. Механизм снижения офтальмотонуса проявляется в угнетении продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивное действие начинается через 1 ч после однократной инстилляции, максимальное снижение внутриглазного давления наблюдается через 4—6 ч. После однократной инстилляции эффект сохраняется в течение 8—12 ч и довольно выражен. Максимальное снижение внутриглазного давления составляет около 7 мм рт. ст. (20%) исходного.
Лечение начинают с применения 1% раствора 2—3 раза в день, при неэффективности используют 2% раствор в той же дозе. Как и у дру–гих адреноблокаторов, гипотензивный эффект проксодолола разви–вается постепенно, поэтому его оценку следует проводить через 2 нед регулярного применения.

Ингибиторы карбоангидразы.
Дорзоламид (Dorzolamide).
Ингибирует активность карбоангидразы II в отростках цилиарного тела, нарушает образование ионов бикарбоната, что приводит к нарушению транспорта ионов через мембраны клеток. В резуль–тате происходит снижение продукции внутриглазной жидкости. Максимальный гипотензивный эффект начинается через 2 ч после инстилляции препарата. Последействие сохраняется и через 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет от 14 до 24% от исходного уровня.
При монотерапии препарат закапывается 3 раза в день, при комби–нированном использовании с другими гипотензивными лекарствен–ными средствами 2 раза в день.
Трусопт (Trusopt) – 2% глазные капли в пластмассовых флако–нах-капельницах, снабженных специальным дозатором для капель, емкостью 5 мл.
Бринзоламид (Brinzolamide) обладает высокой избирательностью к карбоангидразе II, хорошо проникает внутрь глаза. Бринзоламид наиболее хорошо переносится из препаратов ингибиторов кар–боангидразы. Бринзоламид, применяемый местно или введенный внутривенно, улучшает кровоснабжение диска зрительного нерва. Среднее снижение внутричерепного давления составляет 18—20% исходного.
Азопт (Azopt) – 1% офтальмологическая суспензия в пластмассо–вых флаконах-капельницах, снабженных специальным дозатором, вместимостью 5 мл.

Нейропротекторы
Ферментативные антиоксиданты: супероксиддисмутаза – пре–парат эрисод (ООО «Рэсбио», С.-Петербург) – лиофилизированный порошок по 400 000 ЕД и 1 600 000 ЕД в ампулах и флаконах. Для приготовления раствора (глазные капли) содержимое флакона (ампулы) разводят на 2 мл изотонического раствора хлорида натрия ex temporae. Полученный раствор можно использовать в течение 3 дней. Рексод (ООО «Рэсбио», С.-Петербург) – лиофили–зированный по 800 000 ЕД в ампулах и флаконах – закапывается порошок с помощью метода форсированных инстилляции – в тече–ние часа 1 капля препарата закапывается 6 раз с интервалом 10 мин. Препарат применяют в течение 10 дней. Курс лечения проводят 1 раз в 2—3 мес.
Неферментативные антиоксиданты:
эмоксипин 1% раствор вводить субконъюнктивально и парабульбарно. Курс лечения составляет 10 инъекций. При необходимости лечение можно повторять 2—3 раза в год. Эффект эмоксипина уси–ливается при его совместном применении с а-токоферолом, мас–ляный раствор которого принимают внутрь по 50—100 мг в сутки в течение 2 нед. Курс лечения можно повторить через 3 мес;
• 0,02% раствор гистохрома вводить субконъюнктивально и пара-бульбарно. Курс лечения 10 инъекций. При необходимости лече–ние можно повторять 2—3 раза в год;
аевит (ретинол 35 мг и токоферол 100 мг) – внутрь по 1 капсуле 2—3 раза в день;
кислота липоевая – внутрь по 0,025 – 0,05 г 2—5 раза в день. Липоевую кислоту целесообразно сочетать с витаминами группы В.

