Система пищеварения. Система кровообращения

Система кровообращения

Система дыхания

Подкожная клетчатка

Кожные покровы

Status praesens

Аллергологический анамнез

Наследственность

Перенесенные заболевания

Ф.И.О.

Возраст: 11.10.1954 (57лет)

Пол: мужской

Семейное положение: не женат

Профессия: электромонтёр

Место жительства: г. Москва

Время поступления в клинику: 15.11.2011 г. в 00.36 по СМП

Жалобы:

Пациент предъявляет жалобы на резкие, приступообразные, сжимающие, давящие, частично жгущие боли в груди, иррадиирующие в нижнюю челюсть, частично купирующиеся валидолом.

Anamnesis morbi:

Пациент ранее по поводу ИБС нигде не наблюдался. Периодически отмечал повышение АД до 160/100 мм рт.ст., по поводу чего за помощью никуда не обращался и не лечился.

Считает себя больным 5 дней, в течение которых отмечал появление приступов загрудинных болей вне чёткой связи с нагрузкой. Наиболее тяжёлый приступ развился 14.11.2011 в 22.30. Вызванная бригада СМП поставила диагноз – инфаркт миокарда – после чего пациент был доставлен в ГВВ №3.

Anamnesis vitae:

Курит с 22 лет примерно по одной пачке сигарет в день. Злоупотребление алкоголем или наркотиками отрицает.

Тонзиллэктомия от 1974 г.

Тромбэктомия из бедренной вены от 2010 г.

Острые респираторные заболевания, перенесённые в детстве: корь, ветряная оспа, хронический тонзиллит, ОРЗ.

Не отягощена.

Не отягощён.

Объективное (физическое) обследование больного.

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное; положение больного активное; выражение лица спокойное.

Телосложение нормостеническое;

Рост 180 см;

Масса тела 100 кг;

Индекс массы тела 30,86 кг/м²

Окраска кожных покровов соответствует норме.

Подкожная клетчатка развита избыточно. Толщина складки 6,5 см. Отёков нет.

Грудная клетка нормостеническая. ЧД – 18 в мин. Тип дыхания – смешанный.

При перкуссии лёгких звук ясный лёгочный. Перкуторные границы лёгких в пределах нормы.

При аускультации дыхание везикулярное над всеми отделами лёгких. Хрипы отсутствуют.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок обычный.

Перкуторные границы относительной тупости сердца:

Правая – по правому краю грудины;

Верхняя – по 3 межреберью;

Левая – по среднеключичной линии.

Аускультация сердца.

Тоны сердца приглушены. Сердечные шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений - 60 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 60 ударов в минуту.

Артериальное давление – 138/76 мм рт.ст.

Осмотр полости рта

Слизистые чистые, розовые. Язык влажный чистый.

Осмотр живота

Живот визуально нормальной формы, в акте дыхания участвует.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Границы печеночной тупости в норме.

Печень не пальпируется.

Границы селезеночной тупости не выходят за пределы передней и задней подмышечной линии.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Стул регулярный.