Основные принципы лечения переломов

Переломы

Перелом (fractura) – это нарушение целости кости, возникающее в результате травмы или при патологических изменениях в костной ткани в результате болезни.

Классификация переломов

1). По происхождению: врожденные (внутриутробные), родовые (акушерские) и приобретенные.

Все приобретенные переломы делятся на травматические (при травме) и патологические (при поражении костной ткани патологическим процессом – опухолью, остеомиелитом, туберкулезом и др.). Травматические переломы бывают прямыми (повреждение локализуется в месте приложения травмирующего агента) и непрямыми (вне зоны приложения).

3). По наличию повреждения кожных покровов или слизистых: о ткрытые (если они со­провождаются нарушением целости наружных покровов тела) и закрытые (без повреждения). Открытые переломы делятся на первично-открытые (кожа повреждается травмирующим агентом) и на вторично-открытые (кожа повреждается костными отломками).

4). По наличию осложнений: н еосложненные и осложненные (с повреждением крупных сосудисто-нервных пучков и внутренних органов). Особенно тяжелыми являются огнестрельные переломы.

5). По характеру повреждения кости: п олные (фрагменты кости полностью отделены друг от друга) и неполные (трещины, краевые переломы, дырчатые, поднадкостничные - по типу “зеленой ветки” - чаще встречаются у детей).

6). В зависимости от отдела поврежденной кости: диафизарные, метафизарные, эпифизарные (внутрисуставные). В юношеском возрасте встречается эпифизеолиз - отрыв эпифиза по линии росткового хряща.

7). По линии перелома: продольный, поперечный, косой, винтообразный (спиральный), Т-образный, Y-образный, краевой, вколоченный, зубовидный, отрывной, компрессионный (от сдавления), оскольчатый и др. По количеству костных осколков выделяют однооскольчатые и многооскольчатые переломы, а по размеру осколков: мелко-, средне- и крупнооскольчатые.

8). По отношению отломков друг к другу – переломы со смещением (полным или неполным), без смещения.

 Различают первичное (в момент травмы) и вторичное смещение (в результате сокращения мышц). Смещение бывает нескольких видов: по ширине, по длине, под углом, или ротационное (торзионное) смеще­ние (когда проксимальный отломок повернут во­круг собственной оси).

9). По количеству – единичные (в одном сегменте конечности), множественные (в разных сегментах), сочетанные (переломы сочетаются с повреждением внутренних органов) и комбинированные  (переломы сочетаются с повреждениями, нанесенными другими этиологическими факторами, например, с ожогами). На конечностях различают по 6 сегментов: на ноге – тазобедренный сустав, бедро, колено, голень, голеностопный сустав и стопа; на руке – плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть.

Диагностика перелома

базируется на клинических и рент­генологических данных. Выделяют абсолютные (позволяют поставить диагноз перелома) и относительные (позволяют предположить диагноз перелома) признаки перелома:

Абсолютные признаки перелома:

1). Характерная деформация (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация по оси в месте перелома). Сюда же относится наличие костных отломков в ране или под кожей.

2). Патологическая подвижность конечности (вне сустава).

3). Костная крепитация (определяется пальпаторно, а не на слух!).

Наличие хотя бы одного признака позволят поставить диагноз перелома.

Относительные признаки перелома:

1). Травма в анамнезе (больной слышал хруст костей). Характерный механизм травмы.

2). Интенсивная боль, усиливающаяся при движениях. Особенное значение имеет локальная болезненность в области перелома и болезненность при нагрузке по оси.

3). Наличие признаков гематомы в мягких тканях (припухлость, гиперемия).

4). Деформация конечности, укорочение конечности, ее вынужденное положение. Однако эти признаки могут наблюдаться и при вывихе.

5). Искривление оси конечности.

6). Нарушение функции: больной не может опереться на пораженную конечность, конечность не может удерживать свой вес (например, симптом прилипшей пятки при переломе бедра).

Наличие этих признаков позволяет заподозрить перелом, для подтверждения которого обязательно выполняется рентгенограмма в 2 проекциях (основным симптомом является нарушение непрерывности кртикального слоя кости). В сложных случаях для уточнения диагноза можно применить рентгенографию в нестандартных положениях, послойную рентгеновскую томографию, а также более современные методы: компьютерную томографию, ядерно-магнитно-резонансную томографию.

Возможные осложнения переломов:

1). Травматический шок.

2). При повреждении крупных сосудисто-нервных пучков возникает сильное кровотечение, которое представляет угрозу для жизни.