Пептидные биорегуляторы
Ретиналамин вводится парабульбарно или внутримышечно. Для приготовления раствора лиофилизированный порошок разводят в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. На курс 10—14 инъек–ций. Курсы лечения проводят 1—2 раза в год. Целесообразно сочетать применение ретиналамина и кортексина, который вводят парабуль–барно однократно. Для приготовления раствора лиофилизированный порошок разводят в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Спазмолитики
Производные пуринов:
теофиллин внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 нед;
ксантинола никотинат внутрь по 150 мг 3 раза в день после еды в течение 2 мес или внутримышечно по 2 мл 15% раствора 1 раз в день в течение 10 дней.
Индольные алкалоиды:
винпоцетин (кавинтон) по 5 мг 3 раза в день в течение 1 месяца, далее по 5 мг 1 раз в день длительно. Курс лечения можно начи–нать с внутривенного капельного введения 20 мг (на 500 мл изото–нического раствора хлорида натрия) в течение 10 дней.
Пуриновые алкалоиды:
пентоксифиллин (трентал) внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 раза в день в течение 2 нед;
дипиридамол (курантил) по 75—600 мг/сут в несколько приемов за 1 ч до еды. Дозу устанавливают индивидуально.
Ангиопротекторы:
добесилат кальция (доксиум) внутрь по 0,25 г 3—4 раза в день в течение 3—4 нед.
пармидин (продектин) по 0,25 г 3—4 раза в день в течение 2—4 нед.
этамзилат (дицинон) по 0,25 г 3 раза в день в течение 2—3 месяцев.
Ноотропные препараты:
пирацетам ( ноотропил) внутрь по 30—160 мг/(кг*сут) в течение 6—8 нед.
пикамилон внутрь по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день.
Антигипоксанты – цитохром С (Цито Мак) – применяется внутрь по 0,02 г (2 таблетки) 4 раза в день; курс лечения 3—4 нед.

Мидриатики
Мидриаз может быть обусловлен усилением действия дилататора зрач–ка под воздействием симпатомиметиков, а также ослаблением эффекта сфинктера зрачка наблюдается вследствие блокады холинорецепторов; при этом одновременно происходит парез цилиарной мышцы.
Для расширения зрачка применяют м-холиноблокаторы и симпатомиметики.
М-холиноблокаторы
В результате блокады м-холинорецепторов, расположенных в сфин–ктере зрачка и цилиарной мышце, происходит пассивное расширение зрачка вследствие преобладания тонуса мышцы, расширяющей зра–чок, и расслабления мышцы, его суживающей. Одновременно из-за расслабления цилиарной мышцы возникает парез аккомодации.
М-холиноблокаторы длительного действия (0,5; 1% раствор атропи–на; 0,25% раствор гоматропина, 0,25% раствор скополамина). Эффект развивается через 30 мин и длится 7—10 дней.
Короткого действия (тропикамид; циклопентолат0,5 и 1%). Эффект наступает через 5 мин, длится до 6 ч.
Для диагностического расширения зрачка однократно закапывают 1 каплю 1% раствора или двукратно по 1 капле 0,5% раствора с интервалом 5 мин. Через 10 мин можно проводить офтальмоскопию. Для определения рефракции препарат закапывают 6 раз с интервалом 6—12 мин. Примерно через 25—50 мин наступает парез аккомодации и можно проводить иссле–дование. С лечебной целью мидриатики применяют 3—4 раза в день.
Мидриатики не рекомендуется применять у больных с закрытоугольной глаукомой или анатомически узким углом передней камеры, повышенной чувствительностью к компонентам препарата.
Следует применять с осторожностью у маленьких детей и пожилых людей, у пациентов с синдромом Дауна и выраженными нарушения–ми мочеиспускания при аденоме предстательной железы, с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Необходимо предупреждать пациентов о том, что вождение автомоби–ля нежелательно в течение как минимум 2 ч после расширения зрачка.
Симпатомиметики
Фенилэфрин повышает тонус мышцы, расширяющей зрачок, в результате чего развивается мидриаз, но при этом не наблюдается пареза цилиарной мышцы и повышения внутриглазного давления (симпатомиметики в некоторой степени улучшают отток водянистой влаги, что компенсирует частичную блокаду угла передней камеры, возникающую при мидриазе).
Для расширения зрачка при проведении офтальмоскопии 1 каплю 2,5% или 10% раствора закапывают однократно за 45—60 мин до исследования. При необходимости дополнительного расширения зрачка можно повторить инстилляцию через 1 ч. У детей и пожилых людей используется только 2,5% раствор.
Для пролонгирования эффекта короткодействующих циклоплегических мидриатиков 2,5 и 10% раствор инстиллируют однократно за 30—60 мин до оперативного вмешательства.
Для лечения увеитов препарат применяют 3 раза в день. Длительность действия 4—6 ч.
Фенилэфрин не рекомендуется применять при повышенной чувстви–тельности к компонентам препарата, у больных с закрытоугольной глау–комой или анатомически узким углом передней камеры, тяжелыми сер–дечно-сосудистыми заболеваниями или нарушениями обмена веществ.
10% раствор фенилэфрина не следует применять у пожилых больных и детей, пациентов с аневризмами сосудов и тяжелым атеросклерозом, идиопатической ортостатической гипотензией, у больных использую–щих для лечения артериальной гипертензии резерпин или гуанитидин. Не следует использовать 10% раствор у больных с артифакией вследс–твие высокого риска дислокации интраокулярной линзы.
Мезатон 1% раствор для инъекций.
Ирифрин 2,5 и 10% глазные капли.

