Одышка

Перебои в работе сердца.

Периодические перебои в работе сердца. В их основе лежит нарушение ритма сердца, которое называется экстрасистолией (экстрасистола - внеочередное сокращение). Такие перебои беспокоят больных с ишемической болезнью сердца, миокардитом, вегетососудистой дистонией. Если перебои в работе сердца сопровождаются ощущением, которое больные описывают словами «сердце в груди словно переворачивается, кувыркается, а потом - замирает», то, наиболее вероятно, имеет место желудочковая экстрасистолия. При желудочковой экстрасистолии ход возбуждения миокарда может меняться на противоположный от обычного (например, при экотрасистолии из области верхушки сердца). Именно этим объясняется описанные ощущения. После желудочковой экстрасистолы, как вправило, следует полная компенсаторная пауза, которая воспринимается больным как «замирание» в работе сердца.

Экстрасистолия нередко выявляется у людей с гипокалиемией, чаще, наблюдается у мужчин, прогрессирует с возрастом. Больных, перенесших инфаркт миокарда, экстрасистолия чаще беспокоит в утренние часы. У больных с тяжелыми нарушениями функции сердца определенных закономерностей в возникновении экстрасистол в разное время суток не выявляется.

Постоянные перебои в работе сердца. В их основе лежит фибрилляция предсердий (синоним - мерцательная аритмия). Фибрилляция предсердий является вторым по частоте встречаемости нарушением ритма сердца (после экстрасистолии).

При фибрилляции предсердий дезорганизуется деполяризация мышечных волокон предсердий. В результате они фибриллируют с частотой от 350 до 600 в минуту, и систола предсердий перестает быть эффективной. Желудочки сердца сокращаются неритмично. У нелеченных больных с нормальной скоростью проведения импульса но атриовентрикулярному соединению частота сокращений желудочков обычно колеблется от 100 до 160 в 1 минуту. Наиболее часто фибрилляция предсердий наблюдается:

- у больных с ишемической болезнью сердца, в острую стадию или после перенесенного инфаркта миокарда;

- у больных с митральным стенозом (стеноз левого атриовен-

трикулярного отверстия);

- у больных с тиреотоксикозом (гиперфункция щитовидной

железы);

- у больных гипертонической болезнью.

Одышка - это патологическое, вызывающее дискомфорт ощущение собственного дыхания. Для ее описания больной может использовать следующие выражения: «не хватает воздуха», «воздух не до конца заполняет легкие», «чувство удушья», «чувство сдавления в груди», «чувство усталости в груди». После того как наличие одышки у больного подтверждено, очень важно определить обстоятельства, при которых она возникает, а также симптомы, с которыми она сочетается. Одышка может возникнуть у здорового человека, если он выполнял большую физическую нагрузку. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы одышка чаще всего является следствием повышенного давления в легочных капиллярах. Как правило, причиной такой гипертензии является повышение давления в левом предсердии, которое, в свою очередь, может быть результатом нарушения функции левого желудочка, уменьшения его податливости, а также следствием клапанного порока сердца - митрального стеноза. Повышение давления в легочных капиллярах приводит к увеличению работы дыхания вследствие уменьшения податливости и увеличения сопротивления дыхательных путей. У больных с выраженной сердечной недостаточностью одышка может быть обусловлена утомлением дыхательной мускулатуры в результате снижения ее перфузии. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы одышка возникает сначала при выполнении привычной физической нагрузки, а позднее - и более легкой. Через несколько месяцев или лет чувство нехватки воздуха возникает уже в покое. Таким образом, величина нагрузки, которая способна вызвать одышку у больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы, прогрессивно уменьшается.

Одышка, возникающая при выполнении обычной (привычной больному) физической нагрузки. Такая одышка характерна для больных, имеющих второй функциональный класс хронической сердечной недостаточности (NYHA).

Одышка, возникающая при выполнении незначительных (меньших, чем привычные больному) физических нагрузок. Такая одышка характерна для больных, имеющих третий функциональный класс хронической сердечной недостаточности (NYHA).

Постоянная одышка, не исчезающая даже в покое. Такая одышка характерна для больных, имеющих четвертый функциональный класс хронической сердечной недосгаточности (NYHA).

Одышка смешанная, приступообразная (приступ удушья). Такая одышка обусловлена острой левожелудочковой сердечной недостаточностью и наблюдается при инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, миокардите, аортальных пороках сердца.

Одышка при тромбоэмболии легочной артерии. Для тромбоэмболии легочной артерии характерна одышка с учащением дыхания. Одышка, нарушение сознания и развитие цианоза составляют триаду симптомов, при наличии которой имеется высокая опасности для жизни больного с ТЭЛА. Для массивной ТЭЛА с «выключением» из кровотока 50 и более процентов артерий, кровоснабжающих легкие, характерно также падение артериального давления. При умеренной и большой ТЭЛА, когда из перфузии выключается от 30 до 50% легких, не наблюдается падения артериального давления, а признаки нарушения работы правого сердца (гипокипез и дилатацню правого желудочка) можно выявить при проведении эхокардиографпи. При малой и средней ТЭЛА (выключение из перфузии до 30% легких) не наблюдается падения артериального давления, а при проведении эхокардиографии не выявляются признаки нарушения работы правого желудочка. Для правильной диагностики ТЭЛА необходимо сопоставлять выявленный симптом (в данном случае - одышку) с другими проявлениями болезни. Для больных с ТЭЛА имеет значение указание на недавно перенесенную операцию. В пользу диагноза ТЭЛА свидетельствуют наличие венозного тромбоза, повышение свертываемости крови, ожирение. Характерно появление тахикардии, гипотонии, признаков острой правожелудочковой недостаточности (набухания шейных вен, дилатации правого желудочка, появления третьего тона в четвертой точке аускультации), наличие ЭКГ-признаков легочного сердца или признаков ишемии правого желудочка (см. раздел ЭКГ), развитие неполной блокады правой ножки пучка Гиса.