Лекция №1 (08.09.2005)
Лектор – заведующий кафедрой инфекционных болезней,
д.м.н., профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич
История кафедры инфекционных болезней. Основы инфекционной патологии
Кафедра организована в 1923 году. Основатель – Б.А. Вальтер (1923-1957), А.Е. Резник (1957-1979), Диляра Шакировна Яналеева (1979-1995), Фазылов Вильдан Хайруллаевич (с 1995).
Основы инфекционной патологии
Инфекционные болезни – обширная группа заболеваний, вызываемая патогенными и условно патогенными микроорганизмами. Сущность инфекционных болезней заключается во взаимодействии двух самостоятельных биологических систем (макро- и микроорганизма), каждая из которых обладает собственной биологической активностью.
- Инфекция (от лат. infectio – загрязняю, заражаю; inficio – загрязнять, заражать) – широкое общебиологическое понятие, характеризующее проникновение возбудителя в другой более высокоорганизованный (растительный или животный) организм и их последующее взаимодействие в определенных условиях внешней и социальной среды.
- Инфекционный процесс – совокупность физиологических, защитных и патологических реакций макроорганизма, проявляющихся на молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях в ответ на внедрение в него возбудителя и их взаимодействия в определенных условиях внешней и социальной среды (т.е. в ответ на «инфекцию»).
- Инфекционная болезнь – такая степень (фаза) развития инфекционного процесса, когда у макроорганизма появляются те или иные патологические признаки, сопровождающиеся изменениями (нарушением) патофизиологичского, биохимического, иммунологического, анатомического и другого порядка.
На сегодняшний день насчитывается более 1200 нозологических форм инфекционных болезней.
|
|
Классификация инфекционных болезней по Л.В. Грамашевскому (см. учебник)
В основе классификации лежат механизм и пути передачи инфекционного начала. Выделяют группы кишечных, респираторных, гемоконтактных, раневых инфекций, инфекционные болезни, передающиеся различными механизмами и путями.
Особенности инфекционных болезней в отличие от неинфекционных заболеваний:
- Наличие специфического возбудителя
- Контагиозность (заразительность) многих из них
- Склонность многих из них к эпидемическому распространению (от локальных эпидемических вспышек до пандемий, например, грипп)
- Цикличность течения инфекционного процесса, который проявляется в клинике инфекционных болезней периодами, каждый из которых характеризуется специфическим для этого периода симптомами, синдромами и симптомокомплексами.
- Формирование специфического иммунного ответа
Особенности специфического возбудителя. Патогенность – видовой признак микроорганизма, закрепленный генетически и характеризующий его способность вызывать заболевание. Различают патогенные, условно патогенные и непатогенные микроорганизмы (сапрофиты).
|
|
Факторы, определяющие патогенность:
- Вирулентность – степень (мера) патогенности индивидуально присущая конкретному штамму патогенного возбудителя.
- Токсигенность – способность к выработке и выделению токсинов (экзо- и эндотоксинов), которые обладают тропностью к определенным тканям органов и систем на клеточном уровне.
- Инвазивность (агрессивность) – способность к проникновению в ткани и органы макроорганизма и распространению в них.
Различают высококонтагиозные, контагиозные, малоконтагиозные и неконтагиозные заболевания.
Цикличность инфекционного процесса
- I фаза. Проникновение возбудителя в макроорганизм: мобилизация защитных сил макроорганизма через активацию неспецифических и специфических факторов иммунной защиты (инкубационный, латентный период: от момента заражения до начала болезни)
- II фаза. Специфическая интоксикация (бактериемия, вирусемия, паразитемия, токсемия). В клинике: начальный период с ведущим общим инфекционно-токсическим синдромом. Специфические признаки (за исключением лабораторных) могут отсутствовать. (Просмотреть типы температурных кривых и современную теорию лихорадки).
- III фаза. Нарушение обменных процессов и функций жизненно важных органов и систем (период разгара болезни с органической патологией и специфическими клиническими признаками).
- IV фаза. Усугубление вышеизложенных нарушений продуктами нарушенного обмена (неспецифическая интоксикация). Денатурация тканевых структур, образование аутоантигенов и аутоантител с формированием аутоиммунных комплексов (аутоиммунная агрессия), присоединение вторичной микрофлоры. В клинической картине – развитие осложнений. При адекватной терапии фазы может и не быть.
- V фаза. Активация иммунной системы, формирование антитоксического, антимикробного (антивирусного, антигрибкового, антипаразитарного) иммунитета, а также развитие реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов (ГНТ и ГЗТ), направленных на ликвидацию «антигенных возмущений» (т.е. восстановление антигенного постоянства организма).
Исходы:
· Восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем с освобождением организма от возбудителя (период выздоровления, реконвалесценция)
· Смерть
· Частичное или полное восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем, но с сохранением в организме возбудителя (хроническая инфекция)
Диагностика инфекционных заболеваний
1. Анамнез заболевания (с четкой хронологией признаков ведущих клинических признаков по дням болезни) с учетом эпидемических данных. Примечание: правильно собранный эпидемический анамнез нередко решает проблему ранней диагностики инфекционных (паразитарных) заболеваний на 60-70%.
2. Клиническая картина: выделение ведущих клинических синдромов, специфичных для конкретного инфекционного заболевания (на основании объективного осмотра пациента с учетом развития заболевания).
3. Специфическая и неспецифическая лабораторная, инструментальная, морфологическая диагностика.
Ведущие клинические синдромы инфекционной патологии
· Общий инфекционно-токсический синдром (синдром интоксикации)
· Катаральный (респираторный) синдром
· Синдром поражения ЖКТ (диарейный, диспепсический) его варианты: гастритический, гастроэнтеретический, гастроэнтероколитический, колитический
· Синдром обезвоживания (эксикоза)
· Менингеальный, энцефалитический, менингоэнцефалитический синдромы; синдром энцефалопатии
|
|
· Синдром желтухи (холестаза)
· Синдром лимфаденопатии (лимфопролиферативный)
· Гепатолиенальный
· Синдром тонзиллита (ангина)
· Синдром неотложных состояний (респираторный дистресс синдром, синдром острой сосудистой недостаточности – инфекционно-токсический, гиповолемический, анафилактического шока, острой почечной недостаточности, острой печеночно-почечной недостаточности, острой печеночной энцефалопатии и др.)
Специфические лабораторные методы
- Бактериологический (вирусологический, микологический, паразитологический)
- Иммунологический или серологический (реакция агглютинации, реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ, реакции иммунной агглютинации и др. – РА, РСК, РНГА, ИФА, РИА и др. соответственно)
- Биологический
- Молекулярно-биологический (полимеразная цепная реакция – ПЦР)
- Иммунологический
Экспресс методы
- Бактериоскопия мазка
- Методы иммунофлюоресценции
Специфические кожно-аллергические пробы
Неспецифические лабораторные методы
- Клинический анализ крови
- Клинический анализ мочи, анализы мочи по Зимницкому, Нечипоренко, Каковскому-Аддису
- Биохимическое исследование крови (ФПП, мочевина, креатинин, глюкоза, α-амилаза, кислотно-основное состояние, K+, Na+, Mg2+, Ca2+, Cl– и др.)
- Исследование иммунного и цитокинового статуса: макрофаги, лимфоциты и их фенотипы CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, HLA-DR и др. Фагоцитарные реакции (ФАН, ФН, ФР, НСТ-тест), неспецифические гуморальные факторы (фибронектин, лизоцим, β-лизин и др., а также IgA, M, G, ЦИК, Со), цитокины (IL-1, 2, 6, 8, 10, TNF и др.)
Дополнительные методы неспецифической диагностики
- Эндоскопия (ректороманоскопия, ФГДС и др.)
- Рентгеноскопия
- УЗИ, РКТ, МРТ
- Прижизненная биопсия (печени, лимфатических узлов и др. органов с морфологическим и гистологическим исследованием биоптата)
Принципы терапии
1. Принцип этиотропной (специфической) терапии – разрушение инфекционного агента, элиминация его и его токсинов
2. Принцип патогенетической терапии, которая направлена на коррекцию и восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем. Пути реализации:
|
|
· Дезинтоксикация
· Дегидратация
· Регидратация
· Десенсибилизация
· Иммунокоррекция
· Коррекция гемостаза
Лекция №2 (15.09.2005)
Лектор – к.м.н., доцент Малова Альбина Азатовна
Острые кишечные инфекции (ОКИ)
Для острых кишечных инфекций характерно:
- Широкое распространение (на 2 месте после ОРЗ и гриппа)
- Трудности диагностики:
· Сходство клинических симптомов
· Низкий процент этиологической расшифровки
· Высокий процент диагностических ошибок (10-15% в современных условиях)
- Отсутствие единых подходов к терапии при огромном многообразии препаратов на фармацевтическом рынке.
- Тяжесть течения и частота неблагоприятных исходов у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном. Группы риска: старики, дети раннего возраста, онкологические больные, асоциальные лица.
- Способность давать вспышки – эпидемическое распространение.
По определению ВОЗ ОКИ – диарейные болезни. Они характеризуются ведущим острым диарейным синдромом. Число ОКИ – 30 нозологических единиц.
Микробиологический перечень возбудителей ОКИ
Бактерии | |
Семейство | Род, вид |
Enterobacteriaceae | Escherichia, Shigella, Salmonella, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Yersinia, Edwardsiella, Erwinia |
Micrococcaceae | Staphylococcus |
Bacillaceae | Bacillus (B. cereus), Clostridium |
Lactobacillaceae | Enterococcus |
Pseudomonadaceae | Pseudomonas aeruginosa |
Vibrionaceae | Vibrio cholerae asiatica, El Tor, НАГ-вибрионы |
Spoirollaceae | Campylobacter |
Вирусы | |
Reoviridae | Ротавирус |
Parvoviridae | Норвалк, Сноу-Маунтин |
Picornaviridae | Энтеровирусы Коксаки и ECHO, калицивирусы |
Диагностика ОКИ основывается на клинико-эпидемиологических данных. 2 основных ведущих синдрома:
- Синдром интоксикации
- Диарейный синдром
Для ОКИ характерна совыраженность и одномоментность их возникновения. Дифференциальная диагностика с острой хирургической патологией, например, при остром аппендиците отмечаются «ножницы»: диарея регрессирует, но нарастает интоксикация.
Выраженность диареи обуславливает синдром обезвоживания. Диарейный синдром подразделяют по уровню поражения ЖКТ: гастрит, энтерит, колит и смешанные формы.
Клиническая классификация подразумевает выделение клинического варианта течения различных ОКИ.
Характеристика стула при энтерите и колите.
Объем стула при энтерите обильный, при колите скудный, колиту характерен «ректальный плевок». Характеристика стула: водянистый, жидкий, кашицеобразный, полуоформленный, оформленный. Желательно не применять гастрономические термины: колбасовидный, горохообразный, сметаноподобный, малиновое желе и т.п. J
Эпидемиологический анамнез. Характеристика продукта (вкус, срок хранения, способ приготовления); санитарно-гигиеническая грамотность, условия жизни, уровень умственного развития.
Патогенез развития ОКИ на примере острой дизентерии
Механизм заражения: фекально-оральный, 3 основных пути: алиментарный, водный, контактно-бытовой.
После проглатывания шигеллы попадают в желудок, где частично гибнут (соляная кислота – фактор неспецифической защиты).
I фаза проходит в тонком кишечнике, где сохранившиеся шигеллы вырабатывают цито- и энтеротоксины, при гибели шигелл высвобождаются эндотоксины, что приводит к усилению моторики, нарушается секреция и всасывание. В результате чего образуется большое количество жидкости; всасывание токсинов приводит к интоксикации (шигелла выделяет до 30 токсинов). Далее микробы попадают в дистальные отделы толстой кишки – наступает инвазивная (II) фаза. Здесь бактерии также выделяют токсины, активно внедряются в стенку толстой кишки, в результате чего нарушается перистальтика, главным образом, формируется спазм, поэтому стул скудный, все это ведет к воспалению толстого кишечника с развитием инфильтрации, абсцессов, язвенно-некротических изменений, интоксикация прогрессирует.
Все возбудители ОКИ подразделяются на 2 патогенетические группы
Энтеротоксигенные (секреторная диарея) | Энтероинвазивные (экссудативная диарея) |
V. cholerae | Salmonella |
Энтеротоксигенные E. coli | Shigella |
Ротавирусы | Энтероинвазивные E. coli |
Энтеровирусы | Yersinia |
Амебы |
Сальмонеллы могут вызывать оба варианта диареи, это определяется количеством микробов, защитными свойствами макроорганизма и др.
Характеристика стула при секреторной диарее: водянистый, обильный, угроза развития гиповолемического шока.
Характеристика стула при экссудативной диарее: скудный, колитический, слизь, кровь.
Системные осложнения: при тяжелых гипертоксических формах – инфекционно-токсический шок; местные осложнения: трещины заднего прохода, выпадение прямой кишки, обострение геморроя и т.д.
Лабораторная диагностика
Выделяют специфическую и неспецифическую диагностику.
Специфическая диагностика выявляет возбудителя или следы его пребывания (АТ, Аг, Т-лимфоциты).
- Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс, промывных вод желудка на выделение чистой культуры возбудителя (к экзамену вспомнить этапы бактериологического посева). Диагностика ретроспективна, позволяет судить о структуре причин возникновения ОКИ, не влияя на терапию.
- Серологическая диагностика. Берут парные сыворотки: первую в момент поступления (титр отрицательный), через 5-7 дней в динамике надо взять вторую сыворотку и проверить; при нарастании титра в 4 раза – расшифровка этиологии. РПГА с различными диагностикумами. Ретроспективная диагностика.
- Экспресс диагностика: ИФА, РИФ
- ПЦР
Неспецифические методы диагностики позволяют уточнить степень тяжести, наличие осложнений, провести дифференциальную диагностику.
Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, невысокий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гематокрит (степень обезвоживания). Общий анализ мочи. Копрологический метод исследования (микроскопия фекалий). Копрограмма выявляет наличие колита (лейкоциты, эритроциты в большом количестве, что важно, когда колит скрытый); ферментативная состоятельность ЖКТ по соотношению переваренных и не переваренных мышечных волокон (креаторея), переваренной и не переваренной клетчатки, зерен крахмала, жиров (стеаторея); яйца глист и простейших (в данном случае анализ является специфическим методом исследования).
Ректороманоскопия назначается в тяжелых случаях для дифференциальной диагностики онкологических заболеваний с местными нарушениями. Сейчас чаще проводят колоноскопию для дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и болезни Крона.
Лечение
Необходимые условия для правильного назначения адекватной терапии кишечных инфекций:
- Установить инфекционную природу заболевания (2 синдрома + эпидемиологический анамнез)
- Предположить возможную этиологию и определить патогенетическую группу (инвазивная или секреторная диарея)
- Установить тяжесть болезни и ведущий синдром
- Определить фазу болезни и характер течения
- Оценить возраст, преморбидный фон больного и факторы риска неблагоприятного течения ОКИ
- Решить вопросы о месте терапии (амбулатория, стационар)
Показания для госпитализации делятся на 2 группы:
- Клинические (среднетяжелая и тяжелая степени болезни); отягощенный преморбидный фон; возраст (дети, старики) и др.
- Эпидемиологические показания (пациент может быть опасен в плане распространения инфекции). Выделяют декретированную группу: пищевики, работники банно-прачечного хозяйства, лица, проживающие в общежитии, работники детских дошкольных учреждений.
Принципы рациональной терапии
- Комплексность
· Диетотерапия
· Этиотропная терапия
· Патогенетическая терапия
· Симптоматическая терапия
- Индивидуальный подход
- Принципы минимальной достаточности для решения задачи:
· В острую фазу – борьба с возбудителем, выведение продуктов его метаболизма, купирование синдромов
· В период репарации и реконвалесценции – восстановление функции ЖКТ.
- Избегать полипрагмазии!
Назначение антибиотиков или химиопрепаратов
Абсолютные показания к назначению антибиотиков:
- Дизентерия
- Амебиаз
- Брюшной тиф
- Холера
Показания к антибиотикотерапии
- При инвазивных ОКИ в острую фазу болезни
· Тяжелые формы
· Среднетяжелые формы – дети до 2 лет, старики, больные группы риска при шигеллезах, гемоколитах.
- Всем больным с генерализованными формами болезни (септические заболевания), при легких формах болезни – только детям групп риска и при гемоколитах.
Противопоказания к антибиотикотерапии
- Все больные с секреторными диареями
- Больные с легкими и среднетяжелыми формами инвазивных ОКИ (за исключением детей раннего возраста из групп риска и с гемоколитами)
- Всем с субклиническими ОКИ
- При постинфекционных функциональных диареях
Морфологическое заживление наступает через 4-5 недель после перенесенного ОКИ.
Кишечные антисептики
- Препараты хинолинового ряда: интестоген, интетрикс (3-5 дней), энтероседин, 5-НОК, нитроксолин
- Препараты нитрофуранового ряда: эрсефурил, фуразалидон, хиноксидин
- Хинолоны:
· I поколения: налидиксовая кислота
· Фторхинолоны: ципрофлоксацин (по 250-500 мг 3-5 дней 2 раза в день), офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин и др.
- Сорбенты: активированный уголь, карбоген, карболонг, полифепан, реабан (аттакульпить), энтеродез, энтеросгель
- Препараты смешанного действия: Смекта
Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия, регидратационная терапия.
Растительные антисептики, обволакивающие, вяжущие вещества: кора дуба, ольха, отвар плодов черемухи, корочки граната.
Период восстановления и регенерации: назначаются ферменты в течение 1 недели: абомин, ораза, сомилаза, панкреатин, панзинорм, фестал, дигестал, энзистал, мезим форте, креон, панцитрат. Поливитамины. Назначение пробиотиков в течение 2-3 недель в период реконвалесценции: бифидумбактерин мульти (3 вида бифидобактерий, экстракт топинамбура, который стимулирует рост бактерий в кишечнике).
Назначение лоперамида (Имодиум, Лопедиум) противопоказано при диарее с интоксикацией, т.к. это может привести к ее усугублению, а отсутствие диареи и нарастание интоксикации может привести к диагностическим ошибкам и направлению больного в хирургическое отделение.
Лекция №3 (22.09.2005)
Лектор – к.м.н., доцент Малова Альбина Азатовна
Физиология водно-электролитного обмена. Холера
Вода составляет 70% организма взрослого человека. Из них 60-70% внутриклеточная вода, 30-40% внеклеточная вода. Межклеточная вода делится на интерстициальную и внутрисосудистую (7%, плазма, лимфа, ликвор). Потребность организма вводе определяется его потерями. Диурез в среднем 1,5 л, дыхание – 400 мл, пот, испражнения – 600 мл. Суммарная суточная потребность: 2-2,5 л. Примерно 600 мл компенсируется за счет внутреннего метаболизма, остальная часть воды должна поступать экзогенно. Водный обмен один из самых интенсивных обменов. Поступление воды в клетки происходит по законам осмоса и с помощью ферментных систем. В полость кишечника ежедневно поступает 7-8 л жидкости: с пищей 2 л, желудочный сок 2,5 л, слюна 1 л, кишечный сок 1 л, желчь 0,5 л. С калом теряется 200-300 мл. Остальная часть жидкости всасывается. 70% жидкости всасывается в тонком кишечнике. Основная клетка – энтероцит. Площадь всасывания – 100 м2 (за счет складчатости, протяженности, ворсинок и микроворсинок). Вода всасывается преимущественно пассивным путем за счет осмоса. Стимуляция всасывания достигается за счет глюкозы и аминокислот. Основная клетка толстого кишечника – колоноцит, там всасывается остальные 30% жидкости, всасывание, в основном, идет с помощью активного транспорта.
Холера
Возбудитель холеры – Vibrio cholerae (семейство Vibrionaceae, род Vibrio). Для человека патогенна серогруппа О1 (О139 Бенгальский?). Биовары: классический (азиатский) и El Tor. Серовары: Инаба, Огава, Гикошима. Вибрион подвижен, имеет жгутик, форма запятой, спор не образует, облигатный аэроб.
Единственный токсин холерного вибриона (экзотоксин – холероген) определяет всю патогенетическую картину.
Патогенез холеры
- Проникновение возбудителя через рот (механизм передачи фекально-оральный, путь водный)
- Размножение его в тонком кишечнике с выделение холерогена.
- Холероген, во-первых, активирует аденилатциклазу энтероцита, происходит накопление цАМФ, что ведет к блокаде всасывания; во-вторых, активирует секреторные клетки тонкого кишечника (вторично), приводя к усилению секреции кишечного сока. Происходит обильная секреция изотонической жидкости в ЖКТ (диарея и рвота) и нарушение всасывания.
- Развивается гиповолемия, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз (вторично)
С каждым литром испражнений при диарее теряется 5 г Na+, 4 г HCO3-, 1 г К+. Вода теряется за счет интерстициальной жидкости.
Дифференциальная диагностика (клиника – …)
- Отсутствие интоксикационного синдрома (эндотоксин не всасывается)
- Выраженная диарея (до 3 л за 1 раз)
- Начало заболевания всегда происходит с диареи, а потом присоединяется рвота, т.к. «поле битвы» тонкий кишечник, интенсивность секреции настолько высока, что жидкость не успевает полностью эвакуироваться через кишечник и попадает в желудок, возникает рвота (патогенез рвоты механический).
- Рвота всегда фонтаном и без тошноты (нет воспаления, нет гастрита).
- Быстрое нарастание обезвоживания.
Степени обезвоживания по В.И. Покровскому и их клиническая характеристика
- I степень – компенсированная, 1-3% от массы тела. Жажда, сухость во рту; АД, пульс в норме.
- II степень – субкоменсированная, 4-6% от массы тела. Сухость языка, сухие слизистые, АД снижено (САД 80-90 мм рт. ст.), у гипотоников оно больше 60 мм рт. ст., тахикардия, может быть синюшность губ, небольшое снижение диуреза (порог для почек САД 60 мм рт. ст.).
- III степень – декомпенсированная, 7-10% от массы тела. Слабость, голос слабый, проявляются нарушения гемодинамики, САД < 60 мм рт. ст., тахикардия, акроцианоз, анурия, компенсаторная одышка, складка кожи не расправляется (на животе или спине), снижен тургор кожи, у детей западает родничок, могут западать глаза.
- IV степень – терминальная, более 10% от массы тела.
Потеря воды более 12% не совместима с жизнью. Такое состояние при холере может быть достигнуто за 6 часов.
Лабораторные показатели обезвоживания: гематокрит, относительная плотность плазмы, вязкость крови, осмолярность плазмы – показатели выраженности гемоконцентрации. Показатели электролитного обмена: K+, Na+, Cl–. Для холеры характерно изотоническое обезвоживание. При рвоте, в основном, теряется K+ (характерно для пищевых токсикоинфекций). Дополнительные лабораторные показатели: выраженность нарушения кислотно-основного состояния – рН (кислотность), рСО2 (напряжение углекислого газа в крови), рО2 (напряжение кислорода в крови). ВЕ (base excess – избыток оснований), BD (base deficit – недостаток оснований).
Специфическая диагностика холеры
Забор испражнений на форму 30, осуществляется бактериологический метод – посев на 1% пептонную воду (предположительно положительный результат через 12 часов, окончательно положительный через 24 часа, окончательно отрицательный через 36 часов). Реакция слайд агглютинации с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы). ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона.
Лечение
Цель – борьба с обезвоживанием. Регидратационная терапия – патогенетическая терапия – ведущий метод лечения холеры. Регидратационная терапия строится в 2 этапа:
- Первичный (цель – восстановления потерь жидкости и солей, имевших место до начала лечения, объем вливаемой жидкости определяется по степени обезвоживания). Время 1-2 часа при холере, при других ОКИ 2-4 часа (но для детей и пожилых 6-8 часов)
- Корригирующий (восстановление потерь, учитываемых по часам, до появления оформленного стула).
Степень обезвоживания определяется по клинической картине. Методы проведения регидратационной терапии:
- Внутривенная регидратационная терапия
- Пероральная регидратационная терапия
По рекомендациям ВОЗ 85% ОКИ нуждаются только в пероральной регидаратционной терапии.
Показания к пероральной регидратационной терапии:
- I, II степени обезвоживания
- Отсутствие рвоты
- Тяжелое течение инсулинозависимого сахарного диабета, т.к. в состав растворов входит глюкоза.
Лекарственные препараты
- Регидратационные растворы:
· Для пероральной терапии: Глюкосалан, Цитроглюкосалан, Регидрон; растворы ОРС (оральные регидратационные средства) II поколения: Галактина.
· Для внутривенной терапии: Трисоль, Квартосоль, Хлосоль, Ацесоль.
Глюкоза является стимулятором всасывания. В Галактину входит рисовая мука (декстраны). Избыток глюкозы стимулирует отток жидкости в просвет кишечника (запрещены компоты, морсы, сладкие чаи)
Солевые растворы
Раствор | NaHCO3 на 1 л | NaCl на 1 л | KCl на 1 л |
Трисоль | 4,0 | 5,0 | 1,0 |
Дисоль | 2,0 | 6,0 |
Антибиотики: ципрофлоксацин, доксициклин (на первый день 0,2 г, 2-4 дни по 0,1 г в сутки). Цель антибиотикотерапии – санация, для предотвращения размножения вибриона.
Лекция №4 (29.09.2005)
Лектор – к.м.н., доцент Кравченко Ирина Эдуардовна
Стрептококковая ангина. Диагностика. Лечение. Особенности современной дифтерии
Ангина (angeo, греч. – сжимаю, удушаю) – острое инфекционное заболевание преимущественно стрептококковой этиологии с ведущим воздушно-капельным путем заражения и характеризующееся двумя синдромами:
- Синдром интоксикации
- Синдром локальных поражений в лимфатических образованиях глотки и регионарных лимфатических узлах
В 51% случаях (данные ВМА) диагноз ангина выставляется неправильно. Это связано с тем, что с синдромом тонзиллита протекает много инфекционных и неинфекционных заболеваний.
Актуальность ангины:
- Высокая заболеваемость населения (8-15% в структуре инфекционной патологии и занимает II место после гриппа и ОРВИ)
- Наличие осложнений: паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, медиастинит и самое грозное осложнение – тонзилогенный сепсис
- Возможность развития метатонзиллярных заболеваний: ревматизм, миокардит и другие кардиты, гломерулонефрит, холангиохолецистит и др. заболевания соединительной ткани
- Возможность перехода в хроническую рецидивирующую форму
Эпидемиология
Источник инфекции: больной или носитель. Механизм передачи: аэрозольный, контактный. Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой, алиментарный (редко). Сезонность: времена года с низкой температурой и высокой влажностью – поздняя осень и ранняя весна. Имеет значение скученность населения, например, начало учебного года. Восприимчивость: высокая, 70-100% – лица 17-30 лет, после 50 лет люди болеют достаточно редко, это связано с тем, что с возрастом происходит инволюция иммунной системы, в частности, небных миндалин, они перестают быть барьером на пути инфекции и микроорганизмы могут проникать глубже в организм, например, в дыхательные пути, вызывая бронхиты и пневмонии. Иммунитет напряженный (1-5 лет), но типоспецифический (по М-протеину известно 80 различных сероваров стрептококка).
Этиология
β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА) – 70%, S. aureus – 18-20% (чаще происходит хронизация), нередко встречаются ассоциации стрептококков и стафилококков. У больных ангиной количество условно патогенной микрофлоры на миндалинах гораздо больше, чем у здоровых лиц (состав флоры примерно одинаков). Это объясняется снижением защитных функций иммунитета и обуславливает неблагоприятное течение. Стрептококк имеет множество поверхностный антигенов, наиболее патогенные из них обуславливают течение патологического процесса: М-протеин обездвиживает фагоциты, лишает их способности к фагоцитозу; липотейхоевая кислота является рецептором к лимфоидным тканям глотки и обеспечивает адгезию к ней стрептококка; глюкуроновая кислота маскирует чужеродность микроорганизма от человеческого организма и позволяет ускользать от иммунного ответа; А-полисахарид. Стрептококк – комбинированный экзо-, эндотоксиновый микроб. Токсические ферменты стрептококка: стрептолизин О оказывает кардиотоксическое действие, блокирует тканевое дыхание и проведение сердечных импульсов; гиалуронидаза увеличивает тканевую проницаемость, ломкость капилляров и приводит к развитию отека; протеиназа вызывает мукоидное набухание соединительно-тканных структур; эритрогенный токсин Дика, при его наличии развивает скарлатина, при отсутствии – ангина. Микроб может превращаться в L-формы – неактивное состояние, в котором может длительно существовать в организме и быть неузнаваем иммунной системой (причина развития хронического тонзиллита).
Патогенез стрептококковой ангины
- Первая фаза – внедрение БГСА в лимфоидную ткань глотки; фиксация его на поверхности миндалин, размножение; мобилизация неспецифических и специфических факторов защиты. Соответствует инкубационному периоду – 1-2 дня.
- Вторая фаза – специфическая интоксикация за счет бактериемии, токсемии. Соответствует началу болезни с развитием инфекционно-токсического синдрома.
- Третья фаза – местный воспалительный процесс на миндалинах за счет действия БГСА и его токсинов. Соответствует развитию тонзиллярного синдрома.
- Четвертая фаза – проникновение токсинов в лимфатические узлы с развитием регионарного лимфаденита. Возможно развитие органической патологии со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек.
- Пятая фаза – формирование специфического иммунного ответа. Возможно формирование аутоиммунного процесса, причины:
· Массивная продукция антител к различным штаммам стрептококка, образование ЦИК в большом количестве
· Антигенное сродство стрептококка к тканям миокарда, тимуса, почек; выработка аутоантител
Клиническая картина
Клиническая (рабочая) классификация ангины
Ангина (острый тонзиллит) | |
По кратности | Первичная, повторная |
По характеру местного процесса | Катаральная, фолликулярная, лакунарная, язвенно-некротическая (фибринозно-некротическая) – этапы одного процесса |
По тяжести | Легкая, средней тяжести, тяжелая |
Хронический тонзиллит (часто рецидивирующая ангина) | |
По форме | Компенсированная, декомпенсированная |
Первичная ангина – ангина, возникшая впервые в жизни или через 2 года после ранее перенесенной. Повторная ангина – ангина, возникшая менее чем через 2 года после ранее перенесенной, считается, что иммунные реакции сохраняются в течение двух лет. Частые рецидивы – рецидивы ангины 3 и более раз в год.
Основные диагностические критерии ангины
- Острое начало
- Синдром интоксикации (повышение температуры, головная боль, слабость, недомогание, в тяжелых случаях тошнота и рвота)
- Тонзиллярный синдром (боли в горле при глотании, гиперемия миндалин и небных дужек, увеличение миндалин; гнойные наложения на миндалинах)
- Регионарный лимфаденит (увеличение и болезненность тонзиллярных [подчелюстных] лимфатических узлов)
Паренхима миндалин состоит из лимфатических фолликулов, особенно их много в лакунах. Стрептококк поражает лимфатический фолликул и вызывает катаральное воспаление. Катаральная ангина характеризуется умеренно выраженным синдромом интоксикации и тонзиллярным синдромом (умеренные боли в горле при глотании, гиперемия миндалин, слизистые наложения на миндалинах), протекает под маской ОРВИ, заболевание может на этом закончиться. Следующий этап – нагноение лимфоидных фолликулов, формирование микроабсцессов – фолликулярная ангина, для которой характерны выраженный синдром интоксикации (фебрильная лихорадка, недомогание, головная боль) и тонзиллярный синдром (сильные боли в горле, гиперемия и увеличение миндалин, нагноившиеся фолликулы на поверхности и в лакунах миндалин – на фоне гиперемии отмечаются белые гнойники). Расплавление лимфатических фолликулов и выход гноя в лакуны, прежде всего, и на поверхность миндалин – лакунарная ангина. Диагностические критерии: выраженный синдром интоксикации; тонзиллярный синдром – гиперемия и увеличение миндалин, гнойные наложения в глубине лакун и на поверхности миндалин. Процесс может поражать паренхиму миндалин – аденоиды некротизируются, на некротизированную поверхность выпадает фибрин – фибринозно-некротическая ангина. Характерен выраженный интоксикационный синдром; тонзилогенный синдром – гиперемия и увеличение миндалин, гнойные наложения в глубине лакун и на поверхности миндалин, участки некроза, покрытые фибрином (необходимо дифференцировать с дифтерией).
Основные диагностические критерии хронического тонзиллита:
- Частые ангины в анамнезе
- Местные признаки хронического тонзиллита:
· Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками
· Рубцово-измененные уплотненные миндалины
· Гнойные пробки в лакунах
Для компенсированного хронического тонзиллита характерны оба критерия; для декомпенсированного также оба критерия + патология со стороны внутренних органов (ССС, почки и др. болезни соединительной ткани). Компенсированный хронический тонзиллит необходимо лечить консервативно; показаниями к хирургическому лечению (тонзилэктомии) являются декомпенсированный хронический тонзиллит и безуспешное лечение компенсированного хронического тонзиллита.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с дифтерией, аденовирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом, герпетической инфекцией, брюшным тифом, иерсиниозом, туляремией, сифилисом, лейкозом, агранулоцитозом.
Дифтерия – инфекционное заболевание, протекающее с местным фибринозным воспалением преимущественно миндалин, интоксикацией, поражением нервной системы и сердца. Последняя плановая вакцинация проводится в 16 лет, затем каждые 10 лет необходима ревакцинация.
Особенности современной дифтерии
- Преобладание среди заболевших взрослых людей (72% в последней вспышке)
- Тяжелое течение и высокие показатели летальности у не вакцинированных и давно вакцинированных лиц
- Дифтерия диагностируется с большим опозданием или, вообще, не распознается в связи с поздней обращаемостью больных
- Часты осложнения со стороны сердца, нервной системы, почек в связи с несвоевременно начатым лечением
Дифференциальная диагностика дифтерии и ангины кокковой этиологии
Дифтерия | Ангина |
| |
| |
Температура нормальная, субфебрильная или высокая, но быстро падает, несмотря на местный процесс («ножницы») | Стрептококковая ангина – температура 39-40°C в течение 1-3 дней; стафилококковая ангина – субфебрильная или нормальная; соответствует выраженности местных проявлений |
| |
Умеренная: головная боль, вялость, снижение аппетита, бледность кожных покровов | Выраженная значительная температура, головная боль, рвота, гиперемия кожи, возбуждение |
| |
| |
За счет отека, рельеф сглажен, шарообразные | За счет инфильтрации, рельеф сохранен |
| |
Умеренные, цианотичные | Яркие, разлитые |
| |
Слабая (анальгезирующее свойство дифтерийного токсина) | Интенсивная |
| |
Умеренно увеличены, слабо болезненны | Увеличены, болезненны |
| |
Островчатая форма | Фолликулярная ангина |
Фибриновая пленка плотной консистенции, равномерной толщины, не растирается шпателем, расположена на слизистой поверхности миндалин («плюс» ткань), при снятии кровоточит, распространяется за пределы миндалин | Пленка рыхлая, неравномерной толщины, частично растирается шпателем, располагается в глубине лакун, в местах некрозов, дефект ткани («минус» ткань), частично снимается, не распространяется за пределы миндалин |
| |
Отсутствует | Быстрый эффект |
| |
Положительная динамика | Отсутствует |
Диагностические критерии, не характерные для ангины
- Не характерна длительная лихорадка (осложнения)
- Не характерна сыпь (скарлатина, аденовирусная инфекция, энтеровирусная инфекция, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз)
- Не характерны полиадениты (инфекционный мононуклеоз)
- Не характерно поражение бронхо-легочной системы (аденовирусная инфекция)
- Не характерен гепатолиенальный синдром (брюшной тиф, аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, заболевания крови)
- Не характерны боли в животе (иерсиниоз, энтеровирусная инфекция, острый холецистит)
- Налеты не выходят за пределы миндалин (дифтерия, ангина Симановского-Венсана, кандидоз, сифилис, болезни крови)
Лабораторная диагностика
- Общий анализ крови
- Бактериологическое исследование возбудителя
- Серологическое исследование: АТ к А-ПСХ, к стрептолизину О, дезоксирибонуклеазе, гиалуронидазе
Лечение ангины
- Изоляция больного
- Постельный режим
- Диета щадящая, без специальных ограничений, стол №15
- Этиотропная терапия. Препараты выбора:
· Пенициллины
· Цефалоспорины
· Макролиды
· Линкозамиды
· Тетрациклины и сульфаниламиды нежелательны
· Курсовая доза: при легкой форме не менее 5 дней, при средне тяжелой форме не менее 7 дней, при тяжелой форме не менее 10 дней
- Патогенетическая терапия:
· Дезинтоксикационная терапия: обильное питье – до 2-2,5 л в сутки, при тяжелом состоянии внутривенное введение глюкозы, коллоидов, электролитов
· Десенсибилизирующая терапия – H1-блокаторы гистаминовых рецепторов 5 дней
· Витаминотерапия: витамин С, поливитамины
· Иммуно… (ИРА) – под контролем иммунного статуса: ксимедон, димефосфон, диаминодифенилсульфон (диуцифон), рибомунил, продигиозан
· По показаниям жаропонижающие и обезболивающие средства (НПВС)
· Физиотерапия – УВЧ на область шейных лимфатических узлов, УФО (тубус-кварц)
- Местная терапия: полоскание зева раствором фурациллина (1:5000), 1-2% раствор соды, обработка миндалин 3% Н2О2, 15% водным раствором димефосфона.
Лекция №5 (6.10.2005)
Лектор – заведующий кафедрой инфекционных болезней,
д.м.н., профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич
Брюшной тиф
Брюшной тиф – системный сальмонеллез человека (чистый антропоноз), который характеризуется строгойцикличностью инфекционного процесса, проявляющегося синдромом интоксикации со своеобразной лихорадочной реакцией, гемодинамическими расстройствами и абдоминальным синдромом на основании язвенно-некротического поражения лимфоидной ткани тонкой кишки.
Актуальность проблемы
- С эпидемиологических позиций:
· Наличие хронического бактерионосительства (27-30 на 100000 населения).
· Сохраняется возможность очаговых вспышек, особенно водного происхождения.
- С клинических позиций:
· Остается актуальным развитее грозных осложнений (инфекционно-токсический шок, кишечные кровотечения, перфорация язв с развитием перитонита).
· Актуальной является разработка (обучение) ранней диагностики брюшного тифа, т.к. в 1-3 день болезни обращается только 25% больных, а 40-60%, как правило, на второй неделе болезни с последующей госпитализацией – поздняя диагностика.
Этиологические особенности
- На сегодня известно около 2000 серологических вариантов сальмонелл, из них 800 циркулируют на территории РФ, но среди них возбудитель брюшного тифа – единственный, когда источником инфекции является человек.
- Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, род Salmonella, вид S. typhi (abdominalis). По морфологическим свойствам – типичная грамотрицательная палочка, ничем не отличающаяся по культуральным свойствам от других представителей семейства кишечных, поэтому бактериоскопический метод диагностического значения не имеет. Биохимические свойства: ферментирует глюкозу без образования газа. Бактериологический метод имеет диагностическое значение.
- Для патогенеза имеет значение тот факт, что возбудитель брюшного тифа – эндотоксический микроб, имеющий, как многие грамотрицательные возбудители, липополисахаридную оболочку (липид А), обладающий тропностью к эндотелию сосудов микроциркуляции с развитием системного микротромбоза (системность поражения).
- Учитывая сложную антигенную структуру (О-Аг – соматический, Н-Аг – жгутиковый, Vi-Аг – соматический), для диагностики колоссальное значение имеет дифференцированно проведенная серологическая диагностика. РНГА с комплексным О-соматическим эритроцитарным диагностикумом, если выявляется диагностический титр (1:200), тогда используют отдельные диагностикумы с отдельными рецепторами.
Эпидемиологические особенности
1. Источником инфекции является больной или бактерионоситель.
2. Механизм заражения фекально-оральный.
3. Пути передачи инфекции: водный, алиментарный, контактно-бытовой.
4. Факторы путей реализации:
· При водном пути – вода открытых водоемов (учитывать аварийность современных канализационных систем).
· Пищевой путь – любые продукты, но особенно полуфабрикаты, плохо подвергающиеся термической обработке (мясные, молочные, кремовые изделия).
· Контактно-бытовой путь – наличие большого числа лиц без определенного места жительства; много людей проживает в стесненных бытовых условиях; скученность населения.
· Завозные случаи (страны Средней Азии).
5. Восприимчивость высокая и всеобщая, но риск заражения значительно выше у детей, пожилых, лиц с иммунодефицитами (в т.ч. при ВИЧ-инфекции) и наличии сопутствующих заболеваний ЖКТ.
6. Сезонность: преимущественно осенне-зимняя; весной может быть новый всплеск (из-за паводков).
7. Постинфекционный иммунитет стойкий (по некоторым данным пожизненный).
8. Иммунопрофилактика – брюшнотифозная вакцина, высокая реактогенность, назначается строго по эпидемиологическим показаниям, тетравакцина (в армии).
Клинико-лабораторные, патофизиологические, патоморфологические особенности, вопросы диагностики:
Инкубационный период
- Длительность: в среднем 14 дней, но может быть 7-21 (25) дней.
- Фаза патогенеза: внедрение возбудителя через рот и тропность его к лимфатическому аппарату тонкой кишки (пейеровы бляшки и солитарные фолликулы), размножение. Одновременно начинается мобилизация защитных сил макроорганизма на уровне макрофагальной системы.
- Фаза патоморфологии: неизвестна (типичный антропоноз, поэтому моделирование болезни на животных невозможно).
- Клинико-лабораторные данные отсутствуют.
Продромальный период
- Длительность: в среднем 7 дней, но может быть от 1-3 до 14 дней.
- Фаза патогенеза:
· Бактериемия
· Эндотоксинемия
· Кишечный лимфаденит
- Фаза патоморфологии: мозговидное набухание пейеровых бляшек и солитарных фолликулов.
- Клинико-лабораторные данные:
· Общий инфекционно-токсический синдром, который проявляется, прежде всего, своеобразной лихорадкой.
· Абдоминальный синдром. Язык утолщен, покрыт по спинке густым серовато-коричневым налетом, края языка свободны от налета, но выражены отпечатки зубов (фулигинозный язык). Нет острых болей в животе; общий дискомфорт со стороны живота, неопределенной локализации боли в животе, вздутие, неустойчивый стул (может быть в первые 2-3 дня), но без патологических примесей (нет колитического синдрома). Положительный симптом Падалки (при сравнительной перкуссии подвздошных областей определяется четкое притупление в правой подвздошной области).
· В конце начального периода может отмечаться гепатолиенальный синдром.
- Диагностика: гемокультура + + + + (пересев на 1-3-5-7-10 дни), окончательный отрицательный результат выдается через 10 дней, положительный результат на 2-3 день; РНГА ±.
Стадия разгара
- Длительность: в среднем 14 дней, но может составлять 7-21 день и более.
- Патогенез:
· Паренхиматозная диссеминация возбудителя в различные органы и системы.
· Системные расстройства гемодинамики (относительная брадикардия, склонность к гипотонии).
· Аллергические повреждения органов.
- Патоморфология:
· Некроз с изъязвлением лимфатического аппарата кишечника.
· Образование чистых язв.
- Клиническая картина:
· Нарастание вышеуказанных симптомов.
· С 8-10 дня болезни типичная брюшнотифозная сыпь, которая характеризуется как розеолезная (розеола – элемент паралитического расширения сосудов микроциркуляции на уровне кожи, без повреждения сосудистой стенки и выхода из нее жидкой части). Размер 2-3 мм в диаметре, бледно-розовой окраски, мономорфная, необильная (1 розеола может решить проблему диагноза) с локализацией, как правило, на передней брюшной стенке, но может быть и на коже груди. Характерен феномен подсыпания.
· Период важен с точки зрения режима: строгий постельный режим, наблюдение за гемодинамикой, лихорадкой, диурезом и характером стула, т.к. данный период характеризуется возможным развитием специфических осложнений. Специфические осложнения: инфекционно-токсический шок (синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности + синдром ДВС, 2-6%), кишечные кровотечения (1,7-5%), перфорация язв (до 1,5%), сочетанные осложнения.
· Клиника типична и при других ситуациях. Особенности: в 50% случаев перфорации язвы приступ может быть очень острым (сильная кинжальная боль), сразу меняется гемодинамика: снижается АД, тахикардия, бледность, акроцианоз; в 50% случаев «под прикрытием» подострого течения (язва прикрыта париетальными слоями кишечника), однако все равно отмечается усиление болей в животе.
- Специфические лабораторные данные: гемокультура +, копрокультура +, уринокультура +, РНГА + со специфическими диагностикумами.
Период реконвалесценции
- Длительность: 1-2,5 месяца с момента нормализации температуры.
- Патогенез: восстановление и стабилизация функций жизненно-важных органов и систем.
- Патоморфология: очищение и репарация язв.
- Клиническая картина: постинфекционная астения, гепатолиенальный синдром. Остальные проявления болезни постепенно проходят.
- Специфические лабораторные данные: копрокультура ±, уринокультура ±, биликультура ± (из стационара должны выписывать только при отрицательной биликультуре, однако возможно носительство). Серодиагностика: РНГА +, однако, реакция с Vi-Аг обязательно должна быть отрицательной.
Диагноз основывается на:
· Эпидемиологическом анамнезе
· Клинических синдромах, которые развиваются циклически
· На дифференцированной специфической лабораторной диагностике
Принципы лечения
1. Этиотропный принцип. Антибиотики широкого спектра действия, к которым чувствительна Salmonella typhi; к классическому левомицетину возбудитель стал проявлять устойчивость, актуальны цефалоспорины III, IV поколений, фторхинолоны, аминогликозиды. Их можно комбинировать. В первые 2-3 дня антибиотики назначаются внутривенно с переходом на внутримышечное введение. 1 препарат необходимо назначать per os (бактерия находится в кишечнике). Этиотропная терапия проводится по 10 день нормальной температуры.
2. Патогенетическая терапия: стационарный режим и диета. Строгий постельный режим до нормализации температуры, затем в течение 10 дней можно сидеть и лишь затем только ходить (переболевшие брюшным тифом заново учатся ходить). Диета. Первые 10 дней – голодная диета: бульон и белые сухари, затем стол 4а по Певзнеру с переходом на 4б. Параллельно ведется дезинтоксикация, десенсибилизация, коррекция гемостаза – мероприятия, которые профилактируют угрозу развития инфекционно-токсического шока.
Лекция №6 (13.10.2005)
Лектор – к.м.н., доцент Кравченко Ирина Эдуардовна
Грипп и ОРВИ
ОРЗ – подгруппа заболеваний человека, вызываемых вирусами, бактериями, микоплазмами с воздушно-капельным путем заражения и характеризующиеся непродолжительной лихорадкой, интоксикацией и поражением различных отделов респираторного тракта. Известно 200 вирусов, 50 бактерий и большое количество микоплазм.
В группу ОРВИ входят вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, риновирусы, реовирусы, коронавирусы, энтеровирусы.
Возбудители респираторных вирусных инфекций
1. Вирус гриппа (Myxovirus influenzae), 3 серологических типа: А, В, С
2. Парагриппозные вирусы (Myxovirus parainfluenzae), 4 типа:
· I тип (подтипы Сендай и На-2)
· II тип (вирус ложного крупа СА)
· III тип (НА-1)
· IV тип (вирус М-25)
3. Аденовирусы (30 серологических типов)
4. Респираторно-синцитиальный вирус (2 антигенных варианта)
5. Риновирусы (30 серологических типов)
6. Реовирусы (3 серотипа)
7. Энтеровирусы ЕСНО 11, 20, 24, 28 и из группы Коксаки В (6 типов) и Коксаки А (21 тип и др.)
Актуальность ОРЗ
- Широкая распространенность (I место в структуре инфекционной заболеваемости: 75% инфекционных больных, в годы эпидемий до 90%)
- Возможность повторных заболеваний. Это связано с тем, что нестойкий типоспецифический иммунитет сохраняется не более 1 года, огромное количество возбудителей.
- Неуправляемость данными инфекциями в связи с аэрозольным механизмом заражения.
Грипп – это острое (хронических форм не бывает) антропонозное инфекционное вирусное заболевание с аэрозольным механизмом заражения и способностью к быстрому глобальному распространению, клинически характеризующееся кратковременной лихорадкой, поражением респираторного тракта с развитием трахеита.
Этиологические особенности гриппа
- Принадлежит семейству Orthomyxoviridae
- Генетическую информацию вируса несет РНК (сердцевина вириона – нуклеотиды, покрыты липопротеином, содержащая S-антиген). Определяются серотипы А, В, С:
· Серотип А наиболее контагиозный (вызывает эпидемии и пандемии), дает более тяжелые формы заболеваний
· Серотип В дает локальные вспышки инфекций
· Серотип С вызывает спорадические случаи заболевания
- Вирус типа А характеризуется выраженной антигенной изменчивостью за счет антигенов наружной оболочки: гемагглютинин (Н0-16) и нейраминидаза (N1-9)
· Наиболее актуальные подтипы вируса А, которые поддерживают заболеваемость гриппом в последние годы: Н1N1, Н3N2
· Исторические примеры изменчивости типа А: 1918-20 годы Н1N1 («испанка», погибло 20 миллионов человек); 1929-47 годы Н0N1; 1948-57 годы Н1N1; 1957-68 годы Н2N2 (1957-59 – «азиатский грипп», унесший 1 миллион жизней); 1968-81 годы Н3N2; 1976-81 годы Н1N…. Птичий грипп: Н7N7, Н5N1, Н5N2.
· Механизмы изменчивости поверхностных антигенов. Антигенный «дрейф» – частичное обновление антигенных детерминант Н или N в пределах одного подтипа, что сопровождается появлением новых штаммов вируса. Антигенный «шифт» – полное замещение фрагмента генома, кодирующего синтез только Н или Н и N, что приводит к возникновению нового подтипа вируса типа А.
- Типы В и С характеризуются стабильной антигенной структурой
- Вирусы гриппа малоустойчивы во влажной среде: высоко чувствительны к УФО, обычным дезинфицирующим средствам (формалин, спирт, йод, щелочи, кислоты и т.д.), быстро погибают при кипячении, лучше переносят низкую температуру.
- Культивируются на куриных эмбрионах при t = +33°C в течение 2-3 дней.
Эпидемиологические особенности
- Источником инфекции является больной человек, которой контагиозен в течение 1 недели, при присоединении вторичной инфекции до 10-12 дней. Птичий грипп: резервуар инфекции – перелетные водоплавающие птицы, которые зимуют в юго-восточной Азии (Гонконг). Они способны заражать домашнюю птицу и животных, которые способны передавать их человеку. Доказательств передачи птичьего гриппа от человека к человеку нет.
- Путь заражения воздушно-капельный (капли слюны, слизи, мокроты при дыхании, кашле, чихании, разговоре)
- Высокая степень эпидемического распространения в короткие сроки («взрывной» характер) и зависит от:
· Высокой степени изменчивости вируса типа А
· Высокой восприимчивости у не иммунных лиц к новому типу, подтипу вируса гриппа
· Типоспецифичности постинфекционного иммунитета
- Продолжительность противогриппозного иммунитета: при типе А – 1-3 года; при типе В 3-4 года
Новорожденным детям АТ переходят от матери, сохраняются в течение 9-10 месяцев при естественном вскармливании и 3-4 месяца при искусственном вскармливании.
Фазы патогенеза гриппа
- I фаза. Внедрение вируса в организм и его репродукция (репликация) в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей (инкубационный период в среднем 24-48 часов)
- II фаза. Вирусемия и токсемия (начальный период с развитием интоксикации)
- III фаза. Органные поражения благодаря эпителио- и эндотелиотропности вируса (разгар болезни с развитием респираторного, геморрагического синдромов, острой сердечно-сосудистой недостаточности)
- IV фаза. Возможны вторичные бактериальные осложнения (чаще бронхолегочная пневмония [видимо, имелась ввиду очаговая пневмония]; со стороны ЛОР-органов – гаймориты, другие синуситы, тонзиллиты; со стороны почек и мочевыводящих путей: пиелит, цистит, пиелонефрит) либо обострения хронических очагов бактериальной инфекции
- V фаза. Формирование специфического иммунного ответа (период реконвалесценции)
N.B. Оптимальная температура для выработки интерферонов (главный фактор устойчивости организма к вирусам) в носовой полости равняется 36,5-37°C, поэтому зимой в результате снижения температуры в носовых ходах происходит беспрепятственное проникновение вируса в верхние дыхательные пути.
Клиническая картина. Основные диагностические критерии гриппа
- Острое начало (иногда острейшее – фульминантное)
- Выраженный синдром интоксикации, который проявляется высокой лихорадкой (39-40°C), головной болью преимущественно в лобно-височной области и области глазных яблок, ломотой в теле, слабостью, недомоганием, в тяжелых случаях тошнотой и рвотой. Характерна следующая температурная кривая: в первые 1-3 дня 39-40°C, далее происходит ступенеобразное снижение температуры – короткий лизис. В 1-3 дни 39-40°C, 4-5 дни 37,5-38°C, 6-7 дни – субфебрильная. Другие варианты: 39-40°C до 7 дней, можно думать о гипертоксической форме гриппа, которая может привести к летальному исходу, или идет формирование какого-либо осложнения, либо это не грипп. 37,5-38°C (1-7 дней) – нетипично, скорее всего, это другой вирус либо это атипичная легкая форма (необходима лабораторная диагностика).
- Респираторно-катаральный синдром: в первые дни затруднение носового дыхания, заложенность носа, першение в горле, саднение за грудиной (трахеит), сухой кашель, жесткое дыхание. В первые 1-2 дня – сухой катар (характерен только для гриппа), 2-4 дни – слизистые выделения из носа и кашель со слизистой мокротой.
- Геморрагический синдром есть всегда, но не всегда проявляется клинически. Проявления:
· Кровоточивость десен, которая ранее не наблюдалась либо ее усугубление
· Петехиальная сыпь
· Носовые кровотечения
· Мокрота с прожилками крови
· Кровоизлияние в склеры
· Геморрагическая энантема
· Кровавая рвота
· Кровянистые выделения из ЖКТ, мочеполовых путей
· Геморрагическая пневмония
Наличие клинически выраженного геморрагического синдрома – показание к немедленной госпитализации.
Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ
- При гриппе самая высокая контагиозность
- При гриппе самая короткая инкубация (24-48 часов), при других ОРВИ (3-14 суток)
- При гриппе значительно выражен синдром токсикоза
- Для гриппа характерна высокая лихорадка с крутым подъемом, при других ОРВИ – чаще субфебрильная
- При гриппе катаральная симптоматика запаздывает на 1-2 дня, при других ОРВИ с начала болезни более выражена
- При гриппе чаще наблюдается геморрагический синдром
- При гриппе поражается весь респираторный тракт, особенно трахея
Диагностика
- Клинико-эпидемиологическая
- Специфическая лабораторная диагностика: вирусологический метод (тканевые культуры, куриные эмбрионы)
- Иммунологическая диагностика основана на определении Аг методом РИФ, АТ к вирусу определяются методами РНГА, РНИФ, ИФА
Принципы терапии гриппа
- Использование противогриппозных лечебных препаратов (при средне-тяжелой и тяжелой формах)
- Воздержание от применения жаропонижающих лекарственных средств (взрослым назначают после 39°C, детям после 38°C; у детей, склонных давать фебрильные судороги, не допускать лихорадки; пожилым, ослабленным людям и лицам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями – 38,5°C), т.к. повышение температуры индуцирует образование интерферонов
- Антибиотикотерапия назначается:
· При возможных микробных осложнениях
· Для профилактики микробных осложнений в группах риска
- Патогенетическая терапия
Группа риска при гриппе
· Лица, страдающие хроническими заболеваниями легочно-сердечной системы
· Лица старше 60 лет
· Дети до 2 лет
Этиотропная терапия
· Противогриппозный донорский γ-глобулин – вводится при тяжелой и молниеносных формах болезни по 3-6 мл внутримышечно через каждые 8-12 часов (всего 3-5 введений)
· Ig нормальный человеческий для внутривенного введения, содержащий противогриппозные антитела в высоких титрах. Вводится по 25-50 мл вместе с физиологическим раствором в соотношении 1:5 внутривенно капельно (не более 20 капель в минуту), через каждые 1-2 дня (до 2-5 введений)
· Римантадин: в первый день болезни 300 мг (по 2 таблетке 3 раза в день), второй и третий дни болезни – 100 мг 2 раза в день, четвертый день болезни – 100 мг 1 раз в день. Эффективен при гриппе А, противопоказан до 10 лет, беременным, при тиреотоксикозе, при заболеваниях печени и почек.
· Амантадин, Альгирем (от 1 года)
· Дейтифорин – при гриппе А (схема римантадина)
· Арбидол – взрослым по 0,2 г (2 таблетки) 3 раза в день в течение первых трех дней болезни. Действует на вирусы гриппа А и В. Не назначают больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек.
· Адапромин – взрослым после еды по 150 мг 1 раз в день 3 дня (при появлении первых признаков гриппа)
· Рибавирин (Виразол) – по 0,2 3 раза в день в течение 3-5 дней. Детям по 10 мг/кг/сут.
· Тилорон (Амиксин) – индуктор интерферона. Вызывает образование в организме интерферонов, является иммуномодулятором, обладает противовирусным действием. Назначают по 1-2 таблетке в первые 2 дня, затем по 1 таблетке через день, но не более 6 таблеток на курс лечения. Противопоказан при беременности.
· Озельтамивир (Тамифлю) – группа ингибиторов нейраминидаз, эффективны в отношении гриппа А и В, сокращают длительность заболевания гриппом на 30%
· Интерферон (лейкоцитарный человеческий) – интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 5 раз в день через каждые 2 часа в течение 2-3 дней, аналоги: Гриппферон, Анаферон (для детей)
Для усиления этиотропной терапии применяют:
· ИРС-19, Афлубин – иммуномодулирующее действие.
Вакцины для профилактики гриппа
- Живые
· Интраназальные
- Инактивированные
· Цельновирионные (I поколение): вакцина инактивированная элюантно-центрифужная жидкая; вакцина противогриппозная инактивированная элюантно-центрифужная жидкая центрифужная А (H1N1), А (H1N1) и В; вакцина гриппозная хроматографическая инактивированная жидкая
· Расщепленные (II поколение): Ваксигрипп, Бегривак, Флюарикс
· Субъединичные (III поколение): Инфлювак, Агрипал S1, Гриппол (содержит полиоксидоний,