Физиология проводящей системы сердца

ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

Лекция № 17.

Средства, применяемые при отеке легких.

Отек легких – синдром, спровождающийся повышением АД в легочных капиллярах в результате:

- затруднения оттока крови из сосудов малого круга (левожелудочковая недостаточность);

- перегрузки организма жидкостью (неправильно проведенная трансфузия, беременность, заболевания почек);

- при повышении системного АД (гипертонический криз, гломерулонефрит);

- в результате токсического отека легких.

Повышение АД в капиллярах приводит к внедрению плазмы в альвеолы, она хорошо пениться. В процессе дыхания образуются пузыри, что приводит к уменьшению жизненной емкости легких, появляется удушье, «клокочущее дыхание».

Экстренна помощь:

- необходимо разгрузить легочные сосуды за счет снижения в них давления и уменьшить внедрение плазмы в альвеолы. Это достигается путем назначения быстродействующих гипотензивных средств: натрия нитропрусид, гигроний (бензогексоний), фуросемид (препараты вводят в/в под контролем АД);

- для разгрузки малого круга кровообращения больному одевают мягкие жгуты на ноги для пережатия вен (иногда и на верхние конечности), помещают ноги в теплую воду, прикладывают грелки;

- проводят борьбу с нарушением газообмена для устранения одышки, клокотания, гипоксии. Дают вдыхать кислород через марлю, смоченную спиртом (пары спирта способствуют гашению пены). Вводят транквилизаторы (сибазон) для уменьшения психоэмоционального возбуждения. Дыхание переводят в экономный режим (наркотические анальгетики – вводят дробные дозы, 0,3 – 0,4 мл морфина). Дыхание при этом становится более поверхностным;

- уменьшение проницаемости гемато-альвеолярного барьера достигается за счет введения антигистаминных препаратов (Н₁-блокаторы) и глюкокортикоидов (преднизолон). Однако, эти препараты эффективны только на этапе формирования отека.

Противоаритмические средства – это группа препаратов, которые применяются для лечения нарушений ритма сердечных сокращений (ПАС).

Ритм сердечных сокращений зависит от:

- состояния водителя ритма;

- состояния проводящей системы сердца;

- биохимических процессов, происходящих в миокарде;

- нервных и гуморальных влияний.

Противоаритмические средства влияют на физиологические процессы в проводящей системе сердца.

В сердце имеется группа клеток, способных генерировать ритмичные импульсы, распространяющиеся на другие клетки. Основной водитель ритма – водитель ритма 1-го порядка – синоатриальный узел (узел Кисса-Флека). Он находится под эндокардом правого предсердия, между устьем полой вены и ушком предсердия. Генерирует импульсы с частотой 60-80 в минуту. Водитель ритма 2-го порядка – атриовентрикулярный узел (узел Ашоффа-Товара), находится в стенке правого предсердия, ближе к межжелудочковой перегородке. Частота генерируемых импульсов – 40-60 в минуту. Водитель ритма 3-го порядка – пучок Гиса. Частота импульсов – 20-40 в минуту. Водитель ритма 4-го порядка – волокна Пуркинье, с частотой генерируемых импульсов около 20 ударов в минуту.

Процессы, происходящие в сердце при сокращении:

1

0 3

Е_кр 4 4

Фазы потенциала действия:

4 фаза обусловлена входом ионов Na⁺ и Сa²⁺ через медленные каналы, приводит к уменьшению потенциала покоя до критической величины.

0 фаза – быстрой деполяризации – обусловлена массивным или (взрывообразным) входом ионов Na⁺ внутрь клетки через быстрые натриевые каналы.

1 фаза – овершут, обусловлена выходом ионов К⁺ из клетки и частичным поступлением ионов Cl^- внутри клетки.

2 фаза – плато, обусловлена входом ионов Са²⁺ через медленные каналы как из гликокаликса, так и из саркоплазматического ретикулума.

3 фаза – реполяризации. Направлена на восстановление ионного потенциала, при этом ионы Na⁺ выходят из клетки, а ионы К⁺ поступают внутрь клетки.

Причины, приводящие к нарушению сердечного ритма:

- нарушение автоматизма миокарда;

- нарушение проводимости миокарда;

- сочетанные нарушения.

Различают следующие виды аритмии:

1. Аритмии, связанные с нарушением автоматизма миокарда:

- экстрасистолия;

- мерцательная аритмия;

- пароксизмальная тахикардия.

2. Аритмии, связанные с нарушением проводимости миокарда

3. Сочетанные нарушения.

4. Блокады.

Существуют следующие подходы фармакотерапии аритмии:

- устранение нарушения электролитного баланса;

- борьба с кислородным голоданием;

- нормализация вегетативной регуляции сердца;

- борьба с нарушением проводимости, в том числе местным нарушением проводимости.

В связи с вышеизложенным, к ПАС предъявляют следующие требования:

- должны проявлять эффективность при различных видах аритмий;

- должны иметь большую широту терапевтического действия;

- продолжительность действия препаратов должна составлять

- (12-24 часа);

- возможность введения препаратов различными путями;

- возможность применения препаратов длительное время;

- не должны давать побочных реакций (не угнетать сократимость миокарда, не нарушать коронарный кровоток, не оказывать влияние на гемодинамику).

Классификация ПАС:

1. Средства, у которых преобладает влияние не сердце:

· мембраностабилизирующие средства первой группы (группы хинидина):

- хинидина сульфат;

- новокаинамид;

- ритмилен;

- аймалин;

- этмозин.

· мембраностабилизирующие средства второй группы (группы лидокаина):

- лидокаин;

- тримекаин;

- дифенин.

· блокаторы кальциевых каналов:

- фенигидин (нифедипин);

- дилтиазем;

- амлодипин.

· ингибиторы реполяризации:

- кордарон (амиодарон).

· разные средства:

- препараты калия;

- сердечные гликозиды.

2. Средства, оказывающие влияние на иннервацию сердца:

· Средства, влияющие на адренергическую иннервацию.

a,b- и b-адреномиметики:

- адреналина гидрохлорид;

- изадрин.

b - блокаторы:

- талинолол;

- атенолол;

- небивалол.

· средства, влияющие на холинергическую иннервацию:

холиномиметики и антихолинэстеразные средства:

- эдрофоний.

холиноблокаторы:

- атропина сульфат.