3). При открытых переломах возможно развитие посттравматического остеомиелита.

4). Костными отломки могут поврежить внутренние органы.

Сращение (консолидация) перелома

Различают 2 вида регенерации костной ткани:

· Физиологическая (постоянная перестройка костной ткани).

· Репаративная (при повреждении костной ткани).

Источники репаративной регенерации кости:

1). Камбиальный слой надкостницы.

2). Эндост.

3). Малодифференцированные клетки костногомозга.

4). Адвентиция сосудов.

Выделяют 4 фазы репаративной регенерации кости:

I фаза - катаболизм тканевых структур, посттравматический отек, пролиферация клеток.

II фаза - образование и дифференцировка тканевых структур. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань, при менее благоприятных – хондроидная (которая впоследствии замещается костной).

III фаза - перестройка костной ткани, восстановление ее нормального кровоснабжения, минерализация, образование компактного вещества.

IV фаза - полное восстановление строения кости.

Виды костной мозоли:

· Периостальная (наружная)

· Эндостальная (внутренняя)

· Интермедиарная.

· Параоссальная.

Первые 2 вида – явление временное. Образуются они быстро и выполняют функцию фиксации отломков. Сращение перелома происходит за счет интермедиарной мозоли, после чего первые 2 вида рассасываются.

Сращение может происходить 2 путями:

1). Первичное сращение - происходит при полном сопоставлении и фиксации отломков, при хорошем кровоснабжении области перелома. При отсутствии 3 вышеуказанных условий сращения перелома не наступает.

2). Вторичное сращение (с образованием хрящевой, а затем и костной мозоли). Происходит при недостаточном сопоставлении и фиксации.

Параоссальный вид костной мозоли развивается при метаплазии рубцовой соединительной ткани в костную. Обычно это происходит при обширных повреждениях мягких тканей вокруг перелома.

Сроки консолидации некоторых видов переломов:

· Перелом фаланг, ребер и пястных костей – 3 недели,

· Перелом ключицы – 4 недели; 

· Перелом запястья и предплюсны, плюсны, плеча и предплечья - 2,5 месяца,

· Перелом шейки бедра - 6 месяцев.

· Перелом бедра - 4 месяца,

· Перелом голени - 3 ме­сяца,

Причины замедленной консолидации пере­лома:

1). Состояние организма:

· Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников.

· Истощение, авитаминоз, нарушения минерального обмена, тяжелая интоксикация.

· Период беременности, пожилой возрас­т.

· Чрезмерная рентгенологическая нагрузка.

· Высокая активность пациента.

2). Местные причины:

· Гнойная инфекция мягких тканей.

· Местное расстройство кровообращения, трофики.

· Множественность переломов, интерпозиция тканей, 

3). Нарушение техники лечения:

· Неправильный остеосинтез,

· Использование слишком большого груза при скелетном вытяжении.

Первая помощь при переломах

1). Остановка кровотечения (если это необходимо) - одним из временных способов.

2). Профилактика травматического шока:

· Транспортная иммобилизация.

· Согревание.

· Обезболивание: анальгетики (анальгин, баралгин), в тяжелых случаях – наркотики (промедол, омнопон).

· Противошоковые плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль).

3). Профилактика дальнейшего инфицирования открытого перелома – асептическая повязка.

4). Транспортировка в лечебное учреждение.

Основные принципы лечения переломов

1). Ранняя репозиция костных отломков.

2). Надежная иммобилизация до наступления сращения отломков.

3). Ускорение сращения костных отломков

 

Репозиция костных отломков

- это установка их в исходное положение. Выделяют одномоментную и постепенную репозицию.

1). Одномоментная репозиция. Со­поставление костных отломков при закрытой репозиции осуществляется либо вруч­ную (ручная репозиция), либо с помощью специальных аппаратов (аппаратная репозиция). При открытых переломах, а также неудачах закрытой репозиции ее осуществляют открытым методом.

Необходимыми условиями для проведения репозиции являются:

· Обезболивание области пе­релома (используют проводниковую анестезию, внутривенный наркоз или введение новокаина в гематому в зоне перелома по Беллеру).

· Расслабление мышц в области перелома.

· Поксимальную часть конечности (центральный отломок) фиксирует ассистент, а врач осуществляет тягу за периферический отломок).

После репозиции обязателен рентгенологический контроль. Репозиция считается нормальной, если полностью ликвидировано смещение по длине и по оси, а смещение по ширине не превышает 1/3 поперечника кости.

