Восходящие пути

Глава III. ТОПОГРАФИЯ И СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПОРАЖЕНИЙ СПИННОГО МОЗГА

Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала. Верхняя граница его (с продолговатым мозгом) соответствует уровню перекреста пирамид или месту выхода I пары шейных корешков. Нижний конец спинного мозга находится на гра­нице I и II поясничных позвонков (см. рис. 15).

Спинной мозг представляет собой длинный тяж (длиной 42 — 45 см), окруженный тремя оболочками: твердой, паутинной и мягкой; он фиксирован внутри позвоночного канала своими ко­решками и зубчатой связкой.

Между паутинной и мягкой мозговыми оболочками в так называемом подпаутинном, или субарахноидальном, простран­стве циркулирует цереброспинальная жидкость.

Спинной мозг состоит из 31 — 32 сегмента; каждому из них соответствуют две пары корешков — передних и задних. Разли­чают следующие отделы или части спинного мозга (см. рис. 15):

pars cervicalis (шейная часть) — из 8 шейных сегментов;

pars thoracalis (грудная часть) — из 12 грудных сегментов;

pars lumbalis (поясничная часть) — из 5 поясничных сегментов;

pars sacralis (крестцовая часть) — из 5 крестцовых сегментов.

Наконец, самым нижним сегментом является один (иногда два) копчиковый сегмент.

Средняя величина диаметра поперечного сечения спинного мозга равняется 1 см; в двух местах этот диаметр увеличивает­ся, что соответствует так называемым утолщениям спинного мозга. В состав шейного утолщения (intumescentia cervicalis) входят V, VI, VII, VIII шейные и I — II грудные сегменты; в со­став поясничного (intumescentia lumbalis) — все поясничные и I — II верхние крестцовые сегменты. Три нижние крестцовые (III — V) и копчиковый сегменты составляют так называемый conus medullaris — конически суживающийся нижний конец спинного мозга.

Из спинного мозга выходит, соответственно числу сегментов, 31 пара передних двигательных корешков и входит в него 31 пара задних чувствительных кореш­ков. Передние и задние корешки вну­три позвоночного канала сближаются (см. рис. 82) и собираются в общий пучок после межпозвоночного ганглия (ganglion spinale intervertebrale), рас­положенного в межпозвоночном отвер­стии. Общий пучок двигательных и чувствительных волокон из обоих ко­решков, выходящий из межпозвоноч­ного отверстия, называется корешко­вым нервом (см. рис. 82).

В процессе роста спинной мозг от­стает в длине от позвоночника и у взрослого человека оказывается много короче последнего. Нижний отдел спинного мозга оказывается располо­женным на границе I и II поясничных позвонков. Соответственно этому, ко­решки, направляющиеся к своим меж­позвоночным отверстиям, лишь в верх­них отделах (шейных) расположены го­ризонтально. Уже начиная с грудного отдела, они идут косо книзу, а ниже conus medullaris корешки поясничных и крестцовых сегментов располагают­ся внутри позвоночного канала почти отвесно, составляя так называемый конский хвост (cauda equina)(рис.15).

При проекции сегментов спинного мозга на позвонки приходится учиты­вать несоответствие длины спинного мозга и позвоночника. В шейном от­деле сегменты расположены на 1 по­звонок выше, чем соответствующий им по счету позвонок; верхнегрудные — на 2, нижнегрудные — на 3 (пример:

V шейный сегмент расположен на уровне IV шейного позвонка, V груд­ной — на уровне III грудного позвон­ка, XI грудной — на уровне VIII грудного позвонка и т.д.). В большом несоответствии находятся поясничные и крестцовые сегменты и позвонки: поясничные сегменты находятся на у ровне X, XI и XII грудных позвонков; крестцовые. — XII грудного и I поясничного. Cauda equina расположен книзу, начиная со II поясничного позвонка (см. рис. 15).

Рис. 15. Позвонки и сегменты спинного мозга с выходящи­ми из них корешками (по Бехтереву).

СЕРОЕ ВЕЩЕСТВО СПИННОГО МОЗГА (СЕГМЕНТАРНЫЙ АППАРАТ); СЕГМЕНТАРНЫЕ РАССТРОЙСТВА

На поперечном срезе спинного мозга (рис. 16) центрально расположенное серое вещество ясно отличается от окружаю­щего его белого. Серое вещество имеет форму бабочки с рас­простертыми крыльями или буквы Н; в центре его расположен узкий центральный канал, выстланный эпендимой, который и в норме часто оказывается облитерированным.

Та перемычка серого вещества, которая расположена кпе­реди от центрального канала, называется comissura grisea anterior, расположенная кзади от него — comissura grisea posterior (передняя и задняя серые спайки).

Остальная часть серого вещества делится на перед­ние и задние рога спинного мозга. В латеральном отде­ле переднего рога намечает­ся выступ серого вещества, именуемый боковым рогом (отчетливый в нижнешейном и верхнегрудном отде­лах); от него в направлении к заднему рогу отходит сет­ка тонких перекладин серо­го вещества — formatio reticularis, или сетчатое обра­зование.

Серое вещество состоит из нервных клеток с их от­ростками и нейроглии. Ос­новными группами клеток в сером веществе являются:

1) двигательные, или мо­торные, клетки передних рогов, дающие волокна передних ко­решков (периферические двигательные нейроны) (рис. 16, d);

2) чувствительные клетки — вторые нейроны болевой и тем­пературной чувствительности, расположенные в заднем роге (рис. 16, а);

3) клетки (вторые нейроны) проприоцепторов мозжечка, расположенные в основании заднего рога (рис. 16, б);

4) клетки симпатических (и парасимпатических) спиналь­ных центров (сосудодвигательные, потоотделительные и др.), разбросанные группами в различных отделах серого вещества, но, главным образом, сосредоточенные в боковых рогах (рис. 16, с). Аксоны их выходят из спинного мозга преимущест­венно в составе передних корешков;

5) ассоциационные клетки, относящиеся к «собственному аппарату» спинного мозга, устанавливающие межсегментарные связи и находящиеся преимущественно на периферии серого вещества.

Рис. 16. Поперечный срез спинного мозга.

1 — основной (боковой) пирамидный путь; 2 — текто-спинальный пучок; 3 — рубро-спинальный пучок; 4 — спино-таламический путь; 5 — дор­сальный спино-церебеллярный путь (Флексига); 6 — вентральный спино-церебеллярный путь (Говерса); 7 — вестибуло-спинальный путь; 8 — прямой (неперекрещенный) пирамидный пучок; 9 — задний продольный пучок; 10 — пучок Голля; 11 — пучок Бурдаха. а — чувствительные клетки заднего рога; b — клетки мозжечковых проприо­цепторов; с — клетки бокового рога; d — дви­гательные клетки переднего рога.

К сегментарному аппарату спинного мозга относится не только серое его вещество, но и входящие в область заднего — рога чувствительные задние корешки и выходящие из перед­него рога двигательные, или передние, корешки. При поражении сегментарного аппарата расстройства функций наблюдаются только в пределах поврежденных сегментов ¹. При этом могут наступать двигательные, чувствительные, рефлекторные, сосу­дистые, секреторные и трофические расстройства.

I. Двигательные сегментарные расстройства, возникающие при поражении переднего рога или переднего корешка, носят характер периферического паралича с атонией и атрофией мышц, утратой рефлексов и реакцией перерождения. Для реше­ния вопроса о локализации и распространении процесса необ­ходимо знать схему иннервации движений и мышц (табл. 5). Коротко соотношение между сегментами и мышцами представ­лено следующим образом:

I — IV шейные сегменты иннервируют шейную мускулатуру;

V — VIII шейные и I — II грудные иннервируют мышцы верх­них конечностей;

III — XII грудные и I поясничный иннервируют мускулатуру туловища;

II — V поясничные и I — II крестцовые иннервируют мышцы нижних конечностей;

III — V крестцовые сегменты иннервируют мышцы промеж­ности и мочеполовые органы. Детальнее эти соотношения пред­ставлены в табл. 7 (по М.И. Аствацатурову).

II. Чувствительные сегментарные расстройства возникают при поражении: а) заднего чувствительного корешка, б) зад­него рога и в) передней серой спайки.

Каждая мышца и каждый сегмент (дерматомер) иннервируются двига­тельными и чувствительными волокнами не одного сегмента, а по меньшей мере еще 2 — 3 соседних сегментов. Поэтому при ограниченном поражении 1 — 2 сегментов заметных расстройств обычно не наступает. При сегментар­ных чувствительных расстройствах зона анестезии всегда меньше, чем она должна была бы быть соответственно числу пораженных сегментов: гранича­щие с очагом неповрежденные верхний и нижний сегменты уменьшают зону анестезии своими заходящими в нее волокнами.

Опыт советских нейрохирургов (при грыжевидных выпячиваниях меж­позвонковых дисков) и наши наблюдения (при ранениях торакальных нервов) показали, что иногда поражение и одиночного корешка может обусловить ослабление соответствующего уровню поражения кожного брюшного ре­флекса или возникновение узкой полоски относительного понижения кожной чувствительности (гипестезию).

Таблица I

Сегменты	Мышцы	Сегменты	Мышцы
CIV	Диафрагма	LI	M. ilio-psoas
CV	M. deltoideus	LIII	«M. Quadriceps
CVI	M. biceps	LIV	Аддукторы бедра
CVII	M. triceps	LV	M. tibialis anterior
CVIII	Сгибатели пальцев руки	SI	M. gastrocnemius
DI	M. hypothenaris	SII	Мелкие мышцы стопы
DIII — DXII	Межреберные мышцы	SIII—SV	Мышцы промежности

1. Симптомами поражения заднего корешка являются ко­решковые (стреляющие, опоясывающие) боли, анестезии или гипестезии всех видов чувствительности и утрата или пониже­ние рефлексов.

2. При поражении заднего рога боли могут не возникать; расстройства чувствительности носят расщепленный характер, т. е. наблюдается утрата болевой и температурной чувстви­тельности при сохранности тактильного и суставно-мышечного чувства[6]. Рефлексы также угасают или ослабляются.

3. При поражении передней серой спайки выпадают симмет­рично болевая и температурная чувствительность на правой и левой сторонах тела соответственно уровню пораженных сегментов (кпереди от центрального канала происходит перекрест волокон вторых нейронов болевого и температурного чувства). Соотношение между сегментами спинного мозга и зонами кожной чувствительности указано на рис. 4. Коротко оно резю­мировано в табл. 8.

Таблица 8

Сегменты	Область	Сегменты	Область
CI — CIII	Затылок, шея	DX	Уровень пупка
CIV	Надплечье	DXII — LI	Уровень пупартовой связ­ки
СV — СVII	Радиальная половина кис­ти, предплечья, плеча	LI — LV	Передняя поверхность нижней конечности
CVIII — DII	Ульнарная половина кис­ти, предплечья, плеча	SI — SIII	Задняя поверхность ниж­ней конечности
DV	Сосковая линия
DVII	Край нижних реберных дуг	SIV — SV	Внутренняя поверхность ягодиц, промежность, anus, genitalia

III. Рефлекторные расстройства (ослабление или утрата рефлексов) возникают при поражении заднего корешка, зад­него и переднего рогов, переднего корешка. Для определения уровня сегментарного поражения по существующим рефлектор­ным расстройствам может служить таблица, приведенная в главе о рефлексах (глава II).

IV. Сосудистые, секреторные и трофические сегментарные расстройства возникают при поражении симпатических и пара­симпатических спинномозговых центров, расположенных в се­ром веществе, преимущественно в его боковых рогах. Может наблюдаться: отсутствие рефлекторного дермографизма (вызы­ваемого раздражением кожи острием булавки), другие сосуди­стые расстройства (например, цианоз); аномалии потоотделе­ния (ангидроз или гипергидроз); исчезновение пилоаррекции (рефлекс гусиной кожи при щипковом раздражении или охлаж­дении); трофические изменения кожи, ногтей и т.д. (глава IX).

Дополнительно рассмотрим некоторые центры серого веще­ства спинного мозга.

В боковом роге VIII шейного и I грудного сегментов нахо­дится группа клеток, называемая centrum cilio-spinale. Отсюда через передние корешки выходят симпатические волокна, напра­вляющиеся через систему шейных симпатических ганглиев, сим­патический нерв и симпатическое сплетение сонной артерии через ganglion ciliare (ресничный узел) к глазу. Эти волокна иннервируют три гладкие мышцы («непроизвольные»):

1) dilatator pupillae — расширяющую зрачок,

2) tarsalis superior — расширяющую глазную щель,

3) orbitalis — обусловливающую своим напряжением извест­ную степень выстояния глазного яблока из глазницы.

При поражении centrum cilio-spinale или выходящих из него симпатических волокон наблюдается симптомокомплекс Горнера, или Горнера — Клода Бернара: сужение зрачка (за счет действия антагониста dilatatoris — m. sphincteris pupillae, иннер­вируемого волокнами n. oculomotorii), сужение, уменьшение глазной щели и некоторое западение глазного яблока (enophtalmus)[7] (рис. 17).

На уровне III, IV и V крестцовых сегментов в сером веще­стве расположены спинномозговые центры мочеиспускания и дефекации — centrum vesico-spinale и ano-spinale. Рефлекторная автоматическая деятельность их в норме у взрослого чело­века регулируется до известной степени корой головного мозга через посредство путей, проходящих в боковых столбах спин­ного мозга, рядом с пирамидными пучками. Корковая иннер­вация названных центров — двухсторонняя; при одностороннем поражении бокового столба связи с корой сохраняются, и рас­стройств мочеиспускания и дефекации не наблюдается. Необ­ходимо поражение обоих боковых столбов, чтобы развились так называемые центральные расстройства мочеиспускания и дефекации. В этих случаях чаще всего на­блюдаются следующие явления.

Рис. 17. Симптом Горнера — Клода Бернара (справа).

Периодическое недержание мочи, или incontinentio intermittens; произвольная ре­гуляция акта мочеиспускания отсутствует, устанавливается автоматический, рефлек­торный тип опорожнения пузыря за счет самостоятельной деятельности спинномозго­вых центров, как это наблюдается у ре­бенка до определенного возраста. По мере растяжения пузыря от накапливающейся мочи возникают соответствующие раздра­жения, которые, достигая известной сте­пени, вызывают рефлекторное расслабление сфинктеров и напряжение детрузора: моча выделяется непроизвольно, до следующего накопления и нового рефлекторного опорожнения. В этих слу­чаях наблюдается, следовательно, периодическое недержание мочи при постоянно имеющейся остаточной моче в пузыре.

Легкая степень периодического недержания мочи выра­жается так называемыми императивными позывами на моче­испускание. В таких случаях, при наличии позыва, больной не может на длительный срок задержать опорожнение пузыря.

При центральных расстройствах мочеиспускания возможна и задержка мочи — retentio urinae. Она характерна особенно для первых дней поперечного поражения спинного мозга, когда процесс развивается остро (травма, воспаление) и позднее сме­няется обычно типичным для такого рода поражений периоди­ческим недержанием мочи.

Наиболее типичным для поражения спинномозговых цент­ров в области conus medullaris или соответствующих корешков является истинное недержание мочи, или incontinentio vera. При периферическом типе расстройств мочеиспускания наблю­дается расслабление и сфинктеров и детрузора. Моча непре­рывно выделяется по каплям по мере поступления ее в мочевой пузырь, не накапливаясь в нем. Если шейка пузыря остается достаточно эластичной, она может оказывать сопротивление давлению мочи и задерживать выделение. В этих случаях мо­чевой пузырь переполнен, растянут и моча выделяется по каплям, механически растягивая шейку (ischuria paradoxa). Воз­можна при поражении спинномозговых центров и задержка мочи (retentio urinae).

Следовательно, и при центральном и при периферическом поражении пузыря и сфинктеров возможны и задержка и не­держание мочи. Наиболее характерным для центрального по­ражения является incontinentio intermittens и для полного по­ражения спинномозговых центров — incontinentio vera.

БЕЛОЕ ВЕЩЕСТВО СПИННОГО МОЗГА (ПРОВОДНИКОВЫЙ АППАРАТ); ПРОВОДНИКОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Белое вещество спинного мозга состоит большей частью из миелиновых (мякотных), преимущественно продольно располо­женных волокон, разделенных перегородками нейроглии. Во­локна складываются в пучки или проводники, короткие и длин­ные, восходящие и нисходящие, эндогенные и экзогенные (эндо­генные берут начало в спинном мозге, экзогенные вступают в спинной мозг из других отделов нервной системы). Белое ве­щество окружает со всех сторон серое и делится на:

передние столбы, расположенные кнутри от передних рогов и корешков;

задние столбы, находящиеся кнутри и между задними ро­гами и корешками, и

боковые столбы, расположенные на латеральной стороне спинного мозга, между передними и задними его рогами (см. рис. 16).

В передних столбах спинного мозга проходят следующие нисходящие проводники.

Прямой неперекрещенный пирамидный пучок (tractus corti­co-spinalis anterior), расположенный по медиальному краю пе­реднего столба. Волокна его заканчиваются у моторных клеток переднего рога (см. рис. 16).

Задний продольный пучок (fasciculus longitudinalis posterior), заканчивающийся около тех же клеток и расположенный вблизи от названного выше прямого пирамидного пучка (см. рис. 16).

Вестибуло-спинальный путь (tractus vestibulo-spinalis), рас­положенный на периферии переднего и бокового столбов (см. рис. 16).

Текто-спинальный путь (tractus tecto-spinalis), проходящий вблизи от переднего рога (см. рис. 16). Волокна обоих послед­них путей также заканчиваются у клеток периферических дви­гательных нейронов переднего рога.

В задних столбах проходят восходящие проводники — пучки Голля (рис. 16, 10) и Бурдаха (рис. 16, 11) — волокна первых нейронов суставно-мышечного чувства, вибрационной и тактиль­ной чувствительности от клеток, расположенных в межпозвоноч­ных ганглиях. В пучках Голля, расположенных медиально, про­ходят волокна от нижележащих сегментов (нижних конечно­стей), в пучках Бурдаха — от более высоких сегментов (верхних конечностей).

В боковых столбах спинного мозга проходят нисходящие и восходящие пути.

1. Нисходящими являются:

Основной боковой пирамидный пучок — tractus cortico-spinalis lateralis, расположенный в заднем отделе бокового столба (рис. 16, 7). Волокна его заканчиваются у клеток передних ро­гов, преимущественно своей стороны (отчасти и противополож­ной), передавая импульсы «произвольного» движения, а также тормозящие (субординирующие) влияния из высших отделов центральной нервной системы, в частности из коры головного мозга, клеткам периферических двигательных нейронов.

Монаковский, или рубро-спинальный, пучок — tractus rubro-spinalis (рис. 16,5), проходящий рядом с пирамидным путем, кпереди от него. Начинаясь из красных ядер мозгового ствола, он заканчивается у тех же двигательных клеток передних рогов.

2. К восходящим путям бокового столба от­носятся следующие:

Спино-таламический, или tractus spino-thalamicus — волокна вторых нейронов болевого и температурного, отчасти тактиль­ного чувства, перешедшие в противоположный боковой столб после перекреста в передней серой спайке (рис. 16, 4). Провод­ник прилегает снутри к говерсову пучку, о котором будет ска­зано ниже.

Пучки Флексига и Говерса, или tractus spino-cerebellaris dorsalis et ventralis — волокна вторых нейронов проприоцепторов мозжечка, расположенных в основании заднего рога. Названные проводники располагаются на периферии бокового столба: пу­чок Флексига в дорсальном (рис. 16, 5), пучок Говерса (рис. 16, 6) в вентральном его отделе.

Здесь описаны только наиболее важные в функциональном отношении длинные проводники спинного мозга. Перечисляем основные из них.

Пучки Голля и Бурдаха (в задних столбах);

tractus spino-thalamicus (в боковых столбах);

tractus spino-cerebellaris (в боковых столбах).