Особенности лечения огнестрельных ран

Это прежде всего оперативное вмешательство, которой должны подвергаться все случайные раны, и включает в себя иссечение краев раны в пределах жизнеспособных тканей, гемостаз, удаление инородных тел и наложение швов.

Первичная Хирургическая Обработка ран

Лечение контаминированных ран

Риск различных раневых осложнений при контаминированных ранах гораздо выше, чем при операционных, поэтому лечение таких ран должно включать в себя следующие мероприятия:

При случайных травматических ранах, укусах животных и проникающих ранениях с повреждением желудочно-кишечного тракта необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции - столбняка и бешенства. Производится введение противостолбнячной сыворотки и, при укусах животных, антирабической вакцины.

Для экстренной специфической профилактики столбняка вводится 3 тыс. ME противостолбнячной сыворотки по Безредке (0,1 мл разведенной сыворотки внутрикожно, при отсутствии реакции через 20 минут 0,1 мл подкожно, при отсутствии реакции через 20 минут всю дозу внутримышечно) или 400 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобулина. Ранее привитым от столбняка пациентам вводят 0,5 мл анатоксина.

Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, например, ранения лица, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО).

В настоящее время активная хирургическая обработка раны служит одним из методов механической антисептики и обязательным лечебно-профилактическим мероприятием при свежих ранениях как в мирной, так и в военной обстановке. Не требуют первичной хирургической обработки:

• мелкие поверхностные ранения кожных покровов;

• резаные ранения лица и пальцев кисти без значительного повреждения тканей по ходу раневого канала;

• множественные слепые непроникающие ранения с внедрением в мягкие ткани большого числа мелких осколков и дроби;

Если у больного имеется укушенная рана, нанесенная любым животным, то на догоспитальном этапе с целью профилактики бешенства необходимо обильно промыть рану и места ослюнения любым антисептиком или водой с мылом, а за­тем, обработав края раны спиртом или настойкой йода, наложить на нее асепти­ческую повязку. Края раны, нанесенной животным, в течение первых трех дней не следует иссекать и ушивать, за исключением повреждений, требующих про­ведения оперативного вмешательства по жизненным показаниям. Всем боль­ным с укушенными ранами, нанесенными животными, проводится профилактика столбняка и полный курс антирабических прививок.

Во всех остальных случаях выполнение хирургической обработки ран обя­зательно.

Наилучшие результаты наблюдаются при проведении первичной хирурги­ческой обработки в первые 6-8 ч после ранения, пока инфекция не вышла за пределы ближайших лимфатических сосудов и межтканевых щелей. Тем не менее хирургическая обработка должна проводиться и в более поздние сроки, то есть в первые 12-24 ч с момента получения травмы, при отсутствии клинических признаков шока и явлений воспаления в ране.

Цель первичной хирургической обработки:

• ревизия раны для выявления характера и объема повреждения и интра-операционного уточнения топического диагноза, позволяющего опреде­лить объем оперативного вмешательства;

• удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения ее краев, стенок и дна или рассечения тканей;

• удаление некротизированных тканей, сгустков крови, служащих питатель­ной средой для микробной флоры, а также инородных тел;

• перевод всех видов ран в резаные для ускорения процессов регенерации;

• остановка кровотечения;

• восстановление анатомической целостности поврежденных тканей путем наложения швов, дренирование раны при необходимости.

Хирургическая обработка ран должна производиться в операционной с со­блюдением всех правил асептики и антисептики после осуществления адекват­ного обезболивания.

Техника операции. Больной укладывается на операционном столе в поло­жении, удобном для выполнения операции. Кожа вокруг раны очищается от загрязнения тупферами, смоченными бензином или спиртом, затем обрабатыва­ется 5% настойкой йода по методу Гроссиха—Филончикова. Операционное поле отграничивается стерильными простынями. После тщательного обезболивания новокаином методом тугого ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому рана в области углов захватывается зажимами Кохера, острым скальпелем иссекаются края, стенки и дно раны на толщину не менее 0,5-1 см. Из раны удаляются инородные тела, размятые нежизнеспособные ткани и сгустки крови.

После смены инструментов и повторной обработки рук хирурга перевязываются кровоточащие сосуды и производится послойное сшивание рассеченных тканей, а на кожу после сближения краев раны накладываются отдельные узловые швы (рис. 15.1).

При наличии в области раны крупных магистральных сосудов и нервных стволов, производят не иссечение ран, а рассечение тканей. Иссечение тканей в $тих случаях ограничивается лишь поверхностным слоем, в области дна раны производят удаление сгустков крови, инородных тел и иссечение размятых, не­жизнеспособных тканей. Рана при этом широко рассекается для обеспечения хорошего оттока экссудата.

При открытых переломах костей после иссечения краев раны в пределах мягких тканей следует удалять лишь свободно лежащие осколки кости. Загряз­ненные участки кости скусываются кусачками, и при необходимости произво­дится репозиция костных отломков. Размятые, пропитанные кровью мышцы иссекаются, так как они служат хорошей питательной средой для микрофлоры. В окружающие ткани вводятся большие дозы антибиотиков, а затем на мягкие ткани накладываются швы. Операция заканчивается иммобилизацией перелома с помощью гипсовой лонгеты, скелетным вытяжением или остеосинтезом.