Противопоказания для одномоментной ре­позиции:

· Тяжелый травматический шок.

· Массивная декомпенсированная кровопотеря.

· Сопутствующие травмы внутренних органов, требующие проведения экстренной операции.

В этом случае используется временная иммоби­лизация с помощью гипсовой лонгеты.

2). Постепенная репозиция отломков проводится с помощью скелетного вытяжения или внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Методы лечения переломов

После репозиции осуществляется фиксация перелома в состоянии их правильного сопоставления. В зависимости от способа фиксации отломков выделяют 4 метода лечения:

1). Лечение гип­совыми повязками.

2). Вытяжение (лейопластырное, скелетное).

3). Внутриочаговый остеосинтез металлическими конструкциями (интрамедуллярный и экстрамедуллярный).

4). Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (в аппарате Илизарова, Гудушаури, Волкова и др.).

Лечение переломов гипсовой повязкой

Предпочтение отдается гипсовой лонгете, а циркулярную гипсовую повязку накладывают только в стационаре, после ликвидации отека.

Виды гипсовых повязок: циркулярная, лонгетная, окончатая, мостовидная, шинно-гипсовая, кокситная и др.

Изготовление гипсовых бинтов: берут гигроскопическую марлю длиной 2-3 метра, раскатывают на столе, насыпают слой гипса (сульфата кальция) толщиной в 0,5 см и втирают его в бинт. Подготовленные таким образом гипсовые бинты складывают в несколько раз и хранят в герметичной посуде. В настоящее время чаще используются гипсовые бинты фабрибного производства.

Наложение гипса: гипсовые бинты по одному опускают в таз с теплой водой и ждут, пока те пропитаются водой (т.е. пока не перестанут выделяться пузырькивоздуха). Затем бинт достают, слегка отжимают и используют по назначению: при наложении циркулярной повязки производится обычное бинтование конечности (в 5-6 слоев), при наложении лонгетной повязки – из гипсовых бинтов изготавливается полоса (лонгета) нужной длины и толщины, которая прибинтовывается к конечности обычным марлевым бинтом. Для лонгеты на предплечье необходимо 5-6 слоев, на голень – 8-10 слоев, на бедро – 10-12 слоев. Высыхание повязки происходит в течение 5-10 минут. Для ускорения затвердевания можно применять воду более низкой температуры, а также добавлять в нее крахмал или поваренную соль.

Правила наложения гипсовой повязки:

· Перед наложением гипсовой повязки на костные выступы укладывают мягкую прокладку.

· Конечность должная находиться в функционально выгодном положении.

· Повязка должная захватывать один сустав выше перелома и один сустав ниже его.

· Бинт не перекручивают, а подрезают.

· Кончики пальцев конечности должная оставаться открытыми – это нужно для контроля за кровообращением в конечности.

· После наложения гипсовой повязки необходим ежедневный контроль за пораженной конечностью.

Гипс не накладывают:

1). При наличии флегмоны в области перелома.

2). При нагноении открытого перелома.

Достоинства метода:

· Простота метода.

· Мобильность больного, возможно амбулаторное лечение.

· Не повреждаются кожные покровы.

Недостатки метода:

· Закрытая одномоментная репозиция не всегда позволяет полностью сопоставить отломки.

· Невозможно удержать отломки в больших мышечных массивах (например, на бедре).

· Обездвиживание конечности может привести к атрофии мышц, контрактуре суставов, лимфостазу, флебиту, венозному стазу и тромбозу с последующей тромбоэмболией.

· После спадения отека возможно смещение кост­ных отломков.

· При прогрессировании отека возможно сдавление тканей с развитием пролежней и гангрены конечности. А наблюдение за состоянием конечности затруднено. Поэтому при отеке в области перелома используют гипсовую лонгету.

· Тяжесть и невозможность передвижения при массивных повязках у стариков и детей.

Скелетное вытяжение

бывает 2 видов:

1). Собственно скелетное вытяжение – осуществляется с помощью груза, присоединенного к скобе ЦИТО, чв которой фиксирована спица Киршнера, проведеная через кость (периферический отломок). Разновидностью его является метод демпферированного скелетного вытяжения (предложенный И.К.Митюниным и В.В. Ключевским) – груз подвешивают на пружине.

2). Лейкопластырное вытяжение - осуществляется с помощью лейкопластыря, который крепится к коже. Метод используется у детей, а также в случаях, когда не требуется значительного усилия для вытяжения.

