Система опорно-двигательных органов

Нервная система.

Эндокринная система.

Состояние массы тела. В норме, похудение, увеличение массы.

Волосяной покров. Выпадение волос, ломкость их, поседение. Сухость кожи, изменение ее цвета, зуд кожи (локализация, интенсивность). Ломкость ногтей.

Потливость. Постоянная, периодическая, преимущественная локали­зация, связь с ознобом.

Слабость. Постоянная, пароксизмы ее, причины появления, судороги мышц.

Повышение температуры тела. Время суток и характер повышения. Длительность лихорадочного периода, связь с потоотделением, с ознобом.

Сон. Ночной, дневной, нарушенный, спокойный, повышенная потреб­ность в сне, бессонница.

Головные боли. Характер их, локализация, длительность. Наличие голо­вокружения, шума в голове, ушах, обмороков.

Настроение. Спокойное, ровное, наличие раздражительности, плакси­вости.

Состояние зрения, слуха, памяти, речи. Описывается состояние в норме или сниженное, степень выраженности снижения.

Боль в мышцах, костях, суставах тела. Уточнение локализации, связь с движением, временем суток, методы облегчения.

Наличие парезов, параличей, ограничения подвижности в суставах, скованности (утренней).

При изучении жалоб следует придерживаться особенности построения диалога врач - больной по такому сценарию, который бы позво­лил изначально больному представить о себе как можно более полную ин­формацию. Для этого необходимы приемы, которые способствовали бы ему ''раскрепостить'' себя в высказывании о своем неблагополучии в состоянии здоровья и всячески бы содействовали раскрытию им собственного ''внутреннего мира'' с собственным видением картины своего заболевания. С этой целью в начале диалога необходимо создать условия чтобы пациент был на положении приоритетного лица, лидера, инициатора в описании картины своего заболевания. Это достигается, как представлено в настоящей схеме, на этапе ''ведущие жалобы'' посредством заданного пациенту повторно не менее 3 раз вопроса о его жа­лобах, страдании, неблагополучии, послужившими причиной обращения за врачебной помощью. При этом следует всячески избегать анализа той или другой жалобы пока он (пациент) не перечислит все их полностью, пока ак­тивно не выскажется о своем заболевании.

Следует ''повременить'', ''помедлить'' с повторением вопроса о жалобах, особенно в третий раз, позво­лить больному вспомнить, ''поразмыслить'' над очередным своим ответом с поиском наличия дополнительного неблагополучия в его самочувствии, о ''неполадках'' в тех или других жизненных отправлений. Лишь после того, как пациент ''исчерпает'' перечисление тревожащих его жалоб, куратор дол­жен переходить в беседе на лидирующее положение в продолжение диалога, брать инициативу на себя, что достигается на втором этапе изучения жалоб – при детализации их. Подробная детализация жалоб после сбора их является приемом формирования у больного убеждения, что все активно высказанные им сведения о его страдании не остались без внимания куратора, заинтересо­вали его. Это позволяет более успешно разрешить третий этап раздела ''жалобы'' - изучение их посредством последовательного расспроса по ор­ганам и системам, что однако достигается при условии проведения детализа­ции каждой жалобы тут же по мере ее выявления. Этим приемом формируется у пациента убеждение о более углубленной заинтересованности куратора в его страдании. Таким образом создается почва для более полного раскрытия картины заболевания при изучении анамнеза, предусмотренного в следующем за жалобами разделе схемы. Уме­стно привести описание метода изучения жалоб основоположником схемы первой истории болезни М.Я.Мудровым: ''Необходимо начать с вниматель­ного доброжелательного выслушивания вольного изложения их больным. За­тем врач активно с ''макушки до пят'' посистемно опрашивает больного, вы­являя жалобы, не только наблюдаемые на день осмотра, а периодически в его жизни''.

В процессе сбора жалоб необходима мысленная обработка их – ''клиническое осмысливание''. В основе ее лежит метод изучения их посред­ством выявления между ними патогенетической связи, т.е. обнаружения взаимозависимости во времени их появления, степени выраженности, однотипности причинных факторов возникновения и утяжеления, или наоборот, облегчения, а также выявление связи их с той или иной системой по локализации и нарушению ее функции (гл.V). Анализ должен охватывать все обнаруженные жалобы и завершиться заключением, в котором отражается суждение о системе или системах вовлеченных в патологический процесс с оценкой характера имеющегося у пациента заболевания – воспалительное, с наличием токсико-интоксикационного или другого (церебрального, карди­ального, диспепсического) синдрома.

14. АНАМНЕЗ

Анамнез в переводе с греческого (anamnesis) означает воспоминание. Собирание анамнеза составляет основу врачебного искусства. Оно требует соблюдения такта, проявления милосердия с сопричастием к страданию больного, с высказыванием поддержки и одобрения. Психологическая на­правленность общения куратора с пациентом, как и при изучении жалоб, должна быть построена так, чтобы вызвать доверие пациента. Необходимо проявить сопричастие к его страданию с тем, чтобы вместе с ним войти в мир его переживаний, раскрыть причину возникновения заболева­ния, выявить его собственное отношение к своему страданию. При этом существенное значение имеет описание проводимых лечебных мероприятий, в том числе самолечения, если оно имело место. Необходимо строить диалог так, чтобы больной высказал собственное представление как об имеющемся у него за­болевании так и о собственном отношении к нему. При этом диагностическое значение сведений из анамнеза определяется не объемом записи в истории болезни, а характером анализа их с изложением содержания в логически построенной причинно-следственной зависимости по выявлению как внеш­них, так и внутренних причинных факторов заболевания. Изучение пациента должно быть проведено в единстве с раскрытием содержания производст­венной, бытовой, социальной среды. Пространное описание казалось бы важных, однако второстепенных, подчас не имеющих значение для поста­новки диагноза, ненужных сведений и деталей рассеивает внимание, затруд­няет диагностику. Включение в содержание написания всего, что было сказано пациентом создает ситуацию ''из-за деревьев леса не видно''. Содер­жание такого анамнеза трудно усваивается при выходе на диагноз. Структура последовательности изложения анамнестических сведений с ориентирован­ным на постановку диагноза познанием больного закладывается в индивиду­альной для каждого пациента, умело построенной схеме расспроса. При­мерно у 75% терапевтических больных диагноз основывается на данных анамнеза с последующим непосредственным обследованием больного. По­этому обосновано высказывание: ''Анамнез – база диагноза''.

Различают два раздела анамнеза: анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни. В руководствах и большинстве схем истории болезни преду­смотрен вначале сбор анамнестических сведений о заболевании, а в после­дующем – о жизни. Однако, учитывая факт постарения населения и хрониза­ции терапевтических заболеваний, допустимо у ряда больных изменение последовательности изучения анамнестических данных. Целесообразность из­начального сбора сведений из истории жизни очевидна у пациентов, страда­ние которых имеет истоки с детского возраста, в частности, при наследст­венных заболеваниях, патологических процессах, связанных с пороками раз­вития, а также у больных, находящихся длительное время на амбулаторном лечении с сохранением трудоспособности. Преимущество такого подхода очевидно, так как более полноценно изучаются причинные факторы заболе­вания, глубже познается связь течения патологического процесса с соци­ально-бытовыми факторами, вредными привычками, а у женщин с функцией деторождения, с возрастными изменениями эндокринной регуляции. При этом варианте изложения возможно более успешное выявление трудноучи­тываемых индивидуальных особенностей организма, генетически обуслов­ленных и приобретенных факторов, многообразных форм личностной реак­ции пациента на свой недуг. В одних случаях эти компоненты до неузнавае­мости маскируют, искажают клиническую картину настоящего заболевания, в других – отходят на задний план и, к сожалению, не учитываются в диаг­нозе. Этот вариант изучения анамнеза позволяет более эффективно раскрыть необходимое условие для диагноза – психический фон заболевания, личность больного. Крупный американский клиницист-терапевт У.Ослер утверждал: ''Зачастую много важнее знать, что за человек имеет ту или иную болезнь, чем что за болезнь имеет тот или иной человек''. Собирание вначале анамнеза жизни с учетом выявления ряда фоновых и причинных факторов заболевания, с изучением влияния страдания на формирование личности, на трудоспособность и активность жизни у ряда пациентов с хро­ническими заболеваниями позволяет получить более полную и разно­стороннюю информацию для диагноза.