Система кровообращения
Система дыхания
Подкожная клетчатка
Кожные покровы
Status praesens
Аллергологический анамнез
Наследственность
Перенесенные заболевания
Ф.И.О.
Возраст: 11.10.1954 (57лет)
Пол: мужской
Семейное положение: не женат
Профессия: электромонтёр
Место жительства: г. Москва
Время поступления в клинику: 15.11.2011 г. в 00.36 по СМП
Жалобы:
Пациент предъявляет жалобы на резкие, приступообразные, сжимающие, давящие, частично жгущие боли в груди, иррадиирующие в нижнюю челюсть, частично купирующиеся валидолом.
Anamnesis morbi:
Пациент ранее по поводу ИБС нигде не наблюдался. Периодически отмечал повышение АД до 160/100 мм рт.ст., по поводу чего за помощью никуда не обращался и не лечился.
Считает себя больным 5 дней, в течение которых отмечал появление приступов загрудинных болей вне чёткой связи с нагрузкой. Наиболее тяжёлый приступ развился 14.11.2011 в 22.30. Вызванная бригада СМП поставила диагноз – инфаркт миокарда – после чего пациент был доставлен в ГВВ №3.
Anamnesis vitae:
Курит с 22 лет примерно по одной пачке сигарет в день. Злоупотребление алкоголем или наркотиками отрицает.
Тонзиллэктомия от 1974 г.
Тромбэктомия из бедренной вены от 2010 г.
Острые респираторные заболевания, перенесённые в детстве: корь, ветряная оспа, хронический тонзиллит, ОРЗ.
Не отягощена.
Не отягощён.
Объективное (физическое) обследование больного.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное; положение больного активное; выражение лица спокойное.
Телосложение нормостеническое;
Рост 180 см;
Масса тела 100 кг;
Индекс массы тела 30,86 кг/м2
Окраска кожных покровов соответствует норме.
Подкожная клетчатка развита избыточно. Толщина складки 6,5 см. Отёков нет.
Грудная клетка нормостеническая. ЧД – 18 в мин. Тип дыхания – смешанный.
При перкуссии лёгких звук ясный лёгочный. Перкуторные границы лёгких в пределах нормы.
При аускультации дыхание везикулярное над всеми отделами лёгких. Хрипы отсутствуют.
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок обычный.
Перкуторные границы относительной тупости сердца:
Правая – по правому краю грудины;
Верхняя – по 3 межреберью;
Левая – по среднеключичной линии.
Аускультация сердца.
Тоны сердца приглушены. Сердечные шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений - 60 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.
Исследование сосудов.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 60 ударов в минуту.
Артериальное давление – 138/76 мм рт.ст.
Осмотр полости рта
Слизистые чистые, розовые. Язык влажный чистый.
Осмотр живота
Живот визуально нормальной формы, в акте дыхания участвует.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Границы печеночной тупости в норме.
Печень не пальпируется.
Границы селезеночной тупости не выходят за пределы передней и задней подмышечной линии.
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Стул регулярный.