2021-11-09
97
Рыбинский филиал
Государственное профессиональное образовательное учреждение
Ярославской области
«Ярославский медицинский колледж»
Учебная
| Выполнила: Студентка. Группа 1 ЛД |
Рыбинск 2021г.
Учебная сестринская история болезни
Наименование лечебного учреждения, ГБУЗ ЯО ГБ №2 им Пирогова
Сестринская карта стационарного больного № 1
Дата и время поступления 01.06 10:30
Дата и время выписки
Отделение терапевтическое палата №203
Переведен в отделение
Проведено койко-дней 7
Виды транспортировки: на каталке, на кресле каталке, может идти (подчеркнуть)
Группа крови__I_____Резус-принадлежность____+____
Побочное действие лекарств. отрицает
(название препарата, характер побочного действия)
|
|
|
1. Фамилия, имя, отчество Грим Геннадьевич Зуев
2. Пол. м
3. Возраст 19 (полных лет, для детей: до I года- месяцев и до 1 месяца- дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть).
г.Рыбинск ул. Карякинская д 200, кв 15.
(вписать адрес, указав для иногородних - область, район,(нас. пункт, адрес родственников и № телефон)
5. Место работы, профессия или должность РГАТУ студент
(для учащихся место учебы; для детей название детского учреждения, школы;
_____________________________________________________________________________
для инвалидов род и группа инвалидности, в.о.в., да, нет (подчеркнуть,)
6.Кем направлен больной. Поликлиника №2
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_ 1 часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Врачебный диагноз двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести.
1. Субъективное обследование:
1. Причины обращения: боли в грудной клетке, сильный сухой кашель, одышка, повышенная температура тела.
мнение больного о своем состоянии. ожидаемый результат. Удовлетворительное.
2. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
_________________________________________________________________________________
возможность пациента общаться: да. нет речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента: в настоящий момент сухой кашель, боль в грудной клетке, одышка, невозможность спать из-за кашля.
|
|
|
4. История болезни:
когда началась. как началась. Началось остро 8 дней назад. Замерз на улице. Пришел домой на следующий день появился озноб, слабость, головная боль.
как протекала, к вечеру состояние ухудшилось,появился сухой кашель, боль в грудной клетке, одышка, слабость, усилилась головная боль. Измерил температуру, была 38,3.
проводимые исследования лечение, его эффективность принял парацетамол стало легче но через несколько часов состояние опять ухудшилось, принял Эффералган дождался утра и вызвал участкового врача. Он дал направление в стационар
5. История жизни:
условия, в которых рос и развивался (бытовые условия).
условия труда, профвредности, окружающая среда
перенесенные заболевания, операции сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) ОРЗ, в детстве удалили аппендицит.
- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-но беременностей, аборты, выкидыши; менопауза - возраст)
- аллергический анамнез:
- непереносимость пищи. не отмечает
- непереносимость лекарств не отмечает
- непереносимость бытовой химии не отмечает
- особенности питания (что предпочитает)
- курит ли больной (со скольки лет, сколько в день) нет
- отношение к алкоголю (подчеркнуть)
- не употребляет, умеренно, избыточно._______________________________________________
- духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
- социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение) студент
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.
