Тромбозы и эмболии. Развитие тромбозов. Острая окклюзия артерий нижних конечностей

Заболевания сосудов конечностей

Заболевания артерий

Облитерирующий атеросклероз. Атеросклероз (от греч. athere — кашица и sklerosis — за­твердение) — хроническое заболевание артерий крупного и среднего калибра, при котором происходит отложение и на­копление во внутренней оболочке плазменных липопротеидов и содержащихся в них липидов с образованием фиброз­ных бляшек. Атеросклеротические поражения артерий пред­ставляют собой проявление общего атеросклероза, характе­ризующегося постепенным сужением и закрытием просвета сосуда (облитерацией) в разной степени, что ведет к острому или хроническому снижению кровотока в жизненно важных органах. Среди заболеваний брюшной аорты стоит на первом месте и характеризуется ее облитерацией дистальнее почеч­ных артерий. Это заболевание является частой причиной по­тери трудоспособности, а также смерти в возрасте 40-45 лет. Этиология заболевания — высокая концентрация липидов в крови, курение, артериальная гипертензия, эмоциональные на­грузки, наследственность, сахарный диабет, ожирение.

Классификация. Выделяют следующие стадии нарушения кровообращения:

I стадия — отмечаются зябкость, усталость, онемение в дистальных отделах конечности, появление болей при физичес­кой нагрузке.

II стадия — ишемия напряжения. Характерно появление перемежающейся хромоты. Эту стадию разделяют на II А — без болей больной проходит дистанцию более 300 м и II Б — по­явление болей при ходьбе менее 200 м.

III стадия — появление болей в конечности в покое.

IV стадия — появляются отек, гиперемия, трофические язвы, некрозы.

Клиническая картина. Больные жалуются на ощущение холода, онемение в пальцах стопы, утомляемость ног при ходь­бе, появление болей, из-за которых они вынуждены останавливаться — симптом перемежающейся хромоты. Появляются постоянные боли в дистальных отделах нижних конечностей, усиливающиеся ночью. В результате появляются бессонница, полное отсутствие аппетита, изменение психики, а иногда раз­виваются психозы. Кожа голени и стопы бледная, сухая, напо­минающая пергамент, отмечаются деформация и потемнение ногтей, гиперкератоз, гипотрихоз, атрофия мышц, остановка роста волос. В поздней стадии ишемии появляются отеки в дистальных отделах, трещины и болезненные язвы, с бледно - серым налетом, на стопе и пальцах. Заболевание заканчива­ется гангреной пальцев и стопы, что сопровождается резко вы­раженным болевым синдромом.

Лечение комплексное. Консервативная терапия:

1. Спазмолитики — папаверин, но-шпа, компламин.

2. Назначение препаратов, улучшающих обменные процес­сы в тканях, — актовегин, солкосерил.

3. Препараты, улучшающие микроциркуляцию, — трентал, продектин, пентоксифиллин, ксантинол никотинат, никотино­вая кислота.

4. Внутриартериальное введение лекарственных веществ — сосудорасширяющие средства, антибиотики, антикоагулянты.

5. Физиотерапевтические процедуры — гипербарическая оксигенация, интермитирующие токи, токи Бернара. Рекомен­дуется санаторно-курортное лечение.

Оперативное — проводятся реконструктивные операции при ишемии II. III. IV степени: а) эндартерэктомия — удаление пораженной части артерии; б) обходное шунтирование — вос­становление кровотока с помощью сосудистого протеза в об­ход окклюзионного участка; в) тромбэктомия — резекция тромбированного участка с пластикой аутовеной; протезирование сосуда. При диффузном атеросклерозе выполняется пояснич­ная ганглиосимпатэктомия.

Облитерирующий эндартериит. Эндартериит облитерирующий (endarteriitis obliterans) — заболевание, при котором происходит дистрофическое по­ражение и сужение просвета артерий с последующим рубце­ванием. Одно из наиболее распространенных заболеваний. Болеют главным образом мужчины (98% больных) в возрас­те от 40 лет.

Этиология— психические эмоциональные нагрузки, вред­ные привычки, травмы, систематические переохлаждения, эн­докринные нарушения с развитием гиперфункции надпочеч­ников, что способствует спазму сосудов.

Облитерирующий эндартериит представляет собой аллер­гическое аутоиммунное заболевание. Имеется и полиэтиоло­гическая теория возникновения заболевания, включающая прежде всего курение и повторные переохлаждения.

Классификация:

1. Медленно прогрессирующий тип. Светлые промежутки длятся несколько лет.

2. Быстро прогрессирующий тип, в течение короткого вре­мени развивается гангрена.

3. Облитерирующий тромбангиит, когда с облитерирующим эндартериитом имеется тромбофлебит — болезнь Бюргера.

Течение заболевания неравномерное, волнообразное, с периодическими обострениями и ремиссиями, оно начинает­ся постепенно и неуклонно прогрессирует.

Выделяют три периода течения болезни:

— ангиоспастический — дистрофия нервных элементов и спазм магистральных сосудов;

— ангиотромботический — полная облитерация магис­тральных сосудов и их тромбирование, развитие соединитель­ной ткани;

— ангиосклеротический. или гангренозный.

В 1-м периоде — жалобы непостоянные и сводятся к ощу­щению холода в пальцах стопы, повышенной утомляемости ног при длительной ходьбе (более 1000 м), ощущению полза­ния мурашек, отмечаются зябкость, парестезии, судороги в мышцах, сердцебиение, потливость. Больная конечность на ощупь несколько холоднее здоровой. Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен или не определяется. Появляется ха­рактерный симптом заболевания — перемежающая хромота. Появляются сильные боли в икроножных мышцах и трофи­ческие расстройства мышц голени. Специальные методы ис­следования — осциллография, реовазография, сфигмометрия свидетельствуют о снижении основных показателей до 30%.

В ангиотромботическом (2-м) периоде спазм сосудов стано­вится более длительным, перемежающая хромота беспокоит чаще, ограничивая активность больного. К функциональным расстройствам кровообращения присоединяются органичес­кие поражения сосудов. Появляются постоянные сверлящие боли в покое, усиливающиеся в горизонтальном положении. По мере прогрессирования заболевания боли с пальцев рас­пространяются на стопу и нижнюю треть голени и становятся нестерпимыми. Больные не спят ни днем, ни ночью. Ходьба резко затруднена.

При осмотре отмечаются выраженная атрофия мышц, бледность кожных покровов, цианоз пальцев стоп, мраморность, сине-багровый цвет стопы. Кожа на стопе истончается, шелушится, ногти деформированы. Выражена температурная асимметрия (до 5-7°С). Развивается прогрессирующее исто­щение на фоне изнуряющих болей и бессонницы.

3-й период характеризуется появлением отека пальцев, стопы, нарушением питания мягких тканей, некрозом дисталь­ных отделов конечности — гангрена, интенсивной жгучей бо­лью в нижних конечностях. Обследование специальными ме­тодами свидетельствует о резко выраженном нарушении кро­воснабжения (до 80-90%).

Диагностика основана на: определении пульса на пери­ферических артериях нижних конечностей; пробе Гольдфляма — больной находится в горизонтальном положении на спи­не с приподнятыми ногами и выполняет сгибание и разгиба­ние в голеностопных суставах. При нарушении кровообраще­ния уже через 10-20 движений больной испытывает утомле­ние в ноге. На определении симптомов: плантарной ишемии Оппеля — побледнение подошвы стопы пораженной конечно­сти, поднятой вверх. По быстроте побледнения можно судить о степени поражения. При тяжелой ишемии оно наступает в течение 4-6 с; прижатия пальца: при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направлении в тече­ние 5-10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение кожи немедленно сменяется нормальной окраской. При нару­шении кровообращения побледнение держится более дли­тельное время. Ацетилхолиновая проба — после внутриартериального введения раствора ацетилхолина развивается рез­кая гиперемия кожи, ограниченная областью компенсаторно­го кровообращения. Гиперемия кожи резко обрывается на 3- 4 см ниже окклюзии магистрального сосуда.

Проводятся специальные методы исследования: осцилло­графия, электротермометрия, капилляроскопия, визуальное наблюдение за состоянием капилляров кожи пальцев кистей и стоп в области ногтевого лимба, плетизмография, реовазография, допплерография, ангиография.

Применяют оперативное лечение — поясничная и грудная симпатэктомия. При разви­тии гангрены выполняется ампутация конечности.

 

Болезнь Рейно. Это ангиотрофоневроз, сопрождающийся резко выражен­ными микроциркуляторными расстройствами мелких конце­вых артерий и артериол. Начинается незаметно. Женщины страдают в 5 раз чаще, чем мужчины, как правило, это женщи­ны детородного возраста.

Основными причинами развития болезни являются хро­ническая травматизация пальцев, тяжелые эмоциональные стрессы, длительные ознобления, эндокринные нарушения. В основе заболевания лежат нарушения сосудистой иннервации. Симптом Рейно наблюдается и при других заболеваниях: атеро­склерозе, тромбангиите, вибрационной болезни, склеродермии, системной красной волчанки, интоксикации, заболевании цент­ральной нервной системы.

Клиническая картина. Течение заболевания делят на три стадии:

   1 стадия — ангиоспастическая — характеризуется спаз­мом сосудов пальцев рук или ног (I — III пальцы). У 40% боль­ных наблюдается одновременное поражение пальцев кисти и стоп. Они становятся бледными, холодными на ощупь, появ­ляется чувство онемения, переходящее в боль. Под влиянием вазоактивных веществ раскрываются капилляры и ткани на­чинают потреблять кислород из капиллярной крови, приоб­ретая цианотичный характер. Через несколько минут спазм сменяется расширением сосудов и пальцы приобретают ярко- красную окраску, теплеют. В пальцах ощущаются сильное жже­ние и резкие боли, а также отечность в области межфаланговых суставах. При восстановлении тонуса окраска пальцев воз­вращается к обычной, исчезают боли.

2 стадия — ангиопаралитическая — кисть и пальцы при­обретают синеватую окраску, приступы побледнения повторя­ются редко. Отечность и пастозность пальцев становился по­стоянными.

3 стадия — трофопаралитическая — на пальцах образу­ются очаги некрозов, захватывающие мягкие ткани I—II кон­цевых фаланг. После отторжения некротических участков ос­таются медленно заживающие язвы, болезненные рубцы, спа­янные с костью. Лечение — медикаментозное, применявшее при других облитерирующих заболеваниях сосудов. По показаниям проводится грудная симпатэктомия, при некротичес­ких поражениях фаланг пальцев — некрэктомия.

 

Тромбозы и эмболии. Развитие тромбозов. Острая окклюзия артерий нижних конечностей

Тромбозы и эмболии являются осложнениями различных заболеваний и состояний организма, в основе которых лежат глубокие нарушения ферментативного процесса — свертыва­ния крови.

Тромбоз — это патологическое состояние, характеризую­щееся образованием сгустка крови в сосудистом русле, при­водящий к развитию острой артериальной непроходимости, сопровождающейся ишемией тканей, выключенных из кро­вообращения.

Этиология. Развитию тромбозов способствуют:

а)    нарушение целостности сосудистой стенки: облитерирующий атеросклероз, изменение системы гемостаза и замед­ление кровотока, эндартериит, травма, артерииты.

б)    изменения состава крови: заболевания крови, атеро­склероз, артериальная гипертензия, злокачественные опухо­ли, влияние лекарственных препаратов;

в)     нарушение кровотока: замедление кровотока, экстравазальная компрессия; аневризма; спазм; острая недостаточ­ность кровообращения, коллапс.

Острая окклюзия артерий нижних конечностей харак­теризуется внезапным прекращением артериального крово­тока в конечности. За острой ишемией, если не предпринять срочное вмешательство, может последовать некроз. Окклюзия чаще возникает в таких местах как бедренная артерия, под­вздошные, подколенные артерии и бифуркация аорты.

Этиология. Наиболее частой причиной острой непрохо­димости артерий являются эмболия и тромбоз.

При синдроме острой артериальной недостаточности вы­деляют абсолютную ишемию, субкомпенсированную и компен­сированную.

Эмболия артерии — закупорка (обтурация) сосуда миг­рировавшим стоком крови эмболом.

Этиология. Причинами артериальных эмболий у 94% больных являются:

а)    заболевания сердца (левая половина сердца) — инфаркт миокарда, ревматический комбинированный митральный сте­ноз. эндокардит, вегетации на клапанах, инородные тела, хи­рургическая травма, аневризмы брюшной аорты.

б)    аорта: аневризмы брюшной аорты и крупных магист­ральных сосудов, атеросклеротические бляшки, травма с по­следующим тромбозом, инородные тела.

в)     легочные вены: травма с последующим тромбозом, тром­боз, опухоли.

г)     правая половина сердца и вены большого круга кровообращения: дефект межпредсердной перегородки; де­фект межжелудочковой перегородки.

Клиническая картина острого артериального тромбоза напоминает клинику эмболии, однако для нее характерно бо­лее медленное развитие симптомов. Лишь при прогрессировании тромбоза появляются выраженные симптомы стойкой ишемии конечности. Различают три степени ишемии пора­женной конечности (по В. С. Савельеву) при острой артери­альной недостаточности.

Ишемия напряжения: признаки ишемии появляются при нагрузке.

1. Ишемия I А степени — появляются похолодание, оне­мение и парестезии конечности.

Ишемия I Б степени: те же признаки, но присоединяется болевой синдром.

2. Ишемия IIА степени — нарушение чувствительности и активных движений в суставах конечности. Ишемия II Б сте­пени — полная плегия конечности.

3. Ишемия III А степени — перечисленные выше симпто­мы с субфасциальным отеком конечности.

Ишемия III Б степени — проявляются некротические яв­ления, частичная ишемическая контрактура.

Ишемия III В степени — тотальная ишемическая контрак­тура. При ишемии конечным результатом может быть гангрена.

Лечение оперативное, с последующей консервативной те­рапией. Всем больным, начиная с I А степени, показана восстановительно-реконструктивная операция на сосудах. Проводит­ся операция — непрямая эмболэктомия и тромбэктомия с по­мощью баллонного катетера Фогарти, эндартериэктомия и шунтирование.