Общие принципы лечения

Лечебная тактика по отношению к доброкачественным и злокачественным опухолям различается, что прежде всего определя­ется инфильтрирующим ростом и склонностью к рецидивированию и метастазированию последних.

1. ЛЕЧЕНИЕ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Основным и в подавляющем большинстве случаев единственным способом лечения доброкачественных новообразований является хирургический. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гор­мональную терапию,

(1) ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

При лечении доброкачественных новообразований важным являет­ся вопрос о показаниях к операции, так как доброкачественные опухо­ли, не несущие в себе угрозы жизни пациента, не всегда должны быть обязательно удалены.

При доброкачественных образованиях операция необходима при на­личии определенных показаний:

1. Постоянная травматизация опухоли. Например, опухоль волосистой ча­сти головы, повреждаемая при расчесывании; образование на шее в области ворота; опухоль при локализации в области пояса, особенно у мужчин (трение брючным ремнем).

2. Нарушение функции органа. Лейомиома может нарушать эвакуацию из желудка, доброкачественная опухоль бронха может полностью закрыть его просвет, феохоромоцитома за счет выброса катехоламинов приво­дит к высокой артериальной гипертензии и т. д.

3. До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль не являет­ся злокачественной. В этих случаях операция кроме лечебной функ­ции выполняети роль эксцизионной биопсии. Так, например, при новообразованиях щитовидной и молочной железы больных обя­зательно оперируют потому, что при такой локализации вопрос о доб­ро- или злокачественности опухоли может быть решен только после срочного гистологического исследования. Результат исследования становится известен хирургам в то время, как пациент еще находит­ся под наркозом на операционном столе, и помогает им выбрать пра­вильные вид и объем операции.

4. Косметические дефекты. Это прежде всего касается опухолей на лице и шее, особенно у женщин, и не требует особых комментариев.

(2) ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Под хирургическим лечением доброкачественной опухоли понимают полное ее удаление в пределах здоровых тканей. При этом образование должно быть удалено целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, если такая имеется. Иссеченное новообразование обязательно подлежит гис­тологическому исследованию (срочному или плановому). Учитывая то, что после удаления доброкачественной опухоли рецидивы и метастазы не развиваются, операция полностью излечивает пациента.

2. ЛЕЧЕНИЕ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Лечение злокачественных опухолей является более сложной задачей. Существуют три способа лечения злокачественных но­вообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основным, безусловно, является хирургический метод.

(1) ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Удаление злокачественного новообразования — наиболее радикаль­ный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения, В от­личие от операций при доброкачественных опухолях, здесь недостаточно просто удалить образование. При удалении злокачественного новообразо­вания необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы:

■ выполнение разрезов только в пределах заведомо здоровых тканей,

■ избегать механического травмирования ткани опухоли,

■ использование электроножа,

■ облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперацион­ном периоде.

■ обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70° спиртом,

■ внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе,

■ При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки, — лимфатические узлы и окружающую жировую клетчатку.

Радикальные хирургические вмешательства, выполненные с соблю­дением всех онкологических принципов, отличаются сложностью, боль­шим объемом и травматичностью.

При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную желе­зу, большую грудную мышцу и клетчатку с подмышечными, над- и под­ключичными лимфатическими узлами.

При злокачественных новообразованиях наряду с радикальными при­меняются паллиативные и симптоматические хирургические вмешатель­ства. При их выполнении онкологические принципы либо не соблюда­ются, либо выполняются не в полном объеме. Подобные вмешательства производятся для улучшения состояния и продления жизни пациента в тех случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно из-за за­пущенности процесса или тяжелого состояния самого больного. Так, например, при распадающейся кровоточивой опухоли желуд­ка с отдаленными метастазами выполняют паллиативную резекцию же­лудка, достигая улучшения состояния больного за счет прекращения кровотечений и уменьшения интоксикации.

ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Применение лучевой энергии для лечения онкологических больных основано на том, что быстро размножающиеся клетки опухоли с боль­шей интенсивностью обменных процессов более чувствительны к воздей­ствию ионизирующего излучения.

Задачей лучевого лечения является уничтожение опухолевого очага с восстановлением на его месте тканей, обладающих нормальными свой­ствами обмена и роста. При этом действие лучевой энергии, приводящее к необратимому нарушению жизнеспособности клеток опухоли, не дол­жно достигать такой же степени влияния на окружающие ее нормаль­ные ткани и организм больного в целом.

а) Чувствительность опухолей к облучению

Разные виды новообразований по-разному чувствительны к лучевой терапии. Наиболее чувствительны к облучению соединительнотканные опухоли с круглоклеточными структурами: лимфосаркомы, миеломы, эн-дотелиомы. Высокочувствительны отдельные виды эпителиальных ново­образований: семинома, хорионэпителиома, лимфоэпителиальные опухо­ли глоточного кольца. Локальные изменения при таких видах опухолей довольно быстро исчезают под воздействием лучевой терапии, но это, од­нако, не означает полного излечения, так как указанные новообразова­ния характеризуются высокой способностью к рецидивированию и метастазированию.

В достаточной степени реагируют на облучение рак кожи, рак губы, рак гортани и бронхов, рак пищевода, плоскоклеточный рак шейки матки, Если при этом облучение применяют при небольших размерах опухоли, то с уничтожени­ем первичного очага может быть достигнуто стойкое излечение пациента.

В наименьшей степени подвержены лучевому воздействию различ­ные формы железистого рака (аденокарциномы желудка, почки, подже­лудочной железы, кишечника), высокодифференцированные саркомы (фибро-, мио-, остео-, хондросаркомы), а также меланобластомы. В та­ких случаях облучение может быть лишь вспомогательным способом ле­чения, дополняющим хирургическое вмешательство.

б) Основные способы лучевой терапии

В зависимости от места нахождения источника излучения выделяют три основных вида лучевой терапии: внешнее облучение, внутриполост-ное облучение и внутритканевое облучение.

При внешнем облучении используют установки для рентгенотерапии и телегамматерапии (специальные аппараты, заряженные радиоактив­ными Со⁶⁰ и Cs¹³⁷).

Лучевую терапию применяют курсами, выбирая соответствующие поля и дозу облучения. Метод наиболее эффективен при поверхностно расположенных новообразованиях (возможна большая доза облучения опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей). В настоящее время внешняя рентгенотерапия и телегамматерапия являются наибо­лее распространенными методами лучевого лечения злокачественных

новообразований.

Внутрнполостное облучение позволяет приблизить источник излуче­ния к месту расположения опухоли. Источник излучения через естествен­ные отверстия вводят в мочевой пузырь, полость матки, полость рта и т. д., добиваясь максимальной дозы облучения опухолевой ткани.

Для внутритканевого облучения применяют специальные иглы и тру­бочки с радиоизотопными препаратами, которые хирургическим путем устанавливают в тканях. Иногда радиоактивные капсулы или иглы ос­тавляют в послеоперационной ране после удаления злокачественной опу­холи. Своеобразным методом внутритканевой терапии является лечение рака щитовидной железы препаратами J¹³¹: после поступления в орга­низм больного йод кумулируется в щитовидной железе, а также в мета­стазах ее опухоли (при высокой степени дифференцировки), таким обра­зом излучение оказывает губительное действие на клетки первичной опухоли и метастазов.

в) Возможные осложнения лучевой терапии

Лучевая терапия — далеко не безобидный метод. Все его осложнения можно разделить на местные и общие.

Местные осложнения

Развитие местных осложнений связано с неблагоприятным влиянием облучения на здоровые ткани вокруг новообразования и прежде всего на кожу, являющуюся первым барьером на пути лучевой энергии. В зависи­мости от степени повреждения кожи выделяют следующие осложнения:

■ Реактивный эпидермит (временное и обратимое повреждение эпителиальных структур — умеренный отек, гиперемия, кож­ный зуд).

■ Лучевой дерматит (гиперемия, отек тканей, иногда с образова­нием пузырей, выпадение волос, гиперпигментация с последую­щей атрофией кожи, нарушением распределения пигмента и те-леангиоэктазией — расширением внутрикожных сосудов).

Общие осложнения

Применение лучевого лечения может вызывать общие расстройства, являющиеся проявлениями лучевой болезни. Ее клиническими симпто­мами являются слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, нарушения сна, сердцебиение и одышка.

Для уменьшения указанных общих расстройств применяют стиму­ляторы лейкопоэза, переливание крови и ее компонентов, витамины, вы­сококалорийное питание.

(3) ОСНОВЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Химиотерапия — воздействие на опухоль различными фармакологичес­кими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу. Химиотерапию обычно приме­няют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет).

Различают следующие группы химиотерапевтических средств:

■ цитостатики,

■ антиметаболиты,

■ противоопухолевые антибиотики,

■ иммуномодуляторы,

■ гормональные препараты.

а) Цитостатики тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их митотическую активность. Основные препараты: алкилирующие сред­ства (циклофосфан), препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин).

б) Антиметаболиты Лекарственные вещества действуют на обменные процессы в опухо­левых клетках. Основные препараты: метотрексат (антогонист фолиевой кислоты), 5-фторурацил, фторафур (антогонисты пиримидина), меркаптопурин (антагонист пурина).

в) Противоопухолевые антибиотики

Некоторые вещества, вырабатываемые микроорганизмами, прежде всего актиномицетами, обладают противоопухолевым действием. Основ­ные противоопухолевые антибиотики: актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин, доксорубицин, карминомицин, митомицин.

Применение цитостатиков, антиметаболитов и противоопухолевых антибиотиков оказывает токсическое действие на организм пациента. В первую очередь страдают органы кроветворения, печень и почки. Раз­виваются лейкопения, тромбоцитопения и анемия, токсический гепатит» почечная недостаточность. В связи с этим при проведении курсов хими­отерапии необходимо контролировать общее состояние пациента, а так­же клинический и биохимический анализы крови. В связи с высокой ток­сичностью препаратов у больных старше 65 лет от химиотерапии обычно воздерживаются.

г) Иммуномодуляторы. Иммунотерапию стали применять для лечения злокачественных но­вообразований лишь в последнее время. Хорошие результаты получены при лечении гипернефроидного рака почки, в том числе на стадии метастазирования, рекомбинантным иитерлейкином-2 в сочетании с интер-феронами.

Гормональные препараты

Гормональная терапия используется для лечения гормонозависимых опухолей.

При лечении рака предстательной железы с успехом применяются синтетические эстрагены (синэстрол, диэтилстильбэстрол, фосфэстрол и др.). При раке молочной железы, особенно у молодых женщин, приме­няют андрогены (метилтестостерон, тестостерона пропионат), а в после­днее время — препараты с антиэстрогенной активностью (тамоксифен, торемифен).

КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В процессе лечения больного можно сочетать основные методы лечения злокачественных опухолей. Если у одного пациента применяют два метода, говорят о комбинированном лечении, если все три — о комплексном.

Показания к тому или иному способу лечения или их комбинации ус­танавливаются в зависимости от стадии опухоли, ее локализации и гис­тологической структуры

Правила ухода за онкологическими больными. Больной, впервые направленный, а тем более госпитализированный в онкологическое учреждение, часто находится в состоянии нервного напряжения. Поэтому важнейшей задачей персонала является щажение его психики, внимательность, чуткость сестер, санитарок, регистраторов, старание внушить веру в выздоровление. Больные с начальными стадиями опухолей должны быть отделены от больных с метастазами, рецидивами. Часто больной настойчиво пытается узнать свой диагноз, рас­спрашивая сестру, ей надо четко согласовать свои ответы с объяснениями врача: разнобой в ответах лишает больного до­верия к персоналу. Нельзя называть больному диагноз, давать справки о заболевании по телефону; в документах следует писать диагнозы, маскирующие истинную природу заболева­ния: «Новообразование», «Неоплазма», «Болезнь Петрова». В он­кологических учреждениях должны лечиться и больные с доб­рокачественными опухолями. Когда онкологический больной видит рядом с собой больного с доброкачественной опухолью, у него возникает сомнение в злокачественности своей болезни. Если больной, у которого еще нет боли и выраженных проявле­нии заболевания, отказывается от направления к онкологу или от операции, зачастую калечащей, допустимо сказать ему, что его болезнь может в любую минуту переродиться в рак и надо немедленно принять радикальные меры.

Больные с IV стадией заболевания часто находятся дома, за ними ухаживают родственники и патронажные сестры. Сест­ра должна обучить родственников уходу, профилактике про­лежней, научать соблюдать тайну диагноза. Если больной был оперирован, появление боли и опухоли, которую он мо­жет прощупать, можно объяснить образованием спаек.

Пища больных должна быть щадящей, богатой витаминами; кормить надо 5—6 раз в день, давать овощные, молочные блю­да, нежирное отварное мясо, рыбу, каши, кефир, соки, особен­но морковный и свекольный. Часто родственники боятся уха­живать за больным из страха заразиться раком; им надо разъяснить, что рак не заразен п уход за больным не опасен. После некоторых операции (например, наложения калового свища) больной может вызывать брезгливость у родственни­ков; сестра должна помочь им попять необходимость операции п научить рациональному уходу. Больному следует сказать, что наложение свища — первый этап операции и когда боль­ной окрепнет, свищ закроют. Для снятия боли не надо сразу применять наркотические препараты, следует начинать с аналь­гина, амидопирина. Обо всех изменениях в состоянии больного патронажная сестра должна сообщать врачу.