Принципы лечения отравлений

    Ядами называют вещества растительного и животного, синтетического происхождения, вызывающее острое или хроническое отравление.

Отравление или интоксикация – это патологическое состояние, которое развивается вследствие взаимодействия живого организма и яда, в результате чего нарушается жизненно важные функции организма и создается опасность для жизни человека.

Актуальность проблемы острых и хронических отравлений особенно увеличилась в последние десятилетия. Это зависит от нескольких причин:

- самолечение, в наш напряженный век люди испытывают потребность в приеме психотропных средств: одни принимают транквилизаторы, успокаивающие средства, другие – подстегивают себя приемом психостимуляторов. На долю психотропных средств приходится самое большое число острых отравлений.

- слабый контроль продажи многих лекарственных средств.

- не правильное хранение в домашних условиях т.е. доступное для детей

 Дети, особенно от 1 года до 3-4 лет знакомятся с миром не только ощущая и осматривая, но и пробуя на вкус. Отравление детей наиболее часто происходит:

· Транквилизаторами

· Снотворными

· Гипотензивными

· Антигистаминными

· Антиаритмическими и др.

Т.е. теми препаратами, которые часто применяют взрослые, особенно хроники.

Итак, можно сказать, что острое отравление по мотивации могут быть:

· Случайные: самолечение, передозировка, отравление детей

· Преднамеренные: суицид или криминал

Все острые отравления можно разделить на:

· Бытовые: алкоголь и его сурогаты, пестициды, уксусная кислота

· Медицинские: лекарственные препараты

· Производственные: при авариях, нарушении техники безопасности

· Биологические: ядовитые растения, грибы, укусы змей, пчел

Яд может проникнуть в организм любыми путями.

Судьба яда в организме подчиняется тем же законам фармакокинетики как и все лекарственные средства: всасывание, связывание с белками крови, распределение, биотрансформация и выведение из организма.

В последнее время стали часто употреблять термин «рецептор токсичности», т.е. это структуры, с которыми соединяются токсические агенты, вызывая специфическое действие. Чаще всего «рецепторы токсичности» - это участки ферментов, например, ФОС – для них рецептор токсичности ацетил – холинастер.

Рецепторами могут быть другие компоненты клеток: нуклеиновые кислоты, активные функциональные группы: SH-гр, аминные и др.

Общие принципы лечения острых отравлений.

Неотложная помощь при острых отравлениях включает несколько групп мероприятий:

1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм, вывести пострадавшего из отравленной атмосферы или прекратить местный контакт с отравляющим веществом

2. Ускоренное выведение токсических веществ

3. Применение специфической антидотной терапии

4. Применение методов искусственной детоксикации

5. Коррекция нарушенных функций организма

2, 3 и 4 пункты мероприятий объединяются под общим понятием «детоксикация». Это – этиотропный вид терапии острых отравлений.

Последний пункт – коррекция нарушений функций организма – в симптоматический вид терапии острых отравлений.

 Методы детоксикации при остром отравлении.

1. Выведение яда из организма.

Если яд еще не всосался, то его немедленно удаляют, учитывая путь его введения:

- если яд попал на кожу и слизистые оболочки – необходимо тщательно промыть их, лучше проточной водой

- если яд попал в глаз, то промывают его теплым физиологическим раствором, молоком, или водой. Процедура длится 10-20 мин, сменяя жидкость.

- если в глаза попал ФОС (хлорофос), то промывают 3% раствором натрия гидрокарбоната

- при попадании яда в легкие надо удалять пострадавшего из отравленной атмосферы или одеть ему противогаз

- при поступлении яда внутрь надо очистить желудок и кишечник от еще не всосавшегося яда.

Если у пострадавшего возникла рвота, ее можно рассматривать как защитную реакцию организма. Можно использовать рвотные средства (апоморфин), а у детей рвоту можно вызвать 10% раствором NaCI (3 чайные ложки NaCI на 1 стакан воды). Рвоту нельзя вызывать если человек находится в бессознательном состоянии или если отравление произошло кислотами и щелочами, т.к. усиливается ожог пищевода.

Более эффективным и безопасным средством является промывание желудка при помощи зонда. Это мероприятие должно проводиться как можно раньше, пока яд не успел полностью всосаться.

Для промывания желудка используют разные жидкости, которые нейтрализуют или инактивируют яды:

- 0,1% раствор KMnO₄ при отравлениях морфином, кокаином, стрихинином и др. алкалоидами

- 0,2 % MgSO₄ при отравлении фосфором

- 1-2% раствор CaCI₂ при отравлении щавелевой кислотой

- 2% взвесь MgO при отравлении кислотами.

Для удаления яда из кишечника использовать солевые слабительные не принимать касторовое масло!!! Оно способствует всасыванию жирорастворимых ядов. Можно использовать очистительные клизмы, но лучше проводить кишечный лаваж – промывание кишечника зондом с введением 20-30 л специальных солевых растворов.

Для удаления уже всосавшегося яда пользуются разными методами:

- форсированный диурез

- заменное переливание крови

- гемодиализ

- гемосорбция

- ускорение метаболизма яда в печени

Существуют разные методы форсированного диуреза, но для всех них необходимы три этапа:

1. Предварительная водная нагрузка.

Вводят в/в гемодез или полиглюкин или 5% раствор глюкозы, 2% натрия гипдрокарбоната. Эти жидкости «разбавляют» концентрацию яда в плазме крови. Помимо этого гемодез способен связывать токсины и выводить их с мочой. Натрия гидрокарбонат помогает ускоренному выведению веществ, обладающих кислым характером (барбитураты, салицилаты).