Местные анестетики
В офтальмологии местные анестетики используют для проводни–ковой, инфильтрационной и поверхностной анестезии.
Местные анестетики устраняют болевую чувствительность в огра–ниченной зоне.
Действие местных анестетиков на различные типы нервных волокон неодинаково. Мелкие нервные волокна, особенно немиелиновые, более чувствительны к местным анестетикам. Местноанестезирующее дейс–твие усиливается, а системная реабсорбция уменьшается при совместном применении местных анестетиков с вазоконстрикторами (эпинефрин).
По химической структуре местные анестетики можно разделить на амиды (например, лидокаин), которые дают быстрый местноанестезирующий эффект, и эстеры (эфиры) (например, новокаин), эффект которых развивается медленнее. Аллергические реакции чаще возни–кают при применении эстеров. Наиболее часто используют новокаин, тетракаин, лидокаин, оксибупрокаин, пропаракаин.
Новокаин (Novocain)
Анестезирующий эффект развивается медленно, но вследствие быс–трого гидролиза длительность анестезии небольшая (около 30 мин). Новокаин плохо проникает через неповрежденные слизистые оболочки, поэтому практически не используется для поверхностной анестезии.
Для проводниковой анестезии применяют 1—2% растворы, для инфильтрационной анестезии – 0,25 и 0,5% растворы новокаина.
Тетракаин (Tetracaine)
Применяется для поверхностной анестезии при проведении амбулатор–ных хирургических вмешательств, удалении инородных тел, диагностичес–ких процедурах (гониоскопия, тонометрия и т. д.). Анестезия длительная, развивается через 2—5 мин после закапывания и продолжается в течение 30 мин – 1 ч.
Закапывают по 1 капле 1—2 раза. Исследование можно проводить спустя 5 мин. При хирургических амбулаторных вмешательствах дополнительные инстилляции проводят по необходимости.
Тетракаин не рекомендуется использовать при повышенной чувствительности, повреждении эпителия роговицы.
Возможно развитие побочных реакций: гиперемии слизистых оболочек, преходящего повышения внутриглазного давления У чувствительных больных, отека и десквамации эпителия роговицы, аллергических проявлений.
Наиболее часто используются: дикаин – 0,25 и 0,5% глазные капли во флаконах по 5 и 10 мл.
Лидокаин (Lidocaine)
По сравнению с другими анестетиками оказывает более выра–женное и продолжительное действие. Лидокаин переносится лучше, чем тетракаин. Местноанестезирующее действие при повер–хностной анестезии наступает через 5—10 мин после инстилляции и сохраняется в течение 1—2 ч. При проводниковой анестезии эффект наступает через 5—10 мин и сохраняется в течение 2—4 ч. Применяется для поверхностной, инфильтрационной и проводни–ковой анестезии.
При проведении диагностических процедур, небольших амбула–торных хирургических вмешательств для поверхностной анестезии 2 и 4% раствор закапывают по 1 капле 1—3 раза с интервалом 30—60 с перед обследованием или вмешательством. При амбулаторных хирур–гических вмешательствах можно по необходимости инстиллировать дополнительно. Исследование проводят спустя 5—10 мин после зака–пывания препарата.
Для проводниковой и инфильтрационной анестезии используют 2% раствор лидокаина.
Лидокаина гидрохлорида раствор – 2% и 4% глазные капли во фла–конах по 5 мл и пластмассовых тюбик-капельницах по 1,5 мл, 1—2% раствор для инъекций в ампулах по 2 мл.
Оксибупрокаин (Oxybuprocaine)
Применяется для поверхностной анестезии при проведении диагностического обследования или кратковременных хирургических вмешательств на роговице и конъюнктиве.
Для проведения диагностического обследования 1 каплю препа–рата закапывают в конъюнктивальный мешок 1—2 раза с интервалом 30—60 с. Поверхностная анестезия конъюнктивы и роговицы насту–пает через 30 с и сохраняется 15 мин.
Длительную анестезию, необходимую при оперативном вмеша–тельстве (до 1 ч), обеспечивает троекратное закапывание с интерва–лом 4—5 мин.
Инокаин (Inocain) – 0,4% глазные капли во флаконах по 5 мл.

