Эпикриз

Кафедра ЛФК

История болезни

Выполнила:

студентка 6 курса

лечебного факультета 34 группы

Москва 2011 год

Ф.И.О. Ковалев Андрей Геннадьевич.

Возраст: 15 декабря 1963 года (48 лет)

Семейное положение: не женат

Профессия: юрист

Дата поступления: 25.11.2011 год

Дата курации: 12.12.2011 год

Клинический диагноз:

Основной: Внебольничная пневмококковая нижнедолевая правосторонняя пневмония, средней тяжести.

Осложнение: ДН 1 ст.

Сопутствующий 1: Хронический бронхит. Обострение.

Осложнение: Эмфизема легких.

Сопутствующий 2: Токсический гепатоз

Больной Ковалев Андрей Геннадьевич, 48 лет (20.03.1953), находился на лечении в 1 пульмонологическом отделении ГКБ № 63 с 29.11. 2011 г. по 17.12.2011 г.

Клинический диагноз:

Основной: Внебольничная пневмококковая нижнедолевая правосторонняя пневмония, средней тяжести.

Осложнение: ДН 1 ст.

Сопутствующий 1: Хронический бронхит. Обострение.

Сопутствующий 2: Токсический гепатоз

Поступил с жалобами на выраженную слабость, чувство неудовлетворенности вдохом, озноб, влажный кашель со скудно отделяемой мокротой «ржавого» цвета, колющие боли в области правой половины грудной клетки, неинтенсивные, появляющиеся на высоте вдоха и при перемене положения тела, на диффузную головную боль в височных областях давящего характера, не иррадиирущую, снижение аппетита.

Кроме того больной в течение более 20 лет жалуется на отхождение умеренного количества трудноотделяемой мокроты бело-желтого цвета чаще по утрам.

ANAMNESIS MORBI

Заболел остро. Больным себя считает с 28.11.09,когда появились жалобы на влажный кашель со скудным отделяемым, колющие боли в области правой половины грудной клетки, неинтенсивные, появляющиеся на уровне вдоха,появилась высокая ремитирующая лихорадка, а также инспираторная отдышка, дыхание участилось. Никаких лекарственных средств не принимал. 29.11.09 в связи с ухудшение состояния в экстренном порядке был госпитализирован по наряду СМП в 1 пульмонологическом отделении ГКБ № 63.

При опросе выявлено, что больной на данный момент жалуется на каждодневное отхождение по утрам трудноотделяемой мокроты в умеренном количестве (2-5 мл) прозрачного цвета.

Такие жалобы имеются у больного в течение последних 20 лет.

До нескольких раз в год в течение этих 20 лет у больного, в среднем около недели, бывает наличие сухого кашля; количество мокроты в этот период увеличивается до 15 мл, она меняет цвет на желто-зеленоватый. Лечение больной проводит самостоятельно травяными настоями и народными средствами, от уточнений о применяемых средствах пациент отказался. Данные симптомы проходят через 10-15 дней.

ANAMNESIS VITAE

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ:

Начал курить с 13 лет в среднем по 2-3 пачки в день, стаж курения 18 лет, последние 17 лет курить бросил.

Злоупотребление чаем, кофе, психотропными препаратами, а так же прием наркотических веществ отрицает.

Употреблял алкоголь с 30 лет в повышенных количествах: не мене одного литра водки в неделю. Несколько раз в течение последних десяти лет уходил в запои. Наличие эпизодов делириозного помрачения сознания отрицает. Последние полтора года употребление спиртных напитков отрицает.