2. Второй этап форсированного диуреза – введение осмотических диуретиков (маннитол, мочевина) или петлевых салуретиков (лазикс). Они вызывают мощный диуретический эффект и выведение токсических веществ с мочой.

3. Третий этап форсированного диуреза – заместительное введение электролитов. Дело в том, что в период форсированного диуреза выделяется 10-20 литров жидкости в сутки. Это ведет к вымыванию из организма электролитов плазмы крови, особенно Na+ и К+. поэтому вводят ву/в KCI и NaCI под контролем содержания электролитов в крови.

Форсированный диурез будет эффективным в том случае, если токсическое вещество не прочно связань с белками крови. Если же прочность связи с белками крови, то форсированный диурез не поможет. Например, форсированный диурез показан при отравлениях фенобарбиталом, борной кислотой, резерпином, бромидами.

Однако, форсированный диурез не поможет при острых отравлениях аминазином, атропином,  морфином.

Итак, форсированный диурез – это один из методов удаления уже всосавшегося яда.

Следующий метод – это усиление биотрансформации яда а печени. В клинической практике используют индукторы (усилители) активности ферментов печени, влияющих на биотрансформацию ядов и снижения их токсичности.

В настоящее время известно более 200 препаратов, способных индуцировать микросомальные ферменты печени. Наиболее изученными являются: фенобарбитал.

Поскольку действие индукторов развивается не сразу, а спустя 1-2 ч, то их принимают при тех видах отравлений, когда токсическая стадия отравления развивается через латентный промежуток времени, равный 1-2 дням. Исходя из этого, индукторы показаны при отравлениях (передозировках): стероидными гормонами, непрямыми антикоагулянтами, контрацептивами, сульфаниламидами, противоопухолевыми средствами, витамином Д.

Из методов искусственной детоксикации организма применяют заменное переливание крови, например, при отравлениях нитратами и нитритами, сульфаниламидами, анилином.

 Плазмофорез.этот метод расчитан на удаление токсических веществ из плазмы крови. Для этого замещают плазму крови плазмозамещающими растворами: полиглюкин, гемодез, этот метод широко доступен и менее опасен, чем замещение крови.

 Гемодиализ. При гемодиализе кровь из артерии поступает в аппарат «искусственная почка» и после очистки возвращается через вену в организм. Гемодиализ используют при отравлении: резерпином, бромидами, димедролом.

 Гемосорбция- пропускают кровь через колонки с адсорбентом (активированный уголь), на котором оседают яды: салицилаты, фенобарбитал, антигистаминные средства, транквилизаторы.

 

Следующее мероприятие при острых отравлениях – это применение специфической антидотной терапии.

Антидоты (противоядия) – это лекарственные средства, которые обезвреживают яд путем химического или физикохимического взаимодействия с ними в организме. В результате исчезают или уменьшаются вызванные ядом патологические нарушения в организме.

 

1 подгруппа – вещества реализующие свой эффект непосредственно в желудочно-кишечном тракте: активированный уголь, KMgO₄ и др.

1 г активированного угля адсорбирует: 800 мг морфина, 700 мг сарбитола, 300 мг фенобарбитала.

2 группа – это антидоты рарэнтерального действия, которые связывают токсические вещества, всосавшиеся в кровь: тиоловые соединения, хелато-образователи.

Из тиоловых соединений применяют унитиол, сукцимер, натрия тиосульфат.

Унитиол содержит две SH-гр, которые способны связывать сердечные гликозиды, тяжелые металлы (Ca, Bi, Hg), металлиды (мышьяк).

Образовавшийся комплекс с унитиолом хорошо растворяется в воде и выводится почками.

Однако, с некоторыми металлами унитиол образует нестойкие комплексы, поэтому при отравлении ими унитиол неэффективен, например, Fe, Pb, кадмий, серебро.

Фармакокинетика унитиола

Унитиол хорошо всасывается из ЖКТ и из мышечной ткани, поэтому применять его можно внутрь и внутримышечно. А при отравлении парами ртути – назначают ингаляционно.

При распределении унитиол хорошо проникает в ткани и жидкости организма. Выводится почками в неизменном виде. Чтобы не происходила диссоциация комплекса унитиола с ядом назначают форсированный диурез. Или вводят натрия гидрокарбонат (подщелачивание мочи).

Сукцимер содержит две SH-гр. В отличии от унитиола он способен связывать свинец и кадмий, поэтому егог применяют при отравлении этими металлами.

Натрия тиосульфат применяют как антидот при отравлениях мышьяком, ртутью, свинцом – образуются неядовитые сульфаты; синильной кислотой – образуются менее ядовитые роданистые соединения; соли йода, соли брома.

 Хелатообразователь -дефероксамин (десферал) избирательно хелатирует в крови железо и алюминий.

«Биохимические» или токсикокинетические» противоядия. Попадая в организм, они изменяют течение биохимических реакций, в которых участвует яд. К таким противоядиям относят: реактиваторы холинэстеразы, этанол, метиленовый синий.

 К реактиваторам холинэстеразы относят дипироксим. Применяют при отравлении ФОС.

Спирт этиловый используют при отравлении метиловым спиртом.

Метиленовый синий применяется при отравлении метгемоглобинообразователями: нитриты, сульфаниламиды, анилин. Фармакологические (физиологические) антидоты. Они конкурентные антагонисты например при передозировки м-холиномиметиком антидот м-холинолитик.

Следующая группа противоядий – это антитоксические сыворотки применяют при отравлении ядами животных: укусы змей, укусы насекомых. Недостатки таких сывороток: возможность развития анафилаксии, малая эффективность при позднем применении.

 Симптоматическая терапия направлена на поддержание функции жизненно-важных органов: дыхания, сердечно-сосудистой системы, функции центральной нервной системы.