При скелетном вытяжении происходит постепенная закрытая репозиция путем постоянной тяги за периферический отломок.

Показания к скелетному вытяжению:

1). Диафизарные переломы плечевой кости, голени и бедра с сильным смещением, когда гипсовая повязка не обеспечивает идеальной фиксации от­ломков, а также при латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава.

2). Скелетное вытяжение применяют также в тех случаях, когда имеется выраженный нарастающий отек тканей в области перелома, или не удается произвести одномоментную закрытую репозицию.

Противопоказания к скелетному вытяжению:

1). Наличие обширного повреждения мягких тканей,

2). Воспалительный процесс в области перелома и в месте проведения спиц,

3). Неадекватное поведение боль­ного (опьянения, психические заболевания).

Лечение вытяжением проводится с помощью специальных лечебных шин, устанавливаемых на постели больного (шина Бёлера - для нижних конечностей) или фиксируемых к тулови­щу больного (абдукционная шина - для верхних конечностей). Конечность укладывают на шину всреднефизиологическом состоянии, обеспечивающем максимальное расслабление мышц-антагонистов).

Масса груза при переломе бедра должна равняться 1/7 от массы конечности (6-12 кг), при переломе костей голени – 1/14 (4-7 кг), при переломе плеча – 3-5 кг.

После наложения вытяжения через 3-4 дня необходимо провести контрольную рентгенографию. Если репозиция не наступила, необходимо уведичить груз или изменить направление тяги. Если же репоиция произошла, то груз постепенно уменьшают, доводя к концу третьей недели до 50% от первоначального.

В процессе лечения перелома методом скелетного вытя­жения выделяют три фазы.

1). Репозиционная фаза лечения (3-4 суток). В это время осуществляется постепенное репонирование костных отломков.

2). Ретенционная фаза лечения (2-3 недели) - отломки удерживаются в сопоставленном состоянии.

3). Репарационная фаза лечения – начинается с момента появления костной мо­золи. Она длится около 1 месяца.    

Достоинства метода:

· Точность и возможность контроля репозиции, что позволяет устранить сложные виды смещения.

· Возможность наблюдения за областью перелома и конечностью в целом.

· Возможность движений в суставах (для профилактики контрактур).

· Возможность лечить раны на конечности.

· Возможность проведения ран­него функционального лечения, массажа и физиотерапии.

  Недостатки скелетного вытяжения:

· Относительная сложность метода, что позволяет применять его только в стационаре.

· Возможно инфицирование тканей в месте введения спицы и возникновение спицевого остеомиелита, а также отрывные переломы.

· Возможно смещение отломков.

· Больной длительно находится в лежачем положении, (у пожилых людей может развиться гипостатическая пневмония, которая часто приводит к смерти).

· Трудности с транспортировкой больного и обслу­живанием пациента.

 

Очаговый остеосинтез

осуществляется оперативным путем: металлические кон­струкции (сплавы никеля и титана) проводят через зону перелома. Это дает возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность. После операции проводится лишь непродолжительная вспомогательная иммобилизация лонгетной повязкой. После сращения перелома конструкции рекомендуется удалить (обычно через 1 год). Однако у пожилых пациентов с высокой степенью операционного риска конструкции оставляют на всю оставшуюся жизнь.

В зависимости от расположения конструкции по отношению к костномозговому каналу выделяют:

1). Внутрикостный (интраоссальный, интрамедуллярный) остеосинтез.

2). Накостный (экстраоссальный, экстрамедуллярный) остеосинтез.

Показания к оперативному лечению переломов:

1). Абсолютные (операция является единственным способом добиться сращения):

· Открытый перелом.

· Повреждение магистральных сосудисто-нервных пучков.

· Наличие между отломками мягких тканей (сухожилия, фасции, мышцы).

· Образование ложного сустава (требуется резекция отломков и остеосинтез).

· Неправильно сросшийся перелом с грубыми нарушениями функции.

2). Относительные:

· Неудачные попытки закрытой репозиции.

· Поперечные переломы бедренной и плечевой кости (т.к. удержать их в мышечном массиве очень трудно).

· Переломы шейки бедра (особенно медиальные).

· Нестабильные компрессионные переломы позвонков (т.к. есть возможнось повреждения спинного мозга).

· Переломы надколенника со смещением.

Внутрикостный остеосинтез.

Ис­пользовуются титановые стержни, штифты или спицы, которые вводят в костномозговой канал. Разновид­ностью очагового остеосинтеза является напряженный остеосинтез (для фиксации отломков применяется два стержня, выгнутые в противопо­ложные стороны).

При накостном остеосинтезе фиксация осуществляется с помощью металлических пластин и (или) болтов, которые располагаются на кости. При косых переломах с большой линией, а также при наличии нескольких осколков фиксация осуществляется с помощью так называемых серкляжных швов (применяется проволока, леска или хромированный кетгут).

Преимущества внутрикостного остеосинтеза:

· Идеальная репозиция и надежная иммобилизация.

· Нет сдавления тка­ней

· Нет массивного повреждения надкостницы.

· Способ относительно прост в техническом исполнении.

· Не требуется дополнительной длительной фиксации области перелома.

· Возможность раннего функционального лечения.

Недостатки внутрикостного остеосинтеза:

· Высокая травматичность манипуляций, что может привести к шоку.

· Рарушение костного мозга.

· Возможность развития жировой эмболии.

· Может развиться послеоперационный остеомиелит.

· Необходимость повторной операции для удаления металлоконструкции.

Недостатки накостного остеосинтеза:

· Трудность создания достаточной фиксации отломков, т.к. в результате физической нагрузки со временем кость вокруг шурупов рассасывается.

· Массивное повреждение надкостницы.

   В последние годы распространение получил метод эндопротезирования суставов (путем установки аппарата Сиваша и подобных), который чаще всего используется при медиальных переломах шейки бедра у пожилых людей. Метод позволяет активизировать пациентов, в результате чего резко снижается возможность развития у них гипостатической пневмонии, тромбозов и эмболий.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез

заключается в фиксации костных отломков с помощью специальных устройств типа аппарата Илизарова, Гудушаури, Волкова и других. Спицы проводятся через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома. При этом обеспечива­ется прочный контакт и неподвижность отломков, а также возможность ранней функциональной нагрузки конеч­ности. Спицы фиксируют на кольцах (или полукольцах) аппарата.

Вращая гайки на аппарате, можно сближать отломки (компресия), растягивать их (дистракция), а также изменять ось их схождения. Важным условием является необходимость постоянного хоро­шего натяжения спиц, благодаря чему достигается прочность конструкции.

Показания:

1). Сложные переломы длинных трубчатых костей.

2). Выраженное смещение костных отломков.

3). Ложные суставы трубчатых костей.

4). Переломы с замедленной консолидацией.

5). Остеомиелит

6). Необходимость удлинения костей.

7). Разработка контрактур в суставах.

Достоинства метода:

· Воздействие на кость вне зоны повреждения.

· Точное сопоставление отломков.

· Укорочение сроков лечения.

· Возможность полного движения в суставах и ранней нагрузки на конечность (профилактика контрактур).

· Возможность удлинения конечности.

· Возможность лечения ложных суставов методом компрессии.

· Больные с аппаратом довольно мобильны.

Недостатки метода:

· Трудность аппарата и относительная сложность операции проведения спиц.

· При проведении спиц можно повредить сосудисто-нервные пучки.

· Может развиться спицевой остеомиелит.

Общее лечение при переломах

1). Покой для нервной системы – успокаивающие средства, при необходимости – анальгетики. За больными, длительно находящимися в кровать, необходим соответствующий уход (для профилактики пролежней).

2). При необходимости (открытые переломы, постеоперационный период после остеосинтеза и наложения аппарата Илизарова) – антибиотикопрофилактика.

3). Полноценное питание - калорийная пища, бо­гатая белками, витаминами, солями кальция, фосфора.

4). Профилактика гипостатической пневмонии (особенно у пожилых больных, длительно находящихся в постели).

5). Улучшение кровоснабжения области перелома и реологических свойств крови. При необходимости проводят реконструктивные операции на сосудах.

6). Ранняя функциональная терапии (разработка суставов, массаж, физиотерапия, ЛФК).

7). Иммунокорригирующая терапия.

8). Анаболики (ретаболил 1 р/нед), стимуляторы метаболизма.

Осложнения, возможные при лечении переломов:

1). Посттравматический и послеоперационный остеомиелит.

2). Образование ложного сустава. При этом имеется подвижность в области перелома после удвоенного среднего срока сращения и при наличии определенных рентгенологических признаков (щель между отломками, заращение ко­стномозгового канала, склероз или атрофия костных отломков с формированием суставных поверхностей).

3). Неправильное срастание перелома с нарушением функции.

4). Тугоподвижность (контрактура) суставов.

5). Атрофия мышц, мышечные контрактуры.

6). Нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннервации.