Сестринский процесс при открытых повреждениях

Лекция

Актуальность темы. Учение о ранах имеет многовековую историю. С давних времен человек получал раны и вынуждена была их лечить. Лечение и уход за ранами остается одной из важных проблем современной медицины. Больные, имеющие раны различного генеза, составляют значительную долю пациентов хирургических стационаров. Раны - это повреждения, которое чрезвычайно распространено как в мирное время, так и в послевоенное время.

По данным статистики на сегодняшний день около 96% всех ран - бытовые, 3,5% составляют суицид альные попытки, 0,5% - повреждения, полученные на производстве.

 

   Рана - открытое механическое повреждение тканей с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек.

     При наличии раны возможно повреждение и расположенных глубже тканей, внутренних органов (мозга, печени, желудка, почек и др.)

   В ране различают края и раневую полость. Раневая полость - это пространство, ограниченное стенками и дном раны. Если глубина раневой полости преобладает над ее поперечным размером, образуется раневой канал.

   Основные признаки раны

- боль

- кровотечение

- зияние раны вследствие различия ее краев (обусловлено сокращением эластичных волокон кожи)

- нарушение функции поврежденной части тела или органа.

 

     Классификация ран.

1) По причине возникновения:

- умышленные (операционные, уголовные);

- случайные (бытовые, производственные).

2) По обстоятельствам ранения:

- бытовые;

- промышленные;

- сельскохозяйственные;

- спортивные.

3) В зависимости от глубины повреждения:

- поверхностные;

- глубокие.

4) В зависимости от отношения раневого дефекта в полостям тела:

- непроникающие;

- проникающие - те, что вызвали сообщения между внешней средой и полостью тела. Для этого необходимо нарушение целостности соответствующей оболочки (париетальной брюшины, париетальной плевры, перикарда, твердой мозговой оболочки, капсулы сустава).

В случае проникающих ранений возможно попадание микробов в полости организма и развитие гнойного менингита, плеврита, перитонита, артрита;

    Проникающие ранения могут быть без поражения и с поражением внутренних органов. Поэтому при проникающих ранениях больных оперируют: выполняют широкое раскрытие полости, проводят ревизию всех органов и устранение выявленных повреждений. В последнее время широкую лапаротомию заменяют лапароскопией.

5) По характеру травмирующего фактора:

- резаные - нанесенные острым предметом (нож, стекло), характерно широкое зияние и значительное кровотечение, ровные края раны, умеренный болевой синдром. Опасна повреждением сосудов, нервов, внутренних органов. Заживление по сравнению с другими ранами происходит быстрее;

- скальпированные - происходит отслойка кожи и подкожной клетчатки от глубже расположенных тканей (результат травмы режущим предметом, который движется по касательной или отрыва кожи с подкожной клетчаткой);

- колотые - те, что нанесены узким и острым предметом (штык, шило, игла), анатомическая особенность - незначительное повреждение покровов и значительная глубина, возможно повреждение полостей, сосудов, нервов, органов. Зияние отсутствует. Раневой канал замкнут и микробы глубоко проникают в ткани. Нередко осложняются тяжелым воспалением и столбняком;

- рубленые - нанесенные мощным, но достаточно острым предметом (топор, сабля) глубокие, значительное повреждение тканей, иногда с повреждением внутренних органов, сочетающие признаки резаной и ушибленной раны - зона повреждения значительная, часто развиваются массивные некрозы, болевой синдром значительный;

- ушибленные - при действии тупых предметов, возникает широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и нарушением жизнедеятельности (некрозом), болевой синдром выражен, наружное кровотечение незначительное. Такие раны склонны к заживлению вторичным натяжением;

- разможженные - возникновение аналогично возникновению рваных и ушибленных ран, но характерна максимальная степень повреждения тканей, мышцы и другие мягкие ткани разминаются, раздавливаются на костях, лежащие под ними, иногда ломаются кости. Такие раны плохо заживают, часто осложняются развитием инфекции;

- рваные - возникают под действием тупого предмета, направленный под острым углом к ​​поверхности тела. Характерен значительный разрыв тканей, неровные края, такие раны легко инфицируются;

- укушенные - глубокое и широкое повреждения, значительное загрязнение, часто осложняются острой гнойной инфекцией, возможно заражение вирусом бешенства, укусы некоторых животных - ядовитые;

- огнестрельные - имеют отличия от всех других ран (сложный анатомический характер повреждения, наличие 3 зон повреждения, высокий степенью инфицированности).

6) По степени инфицированности

- асептические - раны после чистых оперативных вмешательств, или ПХО;

- бактериально загрязненные - микроорганизмы находятся в ране, но не проявляют патогенетической действия;

- инфицированные - в ране клинические признаки воспаления;

        - гнойные – рана выполнена гнойным экссудатом.

7) По наличию осложнений:

- неосложненные;

- осложненные

    Осложнения бывают ранние (шок, кровотечение, анемия) и поздние (нагноение, вторичное кровотечение, столбняк, сепсис, газовая гангрена и др)

8) По области повреждения:

Ранения шеи, туловища, верхних и нижних конечностей и тому подобное.

9) В зависимости от количества одновременно нанесенных повреждений:

- единичные;

- множественные.

 

  Раневой процесс - совокупность последовательных изменений, происходящих в ране и связанных с этим реакции всего организма.

Фазы раневого процесса

В настоящее время наиболее популярна классификация фаз заживления ран по М.И Кузину (1977г.)

1. Фаза воспаления продолжается первые 5 суток и объединяет 2 последовательных периода: сосудистых изменений и очищения раны от некротизированных тканей.

  Период сосудистых изменений - происходят изменения тонуса сосудистой стенки, нарушается кровообращение, жидкая часть крови выходит из сосудов в ткани, накапливаются биологически активные вещества (гистамин, молочная кислота и др.), которые обусловливают воспаление раны.

Клинически в это время в области раны оказывается:

отек тканей (гидратация), боль, местное повышение температуры.

  Период очищения раны начинается с первых суток. В зону воспаления мигрируют лейкоциты, которые отделяют зону воспаления от здоровых тканей. Нейтрофильные лейкоциты осуществляют функцию фагоцитоза по микробов и за счет своих протеолитических ферментов очищают рану от некротических тканей. Важную роль в очищении тканей играют макрофаги, которые образуются из моноцитов. Они имеют набор лизосомальных ферментов, осуществляющих некролиз.

2. Фаза регенерации происходит с 6 до 14 суток.

Постепенно исчезают признаки воспаления, рассасываются кровоизлияния, нормализуется микроциркуляция, уменьшается количество патогенной флоры и активных фагоцитов, появляются тканевые клетки (фибробласты), что свидетельствует о начале пролиферации и регенерации. Фибробласты участвуют в образовании грануляционной ткани

3. Фаза образования и реорганизации рубца начинается с 15 суток и может длиться до 6 месяцев.

  Уменьшается количество фибробластов, коллагеновых волокон, капилляров, происходит реорганизация грануляционной ткани в фиброзную и формирования рубца. Происходит перестройка коллагена, благодаря чему нарастает прочность рубца.

  Существуют еще несколько классификаций фаз заживления ран.

И. Руфанов (1954г.) Выделял 2 фазы:

- фаза гидратации (характеризуется повреждением ткани развитием воспалительной реакции);

- фазу дегидратации (с развитием восстановительно - регенеративных процессов).

Факторы, влияющие на заживление ран:

1. Возраст больного.

2. Состояние питания.

3. Наличие инфицирования раны.

4. Иммунный статус организма.

5. Состояние кровообращения в зоне поражения.

6. Наличие сопутствующих заболеваний (заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхания, онкологические заболевания, сахарный диабет).

7. Некоторые виды терапии (применение противовоспалительных препаратов, лучевая терапия и т.д.)

Типы заживления ран.

- Заживление первичным натяжением

Условия для заживления раны первичным натяжением:

1. Отсутствие в ране инфекции (первичным натяжением заживают асептические послеоперационные раны или случайные раны с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибли в первые времена после повреждения).

2. Плотное соприкосновение краев раны (наложение швов на рану).

3. Отсутствие в ране гематом, инородных тел, некротических тканей.

4. Удовлетворительное общее состояние больного.

Быстро происходят репаративные процессы (6-10 суток), наступает склеивания краев, розмоножение соединительнотканных элементов, образование сосудов и формирование узкого линейного рубца. Это лучший способ заживления раны, к которому всегда нужно стремиться.

- Заживление вторичным натяжением

Происходит из-за нагноения, образования грануляционной ткани. Заживление раны происходит после значительного воспалительного процесса.

Условия для заживления раны вторичным натяжением

1. Значительное микробное загрязнение.

2. Значительный дефект кожных покровов.

3. Наличие в ране инородных тел, гематом, некротических тканей.

4. Неудовлетворительное общее состояние организма.

Грануляционная ткань - особый вид соединительной ткани, образующейся при заживлении ран вторичным натяжением и способствует быстрому закрытию раневого дефекта. Островки этой ткани появляются в ране через 48 часов и постепенно выполняют раневой дефект, превращаясь в дальнейшем в плотную рубцовую ткань. Здоровые грануляции нежные розовые мелкозернистые образования, которые способны быстро расти, обильно кровоточат при незначительных повреждениях.

Грануляции могут образовываться в ране и без нагноения (когда диастаз между краями раны больше, чем 1 см)

Грануляционная ткань, заполнила раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань - формируется рубец. Формирование рубца с грануляционной ткани - это длительный процесс (несколько недель). Рубец становится грубым, при его сморщивании могут наступить контрактуры суставов, деформация определенных участков тела.

Под действием неблагоприятных факторов рост и развитие грануляций может прекратиться. Грануляции приобретают патологический характер (рана становится бледной, иногда синюшной, тусклой, теряет тургор, может появиться налет фибрина и гноя. Патологическими считают также бугристые грануляции, выступающие за пределы раны - гипертрофические грануляции.

- Заживление под струпом

      При поверхностных повреждениях кожи, ожогах, обморожениях. Струп образуется из крови и лимфы и плотно пристает к поврежденной кожи. Процесс по общим принципам регенерации ран, струп выполняет роль биологической повязки, защищает рану от инфекции и травматизации. Струп не следует удалять, если отсутствуют признаки воспаления.

Осложнения заживления ран.

- развитие инфекции. Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и др.

- кровотечение. Возможно первичное, вторичное кровотечение.

- Расхождение краев раны. Особенно это опасно при проникающих ранениях брюшной полости, это может привести к выходу наружу внутренних органов (кишки, желудка) - эвентрации.

Задачи при лечении ран.

1. Борьба с ранними осложнениями.

2. Профилактика и лечение инфекции в ране.

3. Достижение заживления раны в наиболее короткий срок.

4. Полное восстановление функций поврежденных органов и тканей.

Первая помощь при ранении

  Включает устранение угрожающих жизни осложнений раны и дальнейшего ее инфицирования.

  Наиболее тяжелые осложнения - кровотечение, развитие травматического шока и повреждения жизненно важных органов. Поэтому при ранении надо прежде всего остановить кровотечение. При угрозе развития травматического шока требуется введение анальгетиков и противошоковых препаратов.

   Для предупреждения дополнительного проникновения бактерий в рану нужно обработать кожу вокруг раны антисептиком, наложить асептическую повязку. При наложении повязки на рану необходимо освободить участок тела от одежды или обуви (осторожно, лучше разрезать). Промывать рану, удалять инородные тела из раны при оказании первой помощи не требуется (удаляются только поврехностно лежащие инородные тела). При ранах, вызванных укусами животных, раневую поверхность нужно промыть раствором хозяйственного мыла.

   При значительных повреждениях конечностей применяют транспортную иммобилизацию.

Пациента транспортируют в травматологический пункт или в хирургическое отделение для выполнения первичной хирургической обработки раны (ПХО) и окончательного гемостаза.

   Всем раненым надо проводить активно-пассивную иммунизацию против столбняка, в случае укусов животных - профилактику бешенства.

 

Проведение первичной хирургической обработки раны.

  Любая открытая рана, кроме операционной, является инфицированным, ее следует обрабатывать, учитывая это состояние.

  Оптимальные сроки проведения - 6 – 12часов с момента ранения. В отдельных случаях при отсутствии признаков развития инфекции и в случае применения а / б этот срок может быть продлен до 1 суток.

  Противопоказания: шок, терминальное состояние, признаки развития в ране гнойного процесса.

  В большинстве случаев проведения ПХО ее проводят в перевязочной или операционной.

   Волосяной покров вокруг раны бреют, проводят обработку операционного поля. Выполняется премедикация, ПХО проводят под местным или общим обезболиванием.

   В основе ПХО лежит принцип преобразования раны в асептическую за счет иссечения ее краев, стенок и дна в пределах здоровых тканей (это механический способ антисептики).

Туалет раны - перекисью водорода и другими антисептиками.

Основной этап операции включает удаление из раны инородных тел, нежизнеспособных тканей, остановка кровотечения, иссечение краев раны (при ранении лица и кисти рук удаляют только нежизнеспособные ткани). Тщательно останавливают кровотечение, вводят а / б.

      Проводят повторный туалет раны. После смены инструментов рану зашивают

В зависимости от величины раны проводят ее пассивное дренирование с помощью резиновых полосок или дренажных трубок.

     Лечение ран

   Основным методом местного лечения ран является перевязки. При смене повязки следует соблюдать правила асептики. Перевязку осуществляют только инструментальным способом, в стерильных перчатках

     Если рана поверхностная (экскориация) - накладывают асептическую повязку или смазывают церигелем, клеем БФ - 6

     Лечение операционных ран

  Операционная рана является резаной, асептической. При ее нанесении создаются все условия для заживления раны первичным натяжением. Основная задача лечения - не допустить нагноения операционной раны.

После операции на рану накладывают асептическую повязку. Меняют ее обязательно через сутки после операции, а затем - по мере необходимости. При появлении первых признаков воспаления (повышение температуры, появление боли, отека) следует провести ревизию и перевязку. При наличии вероятности инфицирования назначают антибиотики. Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Начиная с 3 суток назначают тепловые процедуры, физиотерапию.

Лечение гнойных ран

   Гнойные раны характеризуются: воспалительной реакцией, отечностью, гиперемией кожи, повышением температуры тела и болезненностью в области раны. Выделения из раны гнойного характера, со своеобразным запахом. В анализе крови - лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Причины возникновения гнойных ран:

- поздняя доставка больного;

- неправильное лечение больных;

- нагноение операционных ран после разреза негнойных процессов различной локализации

     Лечение гнойных ран предусматривает прежде всего создание достаточного оттока, чтобы предотвратить гнойную интоксикацию. Вторичная хирургическая обработка (ВХО) выполняется во всех случаях инфицированных ран. Она включает раскрытие гнойного очага, эвакуацию гноя, иссечение нежизнеспособных тканей при обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Предпочтительно использование проточно-промывного дренирования. На всех этапах используют эффективные антисептики. Швы обычно не накладывают. В дальнейшем возможно наложение вторичных швов.

    Местное лечение гнойных ран

  Его проводят при всех ранах, на которые после хирургической обработки не были наложены швы.

При каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечает динамику процесса. Края раны обрабатывают спиртом или йодонатом. Полость раны очищают марлевой салфеткой от гноя, иссекают некротические ткани. Затем промывают рану антисептиками (3% раствор перекиси водорода, 1% раствор диоксидина, 0,05% раствор хлоргексидина и др.), Выполняют дренирование (по показаниям) и рыхлую тампонаду с использованием различных антисептиков.

   В первой фазе раневого процесса мероприятия по лечению связанны с необходимостью оттока экссудата и борьбой с инфекцией. Поэтому используют гигроскопичные повязки, гипертонический раствор (10% раствор хлорида натрия).

 В это время нельзя использовать мазевые повязки, они создают препятствия оттоку экссудата. Лишь на 2-3 сутки возможно использование мазей на гидрофильной основе (офлокаин, левомиколь, диоксиколь, диоксидиновая мазь). В связи с наличием в них полиэтиленоксида они обладают выраженным дегидратационным действием на ткани. Эффект сохраняется в течение 18-20 ч. В состав мазей входят различные антибактериальные препараты, сдерживающие рост и размножение бактерий. В присутствии этиленоксида повышается антимикробное действие а / б.

   Ускорению процесса расплавления мертвых тканей и очищению раны для устранения благоприятных условий для развития инфекции способствует использование протеолитических ферментов - трипсина, хемотрипсина. Перед их применением целесообразно провести инструментальное удаление некротических тканей (некрэктомию) или сделать надсечки некротических тканей для проникновения лекарственных средств в глубину раны

  Во второй фазе раневого процесса применяют меры, направленные на профилактику вторичной инфекции, стимуляцию роста и защиту грануляций. Чаще используют различные мази с а / б на жировой основе: тетрациклиновую эритромициновую, гентамициновой, при наличии грибковой и вирусной патогенной микрофлоры - мирамистин и др. Индифферентная основа этих мазей не останавливает репаративные процессы в ране, а / б обеспечивают антимикробную активность. Применяют препараты, стимулирующие рост грануляций: винилин (бальзам Шостаковского), мазь каланхоэ, облепихове масло, метилурацилова мазь, солкосерил и др. Широко используют многокомпонентные мази, включающие противовоспалительные, антисептические, стимулирующие регенерацию и кровообращение вещества (гидрокортизон + окситетрациклин, бальзамический линимент по А.В. Вишневскому).

  В третьей фазе раневого процесса - защита раны от травмирования и стимуляция эпителизации. Показано применение индифферентных мазей (стептонитол, метилурацил, пантестин а др).

Общее лечение гнойных ран.

1. Основной является антибактериальная терапия в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат назначают с учетом чувствительности микрофлоры в ране.

2. Дезинтоксикационная терапия также используется в 1-2 фазах раневого процесса. Используют инфузионную терапию, форсированный диурез, экрстракорпоральные методы детоксикации.

3. Иммунокорригирующая терапия: применение активной и пассивной иммунизации, иммуномодуляторов.

4. Симптоматическая терапия.

     Для ускорения раневого процесса при гнойных ранах широко используют физиотерапевтические процедуры.

В первой фазе раневого процесса для уменьшения боли, отека, ускорения отторжения омертвевших тканей используют УВЧ, УФО. Для местного введения а / б, противовоспалительных препаратов используют электро- и ионофорез. М / с должна помнить, что при плохом оттоке гноя эти процедуры неэффективны. Перед сеансом физиотерапии необходимо снять повязку, провести туалет раны, закрыть стерильной салфеткой.

Во второй и третьей фазах раневого процесса для ускорения регенерации и эпителизации используют УФО, лазерное облучение, магнитное поле. Перед сеансом физиотерапии необходимо снять мазевые повязки.

Гипербарическая оксигенация используется в комплексе с другими методами лечения, главным образом для стимуляции заживления ран с вялым течением. После сеансов ГБО происходит более быстрое очищение раны от струпа и фибрина, более быстро происходит созревание грануляционной ткани, улучшаются результаты кожной пластики.

 

   Уход за пациентом с ранами.

     Тщательная забота об участке хирургического разреза – важное медсестринское мероприятие, облегчает заживление раны. Медсестра должна гарантировать работу дренажей и дренажной системы. Во время лечения хирургической раны медицинская сестра должна скрупулезно соблюдать правила асептики. При смене повязок обязательно надевать резиновые перчатки и маску.

Медсестринские вмешательства, предотвращающие инфицирование раны

- соблюдение универсальных мероприятий, предупреждающих инфекцию;

- выполнение принципов изоляции раны (для предотвращения взаимного инфицирования среди больных)

- ежедневный уход за раной;

- соблюдение асептики.

   Если повязка пропиталась кровью, следует срочно предупредить врача и приготовить все необходимое для выполнения перевязки. Во время перевязки, если повязка присохла, смочить 3% раствором водорода пероксида или теплым раствором калия перманганата или фурацилина. При чистых и сухих ранах перевязку делают на второй день, а затем на 6-7, при гнойных - ежедневно, иногда - 2-3 раза в день.

   Следует следить за состоянием кожи вокруг раны. Для профилактики мацерации, воспаления кожу обрабатывают пастой Лассара, цинковой мазью.

   Медсестра должна рекомендовать пациенту высококалорийное питание с повышенным содержанием белков, витаминов. Следит за гигиеной пациента, своевременной уборкой палаты, регулярностью проветриваний.

Медсестра помогает пациенту в проведении ЛФК.