Сопроводительный лист для пораженного в ЧС

ПРИЛОЖЕНИЕ 12

Министерство УТВЕРЖДЕНО здравоохранения Российской Федерации приказом Министерства здравоохранения		Министерство УТВЕРЖДЕНО здравоохранения Российской Федерации приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации		Российской Федерации
OTl5.ll.200l №410		от 15.1 1.2001 №410
Учетная документация		Учетная документация
Наименование учреждения Форма № 167/у-01 (формирования) СМК		Наименование учреждения Форма № 167/у-01 (формирования) СМК
Сопроводительный лист № (для пораженного в ЧС) 1. Фамилия	Л И н	Талон к сопроводительному листу № (для пораженного в ЧС) 1. Фамилия
2. Имя	и	2. Имя
3. Отчество	я	3. Отчество
со слов, по документам 4. Пол: 1 - м; 2 - ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.)		со слов, по документам 4. Пол: 1 — м; 2 - ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.)
6. Наименование источника ЧС		6. Наименование источника ЧС

7. Место возникновения ЧС	о	7. Место возникновения ЧС
	т
(почтовый индекс, район, адрес) 8. Диагноз	р Е	(почтовый индекс, район, объект, адрес) 8. Дата и время поражения «» час. «» мин.
		20 г.
	А	9. Вид оказанной помощи: 1 - первая медицинская: 2 - доврачебная; 3 - первая
9. Состояние здоровья: 1 - контакт с больным или возможность заражения; 2 -легко пораженный; 3- средней тяжести; 4 -тяжелый; 5 -крайне тяжелый (подчеркнуть) 10. Вид оказанной помощи: 1 -первая медицинская; 2 -доврачебная; 3 - первая врачебная; 4 - квалифицированная; 5 - специализированная (подчеркнуть)		врачебная; 4 - квалифицированная; 5 - специализированная (подчеркнуть) 10. Оказанная помощь: 1 -остановка кровотечения; 2 - искусственное дыхание; 3 - кардиостимуляция; 4 - операция; 5 - инъекции; 6 - иммобилизация; 7 -переливание крови; 8 - кровезаменителей; 9 -наркоз (подчеркнуть); 10 -др. (вписать)