При обработке ран мягких тканей головы, лица, кистей рук, имеющих хорошее кровоснабжение и хорошую резистентность инфекции, с учетом косметического дефекта, возникающего в каждом конкретном случае, можно производить лишь экономное иссечение тканей. Наложение глухих первичных швов допускается в сроки 12-24 ч после ранения при условии адекватно произведенной первичной хирургической обработки.

Если после хирургической обработки раны сохраняется опасность развития инфекционного процесса, можно наложить первично отсроченные швы. В этом случае швы на кожу накладывают, но не завязываются. Рана остается зияющей в течение 3-5 сут. Если угроза развития острой хирургической инфекции устра­нена, наложенные швы завязываются, благодаря чему края раны сближаются до соприкосновения.

Если после иссечения стенок и дна раны или рассечения раневого канала остаются большие дефекты тканей, вследствие чего края раневого дефекта не могут быть сближены, рана может быть оставлена открытой, при этом в отсро­ченном периоде выполняется первичная кожная пластика. Если рана остается открытой, то на стадии формирования грануляций, после частичного их иссе­чения, накладываются ранние вторичные швы, то есть выполняется вторичная обработка раны. Если же при наложении вторичных швов для сближения краев раны необходимо иссечь образовавшуюся рубцовую ткань, что всегда соответ­ствует 3-4 -й неделе после ранения, то наложенные швы носят название поздних вторичных.

Первичная хирургическая обработка раны с наложением глухого шва — от­ветственная операция, требующая соблюдения всех мер асептики и антисептики, а также бережного обращения с тканями, проведения тщательного гемостаза, ликвидации путем наложения швов всех внутритканевых полостей и точного сопоставления краев раны при ее послойном ушивании. Особо следует отметить, что выполнение первичной хирургической обработки в настоящее время подразу­мевает полный отказ от использования нерассасывающегося шовного материала.

В послеоперационном периоде за больным должно быть установлено тща­тельное наблюдение. При проявлении признаков гнойного или гнилостного вос­паления необходимо раннее разведение краев раны, применение новокаиновых блокад с антибиотиками, использование средств физической, химической и био­логической антисептики.

Противопоказаниями к первичной хирургической обработке раны служат агональное состояние больного, клинические признаки шока, острая анемия, кол­лапс, а также местные признаки развития в ране острого гнойного воспаления. В этих случаях она производится лишь после улучшения общего состояния, за исключением тех случаев, когда причиной шока послужило наружное или вну­треннее кровотечение. После выполнения первичной хирургической обработки местное лечение целесообразно сочетать с общими мероприятиями, такими как введение антибиотиков и сульфаниламидов, переливание препаратов крови, назначение ка­лорийного питания.

При этом антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при "грязных" оперативных вмешательствах.

Рис. 19 - Этапы радикальной хирургической обработки раны

Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной.

Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Ведение открытых ран осуществляется в соответствии с фазами течения раневого процесса.

Современное огнестрельное оружие характеризуется чрезвычайным многообразием поражающих факторов, воздействие которых приводит к возникновение повреждений различной степени тяжести.

Эффект механического и физического воздействия на ткани, с одной стороны, зависит от свойств самого повреждающего снаряда с учетом его величины формы, массы, скорости и траектории полета, а с другой — от свойств поражаемых тканей, их плотности, упругости, смещаемости. В любом случае основным фактором, определяющим тяжесть огнестрельного или минно-взрывного ранения, служит количество кинетической энергии, переданной тканям ранящим предметом. Чем больше ударная плоскость ранящего агента, тем большее сопротивление оказывают ему ткани, и тем большее количество кинетической энергии передается им при ранении.

В результате воздействия самого ранящего снаряда, а также эффекта «внутритканевого взрыва» огнестрельная рана имеет присущую только ей внутреннюю структуру раневого канала, которая характеризуется разрушением тканей далеко за его пределами. Следует отметить, что область поражения тканей, включая зоны первичного некроза и молекулярного сотрясения, то есть вторично го некроза, по своему диаметру может превышать диаметр ранящего снаряд в десятки раз. Кроме того, диаметр выходного отверстия раневого канала всегда больше диаметра входного отверстия.

При слепых и касательных ранениях мягких тканей в ходе проведения пер­вичной хирургической обработки необходимо осуществлять адекватное иссече­ние краев, стенок и дна раны с удалением всех нежизнеспособных тканей и ино­родных тел. В тех случаях, когда в мягких тканях имеется полный раневой канал, а расстояние между входным и выходным отверстиями не превышает 5 см, его необходимо рассечь.

Частичное иссечение раны производят лишь в том случае, если это продик­товано анатомическими особенностями, не позволяющими выполнить полное удаление стенок раневого канала на всем его протяжении. Следует отметить, что радикальное иссечение тканей огнестрельной раны должно быть также разумно экономным, чтобы в последующем можно было произвести ее ушивание.

Первичная хирургическая обработка обширной огнестрельной раны завер­шается введением в нее дренажной трубки, что позволяет в последующем под­ключить ее к активной аспирационно-промывной системе не менее чем на три дня после операции. Аналогично следует поступать с входным и выходным от­верстием раны, когда после их иссечения в просвет канала вводится силиконовый дренаж для последующей аспирации.

При операциях в военно-полевых условиях наложение глухих швов после хирургической обработки огнестрельных и минно-взрывных ран категорически запрещается, за исключением случаев, осложненных открытым пневмотораксом, ранением брюшной полости и суставных сумок.

Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия при огнестрельных ранениях являются обязательными.