Диагностические средства
Флюоресцеин (Fluoresceinsodium). Применяют местно для обнару–жения дефектов эпителия роговицы и конъюнктивы, при проведении тонометрии по Гольдману, определении посадки контактных линз, проведении диагностических проб, дифференциальной диагностики проникающих и непроникающих ранений роговицы и адаптации краев послеоперационной раны.
Применяют в качестве диагностического средства при проведении флюоресцентной ангиографии сосудов сетчатки, зрительного нерва и переднего отрезка глаза.
До системного введения флюоресцеина необходимо проверить чувствительность больного к препарату. Для этого внутрикожно вводят 0,1 мл 10% раствора флюоресцеина. При отсутствии местной реакции (покраснение, отек, сыпь) через 30 мин проводят флюорес–центную ангиографию; для чего 5 мл препарата вводят внутривенно быстро (в течение 2—3 с).
При местном применении закапывают 1 каплю 1% раствора одно–кратно. Для оценки состояния слезной пленки применяется 0,1% раствор флюоресцеина. Системное введение может сопровождаться тошнотой, рвотой, реже – головокружением, кратковременной потерей сознания, а так же аллергическими явлениями (крапивница, зуд и т. д.).
Большинство этих явлений проходят самостоятельно. При выра–женных симптомах аллергии проводят десенсибилизирующую тера–пию.
После введения флюоресцеина иногда отмечается преходящее желтое окрашивание кожи, слизистых оболочек (в течение 6—12 ч) и мочи (в течение 24—36 ч). Для аппланационной тонометрии применяют раствор колларгола, приготовленный ex tempore.

Увлажняющие и вяжущие глазные средства («искусственная слеза»)
Применяются в качестве заместительной терапии при синдроме «сухого глаза», нарушении положения и формы век (лагофтальм, выворот века, колобома века, микроблефарон), в послеоперационном периоде после фоторефракционных операций.
Частота применения определяется индивидуально. Наиболее распространенными заменителями слезы являются ЛС гелевой структуры: видисик, офтагель. Также применяют препарат хилокомод, кото–рый не содержит консервантов. Из водных растворов используют препараты оксиал, систейн, «слеза натуральная», глазные капли во флаконах по 15 мл.

Стимуляторы регенерации роговицы
При заболеваниях роговицы с нарушением ее целости, травмах и ожогах глаза необходимо ускорить ее регенерацию и улучшить обменные процессы. Препараты этой группы используют в комп–лексной терапии лучевых, термических, химических ожогов конъ–юнктивы и роговицы, травмах переднего отдела глаза, эрозивных и дистрофических кератитов. Обычно эти лекарственные средства применяют 3—6 раз в день.
Стимуляция регенеративных процессов осуществляется путем усиления миграции эпителиальных клеток с неповрежденных учас–тков и/или увеличения митотической активности базальных клеток. С этой целью применяют солкосерил 20% глазной гель, актовегин 20% глазной гель, корнерегель 5% гель, этаден 0,5% глазные капли.
Также применяют лекарственные средства, содержащие гликозаминогликаны, выделяемые из роговицы различных животных (глекомен, баларпан 0,01%).
Регенеративные и обменные процессы стимулируют антиоксиданты (эрисод, эмоксипин 1%, гистохром 1%, ретинола ацетат 3,44%, цитохром С 0,25%, тауфон 4%, экстракт черники). Для улучшения обменных процессов в ткани роговицы применяют витамины (рети–нола ацетат/пальмитат, токоферола ацетат).

Средства для лечения фибриноидного и гемморрагического синдрома
Многие глазные заболевания сопровождаются гемморагическим и фибриноидным синдромом.
Наибольшее распространение получили протеолитические фермен–ты с разной специфичностью действия. Они могут оказывать общее протеолитическое действие или дают преимущественно фибринолитический, тромболитический или коллагенолизирующий эффект. Выбор препарата зависит от направленности лечебного протеолиза.
К протеолитическим ферментам широкого спектра действия отно–сят трипсин, химотрипсин, стрептокиназу, урокиназу. Однако вследствие плохой переносимости, частого развития аллергических реакций и неспецифичности действия в настоящее время данные препараты редко используются в терапии заболева–ний глаз.
Высокоспецифическое воздействие оказывают коллализин и гемаза.
Коллализин оказывает узкоспецифическое действие по отноше–нию к коллагену и синтетическим субстанциям с коллагеноподобной структурой, так как гидролизирует пептиды, содержащие пролин и оксипролин. Коллализин расщепляет молекулу коллагена на две рас–творимые части, которые подвергаются разрушению естественными протеазами.
Гемаза. Рекомбинантная проурокиназа (РПУ) катализирует пре–вращение плазминогена в плазмин-сериновую протеазу, способную лизировать фибриновые сгустки. РПУ обладает высокой специ–фичностью действия, так как активизирует плазминоген преиму–щественно в области тромба, что снижает риск гемморрагических осложнений.
Эмоксипин и гистохром помимо фибринолитического действия оказывают антиоксидантное и ретинопротекторное воздействия.
Эмоксипин оказывает антиоксидантное действие, стабилизирует клеточную мембрану, ингибирует агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов, обладает фибринолитической активностью, увеличивает содержание циклических нуклеотидов в тканях, уменьшает прони–цаемость сосудистой стенки, защищает сетчатку от повреждающего воздействия интенсивного света.
Для лечения субконъюнктивальных кровоизлияний, гифем и поражений роговицы 1% раствор (глазные капли) эмоксипина закапывают по 1 капле 3—4 раза в день. Курс лечения 10—30 дней. При необходимости лечение можно повторять 2—3 раза в год. 1% раствор эмоксипина можно также вводить субконъюнктивально и парабульбарно. При необходимости возможно ретробульбарное введение.
Гистохром содержит эхинохром – хиноидный пигмент морских беспозвоночных. Гистохром выполняет роль перехватчика свобод–ных радикалов, возникающих при перекисном окислении липидов, и роль хелатора свободных катионов железа, накапливающихся в зоне ишемического повреждения. Кроме антиоксидантного действия, препарат дает ретинопротекторный и геморезорбционный эффект. Препарат вводят субконъюнктивально или парабульбарно по 0,3—0,5 мл ежедневно или через день. Курс лечения 5—10 инъекций.

Средства, применяемые при катаракте
Лекарственные средства, применяемые для лечения катаракты, условно можно разделить на содержащие неорганические соли в сочетании с витаминами, цистеином и другими препаратами, норма–лизующими обменные процессы и содержащие соединения, норма–лизующие окислительно-восстановительные процессы в хрусталике и тормозящие действие хиноновых соединений.
Следует отметить, что эффективность препаратов, обеих групп довольно низкая, хотя при длительном применении они дают опре–деленный положительный эффект. Препараты применяют постоянно длительно по 1 капле 3—5 раз в день.
Данные лекарственные средства могут содержать одно действую–щее вещество (таурин) или комплекс активных веществ, таких, как цитохром С, аденозин, тиамин, глутатион, никотинамид и цистеин.
Таурин (Taurine) является серосодержащей аминокислотой, обра–зующейся в организме в процессе превращения цистеина. Препарат способствует улучшению энергетических процессов, стимулирует репаративные и регенераторные процессы при дистрофических забо–леваниях и процессах, сопровождающихся резким нарушением мета–болизма тканей глаза. Как серосодержащая аминокислота препарат способствует нормализации функции клеточных мембран, улучше–нию энергетических и обменных процессов.
При катарактах 4% раствор тауфона (глазные капли) назначают по 1—2 капли 2—4 раза в день в течение 3 мес. Курс повторяют через 1 мес.
Тауфон (Taufon) (Россия) – 4% глазные капли флаконы по 5 мл и 4% раствор для инъекций в ампулах по 1 мл.
Выпускается многокомпонентный препарат офтан-катахром (Oftan Catachrom) – глазные капли во флаконах по 10 мл. В 1 мл препарата содержатся цитохром С 0,675 мг, натрия сукцинат 1 мг, аденозин 2 мг, никотинамид 20 мг, бензалкония хлорид 40 мкг.
Азапентацен (Azapentacen) способствует предохранению сульфгидрильных групп белков хрусталика от окисления. Активизирует протеолитические ферменты, содержащиеся во влаге передней камеры глаза. Закапывают по 1 капле 5—6 раз в день в течение нескольких месяцев.
Препарат содержит дигидроазапентацен полисульфонат натрия 150 мкг; тиомерсал 20 мкг в 1 мл.
Квинакс (Quinax) – глазные капли во флаконах с капельницей-дозатором по 5, 15 и 35 мл.


Медико-социальная экспертиза и реабилитация лиц с патологией органа зрения базируется на отечественной концепции инвалидности и общих позициях медико-социальной экспертизы (МСЭ). Главные положения современной концепции инвалидности и государствен–ной политики по отношению к инвалидам отражены в Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в РФ» (№ 181 от 24.11.95), в котором содержатся новая трактовка понятия «инвалид». Введены новые принципы определения инвалидности.
В соответствии с ними «инвалид» – лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловлен–ное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводя–щее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты». «Ограничение жизнедеятельности – полная или частичная утрата человеком вследствие нарушения здоровья способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ори–ентацию, общение, контроль своего поведения, обучения, трудовой деятельности и игровой деятельности (у детей)». Медико-социальная экспертиза – определение потребности свидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.
Согласно постановлению Правительства РФ № 95 от 25.02.2006 «О порядке признания граждан инвалидами» инвалидность опре–деляется учреждениями (бюро) медико-социальной экспертизой. В зависимости от тяжести нарушения здоровья и степени ограни–чения жизнедеятельности лицу, признанному инвалидом, устанав–ливается I, II или III группа инвалидности, а в возрасте до 16 лет (с 1999 г. – до 18 лет) – категория «ребенок-инвалид».
В соответствии с постановлением № 95 от 20.02.2006 условиями признания гражданина инвалидом являются:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций орга–низма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утра–та гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориенти–роваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилита–цию. Наличие только одного из указанных условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом.
При установлении группы инвалидности одновременно опреде–ляется и степень ограничения способности к трудовой деятельности гражданина в соответствии с п. 6 «ж» «Классификаций и критериев…», утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 22.08.05 342 535, в котором изложены условия установления 3 степеней способности к выполнению трудовой деятельности.
Способность к трудовой деятельности – способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и требованиями к условиям выполнения работы:
1 степень – способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возмож–ности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;
2 степень – способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда с использованием вспомога–тельных технических средств и (или) с помощью других лиц;
3 степень – неспособность к трудовой деятельности или невоз–можность (противопоказанность) трудовой деятельности».
Вопрос о направлении в бюро МСЭ для установления инвалиднос–ти рассматривается в лечебно-профилактических учреждениях после проведения диагностических и лечебных мероприятий. На учрежде–ния МСЭ, помимо определения группы и причины инвалидности, возлагается разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов как формы их социальной защиты.
Реабилитация инвалидов – процесс и система медицинских, психо–логических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или более полную компенсацию огра–ничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.
Целью реабилитации являются восстановление социального ста–туса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.
Определение инвалидности базируется на тщательной оценке ком–плекса клинико-функциональных, социально-бытовых, профессио–нальных, психологических факторов. Требуется установить не только степень утраты либо нарушения медицинского и социального статуса, но и уровень их сохранности, компенсаторно-адаптационные резервы, возможность их мобилизации для полной или частичной реабилитации больного. В целях объективной оценки состояния здоровья и степени социальной адаптации используются результаты всестороннего обсле–дования, данные функциональных и лабораторных методов исследова–ния, проводятся осмотр и беседы с больным, анализ документов.
Офтальмологическая экспертиза имеет свои специфические осо–бенности.
Зрение – сложнейший психофизиологический процесс, полно–ценность которого необходима для нормальной жизнедеятельности человека, так как 90% информации о внешнем мире поступает через зрительный анализатор. Зрительные расстройства, приводящие к ограничению жизнедеятельности, могут быть обусловлены различ–ными видами офтальмопатологии, которые являются следствием заболеваний, аномалий развития, повреждений как различных струк–тур глазного яблока и его придатков, так и центральных, интракраниальных отделов зрительного анализатора. При медико-социальной экспертизе лиц с офтальмопатологией клинико-функциональный диагноз и прогноз определяют с учетом:
• наследственной отягощенности;
• анамнеза и катамнеза заболевания, особенностей его течения;
• сроков наступления зрительных расстройств;
• нозологической формы офтальмопатологии;
• детальной характеристики структурных нарушений органа зре–ния;
• состояния и динамики зрительных функций;


Сейчас читают про: