Вывихи. Транспортная иммобилизация

Вывихи

Вывих – стойкое смещение суставных концов костей. Неполное смещение называют подвывихом.

Классификация вывихов

1). По происхождению: врожденные и приобретенные.

Приобретенные вывихи делятся на травматические и патологические (вследствие опухолевых заболеваний, туберкулеза, остеомиелита).

2). По давности: свежие (до 2 суток), несвежие (до 4 недель) и застарелые (более 4 недель). Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи в одном суставе (чаще всего – в плечевом).

3). По возможности вправления различают: вправимые и невправимые вывихи (последние вправить без операции невозможно).

4). По отношению к внешней среде: открытые и закрытые.

 

Травматические вывихи

возникают при воздействии на сустав механической силы. При этом происходит сам вывих, а также разрыв капсулы сустава и связок. Чаще всего встречается вывих в плечевом суставе (до 50%). Механизм травмы обычно непрямой (падение на конечность, чрезмерное сокращение мышц), но может быть и прямым.

Симптомы травматического вывиха:

· Травма с характерным механизмом в анамнезе.

· Боль при движениях в суставе.

· Деформация в области сустава (сусавная поверхность может бьыть видна или пальпироваться на необычном месте).

· Изменение оси конечности, укорочение ее.

· Вынужденное положение конечности (специфичное для каждого конкретного вывиха).

· Отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе.

· Симптом пружинящей фиксации (при попытке произвести пассивное движение конечность вновь принимает свое исходное вынужденное положение).

Обязательно проводится рентгеновское исследование (для уточнения характера вывиха, а также для исключения внутрисуставных переломов и отрывных переломов).

Лечение травматических вывихов

производится в 4 этапа:

1). Первая помощь:

· Введение анальгетиков (анальгин 50% - 1-2 мл).

· Транспортная иммобилизация - с помощью подручных средств или специальных шин.

· Немедленная транспортировка в травмопункт, т.к. чем меньше времени прошло с момента получения травмы, тем легче вправить вывих.

2). Вправление вывиха рекомендуется проводить под наркозом (за исключением вывихов в мелких суставов). Ассистент фиксирует проксимальный конец сустава, а врач осуществляет тягу за дистальный конец, совершая специальные движения. При вправлении вывиха слышен характерный щелчок и сразу же восстанавливается пассивные движения в суставе. Правильность вправления обязательно контролируется рентгенологически.

В отдельных случаях вправление вывиха можно осуществить только оперативным путем, например:

· При открытых вывихах.

· При застарелых вывихах.

· При привычных вывихах.

· При невправимых свежих вывихах.

Во время операции, после ликвидации вывиха укрепляют суставную сумку и связочный аппарат сустава.

3). Иммобилизация – осуществляется путем наложения гипсовой повязки на неделю, после чего можно перейти на мягкую иммобилизующую повязку.

4). Реабилитацию начинают через 1-2 недели после травмы и продолжают до 4-5 недель. Назначают лечебную физкультуру, физиопроцедуры, легкий массаж.

 

Транспортная иммобилизация

Транспортная иммобилизация – это обездвиживание поврежденных частей тела больного на время, необходимое для доставки в стационар.

Задачи транспортной иммобилизации:

1). Профилактика травматического шока.

2). Уменьшение болевого синдрома.

3). Предупреждение превращения закрытого перелома в открытый.

4). Профилактика вторичного смещения отломков.

5). Профилактика нагноения раны.

6). Профилактика кровотечения из раны.

7). Профилактика повреждения сосудисто-нервных пучков и внутренних органов костными отломками.

Два основных принципа транспортной иммобилизации:

1). Создание наружной фиксации, т.е. создание неподвижности участка конечности с обязательным выключением движений в 2-3 суставах. Это достигается применением специальных шин в сочетании с бинтованием.

2). Вытяжение поврежденного сегмента конечности (при переломах).

3). Простота и быстрота выполнения.

Способы транспортной иммобилизации

1). Аутоиммобилизация – поврежденную ногу прибинтовывают к здоровой, а поврежденную руку – к туловищу.

2). Иммобилизация с помощью подручных средств (палок, досок и т.д.).

3). Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин.

Средства транспортной иммобилизации

Все шины делятся на фиксирующие и ретракционные (т.е. основанные на принципе вытяжения конечности).

Различают стандартные, нестандартные и импровизированные шины.

Нестандартные шины применяются в отдельных учреждениях и ведомствах.

Импровизированные шины – изготавливаются прямо на месте из подручных материалов: веток, досок, лопат и т.п.

Стандартные шины – выпускаются медицинской промышленностью:

1). Лестничная (проволочная) шина Крамера – используется при повреждениях конечностей и шеи.

2). Ретракционая шина Дитерихса для нижней конечности – позволяет производить вытяжение.

3). Шина Еланского – используется при повреднениях головы и шеи.

4). Вакуумные или пневматические иммобилизирующие носилки.

5). Пластмассовая пращевидная шина - используется при переломах нижней челюсти.

6). Пневматическая шина (надувная) – используется при переломах костей голени и предплечья.

7). Пластмассовые и фанерные шины - в настоящее время применяются очень редко.

При повреждении позвоночника транспортировку осуществляют в положении лежа на спине на жестких носилках. Если носилки мягкие – транспортировку производят в положении лежа на животе.

При повреждении костей таза больного транспортируют лежа на спине на жестких носилках “в позе лягушки” (с полусогнутыми и разведенными ногами), с валиками под коленями.

Правила наложения средств транспортной иммобилизации

1). Иммобилизация должна производиться по возможности в ранние сроки после травмы.

2). Перед наложением шины или повязки необходимо ввести обезболивающие (промедол или пантопон).

3). Транспортные шины накладывают поверх обуви и одежды.

4). При наложении шины на обнаженную конечность необходимо защитить костные выступы ватными прокладками.

5). При наличии открытого перелома на рану накладывают асептическую повязку и только после этого – шину. Репозицию перелома не производят.

6). При необходимости применения жгута его накладывают перед наложением шины, но так, чтобы его можно было бы снять, не нарушая иммобилизации. Жгут нельзя закрывать повязкой.

7). Шину прикрепляют к конечности бинтом на всем протяжении.

8). Перед транспортировкой в холодное время конечность обязательно нужно утеплить, т.к. обездвиженная конечность больше подвержена отморожениям.

9). Иммобилизируемой конечности необходимо придать среднефизиологическое положение.

10). При перекладывании больного с носилок поврежденную конечность должен держать помощник.

Возможные ошибки при транспортной иммобилизации:

1). Применение необоснованно коротких шин.

2). Наложение жестких шин без ватных прокладок может привести к образованию пролежней.

3). Неправильное моделирование шин.

4). Недостаточная фиксация шины к конечности.

5). Закрытие жгута повязкой (про него можно забыть, что грозит развитием гангрены и параличей из-за сдавления сосудисто-нервных пучков).

6). Недостаточное утепление конечности.

 

 

Травматический шок

 

- это вызванные повреждением различные опасные для жизни нарушения кровообращения и недостаточность функции жизненно-важных органов.

 

Этиология

Непосредственной причиной травматического шока являются тяжелые травмы.

На тяжесть шока влияют:

1). Характер повреждающего фактора.

2). Обширность травм и их вид.

3). Реактивность организма, пол и возраст.

4). Степень кровопотери.

5). Сроки и правильность оказания первой помощи.

6). Отрицательное влияние внешних факторов: гипоксии, высокой или низкой температуры.

 

Патогенез

Предложено несколько теорий патогенеза травматического шока:

1). Нейрорефлекторная теория: поток нервных импульсов из зоны повреждения вызывает перераздражение ЦНС с последующим развитием охранительного торможения.

2). Теория крово- и плазмопотери (Блэлок): основная роль принадлежит снижению ОЦК.

3). Токсическая теория (Кеню): изменения в организме при травматическом шоке вызваны токсическим влиянием продуктов распада поврежденных тканей.

4). Сосудодвигательная теория (Крайль): травма вызывает рефлекторный паралич периферических сосудов, что ведет к снижению перфузии внутренних органов.

5). Эндокринная теория (Миславский, Орбели, Селье): травма вызывает истощение передней доли гипофиза и коры надпочечников.

6). Теория акапнии (Гендерсон): при болях возникают учащение дыхания и акапния (недостаток углекислого газа в крови), что вызывает нарушение микроциркуляции во внутренних органах.

Ни одна из этих теорий полностью объяснить патогенез шока не может.

Согласно современным представлениям, на разных этапах развития травматического шока включаются различные механизмы: снижение ОЦК, токсемия, болевая импульсация, акапния и гормональная недостаточность.

Таким образом, патогенез травматического шока можно представить так: потеря крови à снижение ОЦК à снижение венозного возврата к сердцу à снижение ударного объема и падение АД à сужение периферических сосудов, вызывающие централизацию кровообращения. Однако, если кровопотерю не компенсировать, то вскоре наступает децентрализация кровообращения, что ведет к тяжелым изменениям во внутренних органах. Снижается капиллярный кровоток, что ведет к развитию гипоксии и ацидоза.

 

Клиника

Диагноз травматического шока ставится клинически. Различают 2 фазы, описанные еще Н.П. Пироговым:

1). Эректильная фаза:

наступает сразу после получения травмы и длится от нескольких секунд до нескольких минут. Характеризуется повышенной активностью симпатоадреналовой системы.

· Лицо гиперемировано, остальные кожные покровы бледные.

· Зрачки расширены.

· Пульс частый.

· АД нормальное или слегка повышено.

· Резкое двигательное и речевое возбуждение. Больной не чувствует боли и может нанести себе дополнительные травмы.

2). Торпидная фаза:

наступает через некоторое время после эректильной. Характеризуется угнетением всех функций организма.

· Больной заторможен, хотя сознание сохранено.

· Кожные покровы бледные.

· Пульс частый, нитевидный. Тоны сердца приглушены.

· Прогрессирующее снижение АД и ЦВД.

· Нарушение функции почек: прогрессирующая олигоурия, в итоге наступает анурия.

· Прогрессирующее развитие недостаточности внутренних органов.

Различают 3 степени тяжести травматического шока:

I СТЕПЕНЬ – АД снижено до 100 мм рт. ст.,  пульс учащен до 100 в минуту, почасовой диурез в норме.

II СТЕПЕНЬ – АД снижено до 80 мм рт.ст., пульс учащен до 120 в минуту, олигоурия (почасовой диурез менее 50 мл).

III СТЕПЕНЬ – АД снижено до 60-70 мм рт. ст. (т.е. до критического, когда прекращается фильтрация мочи), пульс учащен более 120 с минуту, анурия.

Следующим этапом является предагональное состояние (которое раньше называли IV степенью шока): АД не определяется, пульс нитевидный, анурия, сознание спутаное. При прогрессировании предагональное состояние переходит в агонию, а затем в клиническую и биологическую смерть.

 

Нарушения во внутренних органах при шоке

1). Нарушения в легких: нарушается поглощение кислорода, снижение эластичности легкого. Повышение концентрации углекислого газа в крови вызывает тахипноэ. В итоге развивается синдром шокового легкого.  

2). Нарушения в почках: снижается клубочковая фильтрация, снижение удельного веса мочи. Развивается синдром шоковой почки, основным проявлением которого является острая почечная недостаточность.

3). Нарушения в печени: снижается интенсивность обмена веществ. Повышается уровень печеночных ферментов в крови. Если после купирования шока уровень печеночных ферментов не снижается, то говорят о развитии синдрома шоковой печени, что утяжеляет прогноз.

 

Мониторинг состояния больного при травматическом шоке

Постоянно контролируют и фиксируют в истории болезни:

1). АД, ЦВД, ЧСС, данные ЭКГ.

2). Газовый состав крови.

3). Почасовой контроль за диурезом. В норме диурез составляет 50 мл/час.

4). Окраску кожных покровов и температуру.

 

Лечение

Первая помощь:

1). Остановка кровотечения одним из временных или постоянных способов.

2). Адекватная ИВЛ, оксигенотерапия. При необходимости производят интубацию трахеи.

3). Обезболивание: используются наркотические анальгетики (промедол, омнопон) и новокаиновые блокады области повреждения.

4). Введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин) начинают прямо в машине скорой помощи.

5). Введение гидрокортизона внутривенно.

6). Наложение асептической повязки и транспортная иммобилизация.

7). Покой, согревание.

 

Лечение в стационаре включает в себя 6 направлений:

1). Лечение повреждений, опасных для жизни:

· Окончательная остановка кровотечения.

· При необходимости – экстренные операции при угрожающих жизни осложнениях.

· Иммобилизация.

2). Прерывание восходящей нервной импульсации:

· Наркотические анальгетики (промедол, омнопон).

· Нейровегетативная блокада (дроперидол + оксибутират натрия).

· Новокаиновые блокады.

3). Восполнение ОЦК и нормализация реологических свойств крови:

· Коллоидные растворы – полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль. Препаратом выбора является полиглюкин, т.к. он лучше повышает и удерживает АД вследствие своей высокомолекулярности.

· Кристаллоидные растворы – физ. раствор, дисоль, трисоль.

· При тяжелой кровопотере – переливание крови, эритромассы или кровезаменителей с газотранспортной функцией (перфторан и др.).

Применяется правило 3 катетеров: в подключичную вену для инфузий, в мочевой пузырь для контроля за диурезом, в нос для ингаляции кислорода.

4). Коррекция нарушений метаболизма:

· Коррекция гипоксии и респираторного ацидоза – ИВЛ, оксигенотерапия.

· Препараты, усиливающие биологическое окисление – пангамат кальция, витамин В₁₅, пентоксил, оксибутират натрия.

· Коррекция метаболического ацидоза – бикарбонат натрия в/в.

· Коррекция гипокалиемии – в/в хлорид калия.

· Коррекция свертываемости крови – гепарин (под контролем времени свертываемости крови).

· Глюкоза, 5%-10% р-р - внутривенно.

5). Симптоматическая терапия:

· Лечение острой почечной недостаточности.

· Лечение недостаточности печени и миокарда.

6). Профилактика инфекции:

· Антибиотикотерапия, т.к. при травматическом шоке наблюдается иммуносупрессия и имеются обширные входные ворота для инфекции. Используются цефалоспорины 2-3 поколений.

· Используются препараты интерлейкина (например, ронколейкин).

· Гамма-глобулин.

· Гипериммунная плазма.