double arrow

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

2

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ

На рабочем месте не подвергался воздействию низких или высоких температур, вибрации, радиационному излучению, интоксикациям.

Со слов больного:

В раннем детстве переболел ветряной оспой.

В 1968 году переболел скарлатиной, осложнившейся острым пиелонефритом.

В 1985 году: аппендиктомия по поводу острого перфоративного аппендицита с диффузным перитонитом. Ранний послеоперационный период без осложнений.

В 1988 году: Резекция тонкого кишечника с наложением еюеноанастомоза по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости. Послеоперационный период осложнился нагноение раны в области послеоперационного шва. Проводилась местная антибиотикотерапия с положительной динамикой.

В 1997-1998 году переболел туберкулезом легких. Лечение проводилось в туберкулезном диспансере, там же поставлен диагноз: Хронический бронхит в стадии обострения. Выписан с положительной динамикой. Снят с учета в 1999 году.

В 2009 году в поликлинике по месту жительства неврологом поставлен диагноз: ВСД с приступами панических атак. Назначено лечение: Альпрозалам, Лозап, Глицин форте. Больной от лечения отказался, назначенные препараты не принимал.




Эндокринологом поставлен диагноз: Гипотиреоз. Назначен L-тироксин 50 мг. Данный препарат больной принимает до сегодняшнего момента.

Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, поллиноза, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.

STATUS PRAESENS от 12.12.2011

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Телосложение: гипостеническое

Рост - 173 см, вес - 78 кг , t тела – 36,9 С

Кожные покровы бледные, теплые, нормальной влажности.

На коже груди, живота выявляется симптом Тружилина, а так же в области мезогастрия латерально от пупка с двух сторон просвечиваются и выступают над поверхностью кожи извитые подкожные вены.

На передней брюшной стенки по средней линии живота определяется послеоперационный рубец длинной 7 см, а так же имеются 2 рубца в левом и правом мезогастрии по 2,5 см в длину.

Ритм дыхания правильный. ЧД в минуту – 19 в мин.

Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

При сравнительной перкуссии выявляется коробочный звук по всей проекции легочной ткани.

При аускультации над лёгкими, как справа, так и слева выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет.

Перкуторно границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативнотоны сердца ясные, ритмичные.

Шумов не выявлено.

В эпигастральной области заметна пульсация брюшной аорты.

Пульс среднего наполнения, напряженный, твердый, ритм правильный.



Частота – 105 уд/мин, дефицита пульса нет.

АД 130/80 мм рт. ст.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, диффузно обложен белым налетом, тремора, девиаций нет.

Зев бледный, блестящий.

Живот симметричный, пупочное кольцо втянуто.

Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.

Симптом баллотирования отрицательный.

Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации выслушиваются физиологические перистальтические шумы.

Стул оформленный однократный, обычного цвета.

Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени острый, плотный, с мелкобугристой поверхностью, несколько болезненный.

Размеры печени по Курлову: 12 см: 10 см: 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются.

Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.



Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Дизурии нет. Отделяемое - моча светло-желтого цвета.

Больной в сознании, правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Восприятие не нарушено, память сохранена; интеллект сохранен; мышление не нарушено.

Контактен, активно ищет помощи, подробно и долго рассказывает о жалобах, уверен в наличие у него неизлечимого заболевания легких.

У больного имеются признаки агорафобии. Критика к своему состоянию изменена, выраженная ипохондрическая акцентуация.

Анизокории, страбизма, диплопии нет.

Выявлен горизонтальный нистагм 1 степени влево

Объем движений полный.

Сила верхних и нижних конечностей достаточная (5 баллов)

Сухожильные рефлексы завышены, симметричны, зона не расширена.

Кожные брюшинные рефлексы выражены.

Патологические знаки не выявляются.

Клонусов нет.

Болевая, тактильная чувствительность сохранена, одинакова на обеих сторонах тела, на верхних конечностях несколько сильнее, чем на нижних.

Стереогноз сохранен.

Симптомы натяжения отрицательны.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Клинический анализ крови от 29.11.2011

Показатели Результаты Норма Ед. изм.
HGBГемоглобин 120-160 г/л
RBCЭритроциты 4,5*1012 4,0-5,4*1012 г/л
HCTГематокрит 39,3 37-47 %
MCV Ср. объем RBC 75-99 фл
MCHСод. HGB в RBC 32,4 27-31 пг
PLT Тромбоциты 290*109 180-400*109 г/л
СОЭ 2-15 мм/ч
WBCЛейкоциты 15*109 4,0-10,8*109 г/л
GRNГранулоциты 1-6 %
палочкоядерные
сегментоядерные 47-76 %
MONМоноциты 3,5 3-11 %
LYMЛимфоциты 50,2 19-37 %
PDV 10,7 10-18 %
Базофилы - 0-1 %
Эозинофилы 0,5-5 %


2




Сейчас читают про: