Неврологический статус

Мочеполовая система

При осмотре область почек симметрична. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеотделение самостоятельное, безболезненное.

Без особенностей.

Предварительный диагноз: ИБС: нестабильная стенокардия. Инфаркт миокарда от 14.11.2011.

Лабораторное и инструментальное обследование больного:

ЭКГ (15.11.2011):

Заключение: Ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. Признаки эволюции острого с подъёмом сегмента ST распространённого инфаркта миокарда левого желудочка с формированием двухфазных T, что косвенно говорит о спонтанной коронарной реперфузии.

ЭКГ (23.11.2011):

Заключение: Ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. Признаки эволюции острого трансмурального переднего распространённого инфаркта миокарда левого желудочка.

ЭКГ, проба с нагрузкой (1.12.2011):

Заключение: Проба положительная.

ЭхоКГ (15.11.2011):

Заключение: Полости сердца не расширены. Гипертрофия миокарда левого желудочка умеренная, симметрическая. Зоны гипокинеза: межжелудочковая перегородка, передняя стенка, боковая стенка. Зона акинеза: верхушечный сегмент. Сократительная функция миокарда снижена. Атеросклероз аорты. Диффузный кардиосклероз.

ЭхоКГ (28.11.2011):

Заключение: Полости сердца не расширены. Гипертрофия миокарда левого желудочка умеренная, симметрическая. Зоны гипокинеза: межжелудочковая перегородка, передняя стенка, боковая стенка. Зона акинеза: верхушечный сегмент. Сократительная функция миокарда снижена. Относительная недостаточность митрального клапана. Атеросклероз аорты. Диффузный кардиосклероз.

Консультация в ОВЛ (15.11.2011):

Заключение: Больной по индивидуальной методике занимается ЛФК при ИБС, ОИМ. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. АД 125/75 мм рт. ст. ЧСС 72. Реакция на нагрузку адекватная. Переводится на 3-4 ВГЭ. КЛГ 2-3.

Общий анализ крови:

Показатели	Норма	Ед. изм.	15.11.2011	16.11.2011*	17.11.2011	24.11.2011	1.12.2011
Гемоглобин	130-170	пг/мл
Эритроциты	4,00-5,70	10^12/л	4,8	5,2	5,33	4,98	4,86
HCT	42-52	%	45,0	48,6	47,80	44,70	43,30
MCV	80-100	фл	93,6	93,4	89,6	89,8	89,1
RDW	11,00-14,50	%	15,6	15,3	13,3	13,2	12,9
MCH	27-31	пг	29,4	28,6	29,0	29,2	29,9
MCHC	330-370	г/л
Тромбоциты		10^9/л		242,0
Лейкоциты	4-9	10^9/л	11,7	11,1	11,0	12,8	10,6
п/я	1-6	%
с/я	47-72	%
Эозинофилы	0,50-5,00	%			-
Лимфоциты	19-37	%
Моноциты	3-11	%
СОЭ	2-10	мм/ч

* Примечание: в анализе от 16.11.2011 обнаружены тени Боткина-Гумпрехта в количестве 15 (1/100 лейк.), при норме 0-1.

Общий анализ мочи:

Показатели	Норма	Ед. изм.	15.11.2011	16.11.2011	17.11.2011	24.11.2011	1.12.2011
Цвет			жёлтый	жёлтый	жёлтый	жёлтый	жёлтый
Прозрачность			прозрачн.	прозрачн.	прозрачн.	прозрачн.	прозрачн.
Относит. плотность	1010-1018
Реакция			Ph=5,5	Ph=5,5	Ph=5,5	Ph=5,5	Ph=5,5
Белок		г/л	нет	нет	следы	нет	нет
Глюкоза		ммоль/л	нет	нет	нет	нет	нет
Кетоновые тела			нет	нет	нет	нет	нет
Эпителий плоский			-	-	-	-	-
Лейкоциты	0,00-3,00	Ед.	1-2 в л	1-2 в л	3-5 в л	1-2 в л	1-2 в л
Слизь			-	-	-	-	-

Биохимический анализ крови:

Показатели	Норма	Един. измер.	15.11.2011 (02.12)	15.11.2011 (07.28)	16.11.2011
Общий белок	63-83	г/л
Мочевина	1,70-8,30	ммоль/л	5,8	5,4	5,3
Креатинин	53-130	мкмоль/л
Билирубин общий	4-21	мкмоль/л			-
АЛТ	0-40	МЕ/л
АСТ	0-40	МЕ/л
КФК	40-226	МЕ/л
ЛДГ (общая активн.)	225-450	МЕ/л
Глюкоза	3,90-6,30	ммоль/л	5,9	5,7	3,9
Калий	3,40-5,30	ммоль/л	4,3	4,9	4,3
Натрий	130-156	ммоль/л
МВ-фракция КФК	1,80-19,40	МЕ/л
Холестерин	2,50-6,20	ммоль/л		-	-
Триглицериды	0,40-2,28	ммоль/л	0,70	-	-

Показатели	Норма	Един. измер.	17.11.2011	24.11.2011	25.11.2011	1.12.2011
Общий белок	63-83	г/л
Мочевина	1,70-8,30	ммоль/л		4,60	5,30	4,50
Креатинин	53-130	мкмоль/л
Билирубин общий	4-21	мкмоль/л	9,10	7,50	7,80	5,90
АЛТ	0-40	МЕ/л
АСТ	0-40	МЕ/л
КФК	40-226	МЕ/л
ЛДГ (общая активн.)	225-450	МЕ/л
Глюкоза	3,90-6,30	ммоль/л	4,20	4,90	5,20	4,90
Калий	3,40-5,30	ммоль/л	4,30	4,10	4,30	4,70
Натрий	130-156	ммоль/л
МВ-фракция КК	1,80-19,40	МЕ/л		-	-	-
Холестерин	2,50-6,20	ммоль/л	5,10	-	-	-
Триглицериды	0,40-2,28	ммоль/л	1,42	-	-	-

Рентгенологическое исследование (15.11.2011):

Заключение: дилатация полостей сердца, застой в малом круге кровообращения.

Лабораторные исследования (15.11.2011):

Реакция Вассермана - отрицательная

Анализ на наличие HIV (ВИЧ) - отрицательный

Анализ на наличие HbsAg (гепатит В) - отрицательный

Анализ на наличие антител к HCV (гепатит С) – отрицательный

Клинический диагноз:

Ишемическая болезнь сердца: острый трансмуральный передний распространённый инфаркт миокарда от 14.11.2011. Атеросклероз коронарных артерий, аорты.

Гипертоническая болезнь 3 стадии, очень высокого риска.

ОСЛОЖНЕНИЕ: Сердечная недостаточность 1 Ф. К.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Состояние после тромбэктомии из бедренной вены от 2010 г.

Обоснование диагноза:

- На основании жалоб больного на резкие, приступообразные, сжимающие, давящие, частично жгущие боли в груди, иррадиирующие в нижнюю челюсть, частично купирующиеся валидолом;

- На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что эпизоды повышения АД до 160/100 мм рт.ст. уже были у больного, хоть он и не обращался по этому поводу ни в какие лечебные учреждения;

- На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал электромехаником, много курил, перенёс тромбэктомия из бедренной вены в 2010 г;

- На основании данных объективного обследования, в частности увеличения границ относительной тупости сердца влево, приглушения сердечных тонов;

- На основании данных инструментальных и лабораторных исследований, в частности признаков эволюции острого с подъёмом сегмента ST распространённого инфаркта миокарда левого желудочка на ЭКГ, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, снижения сократительной функции миокарда, атеросклероза аорты и диффузного кардиосклероза на ЭхоКГ, повышения уровня КФК, МВ-фракции КФК в биохимическом анализе крови.

Дифференциальный диагноз:

• Острый перикардит — острая боль в грудной клетке (может напоминать стенокардическую), которая усиливается на вдохе и лежа и несколько уменьшается в положении сидя или наклоне вперед. Боль держится несколько часов или дней (в этот период больной не ощущает ее облегчения). В случае наличия выпота в полость перикарда можно выслушать шум трения перикарда и глухие тоны сердца. Пульс может быть слабого наполнения или парадоксальный. Повышенное венозное давление указывает на возможную тампонаду сердца (что требует проведения перикардиоцентеза). Изменения ЭКГ могут напоминать таковые при инфаркте миокарда. В целом для перикардита характерно повышение сегмента ST во многих отведениях (но это может быть и при инфаркте миокарда). На перикардит могут указывать тахикардия, снижение вольтажа, укорочение интервала PQ, остроконечные или вогнутые, «седловидные» зубцы Т (тогда как при инфаркте миокарда они выпуклые), отсутствие «зеркального» снижения интервала ST и изменения ЭКГ, которые не в полной мере соотносятся с клиническим статусом. Рентгенография грудной клетки обычно не выявляет изменений или определяется «шаровидное» сердце. По данным ЭхоКГ функция сердца не нарушена или выявляется скопление жидкости в полости перикарда.

• Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — в период функциональной недостаточности у больного может (в 30—50% случаев) отмечаться выраженная загрудинная боль (со всеми признаками ангинозной) вследствие роста потребления кислорода гипертрофированным миокардом, под действием повышения давления из-за сужения пути оттока из левого желудочка. В этот период или после его окончания (независимо от боли) могут отмечаться сердцебиение, общая слабость, обмороки и ВСС. Эти симптомы - результат дефицита возможностей повысить МОК вследствие сужения устья аорты и нарушения наполнения левого желудочка в диастолу. Заболевание имеет генетический характер. Характерный признак ГКМП - нарушение строения миофибрилл (этим можно объяснить частое появление аритмий). При выслушивании сердца (в проекции аортального клапана) определяется нарастающий и убывающий систолический шум, проводящийся на шею. В случае митральной недостаточности отмечается систолический шум над верхушкой. Размеры сердца увеличены, верхушечный толчок смещается влево. На ЭКГ определяются гипертрофия левого желудочка, наличие зубцов Q в V4-6 или III, avF-отведениях (из-за гипертрофии межжелудочковой перегородки).
Последнее может ложно указать на имеющийся инфаркт миокарда. Более информативна ЭхоКГ. позволяющая верифицировать ГКМП.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО:

Показано продолжение лечения на месте в отделении. Проведения ЭКГ, а также взятие общего и биохимического анализов крови и общего анализа мочи в плановом порядке.

Рекомендуется 24-часовое холтеровское мониторирование и коронарография с вентрикулографией.

Показан приём препаратов:

Ацекардол (ацетилсалициловая кислота) – 100 мг 1 раз в день утром после еды;

Бинелол (β1-адреноблокатор) – 0,5 табл. по 5 мг 2 раза в день (утром и вечером);

Кардикет (Изосорбида динитрат) – 40 мг 2 раза в день (утром и вечером);

Плагрил (клопидогрела гидросульфат) – 75 мг 1 раз в день утром;

Симвастатин (статины) – 10 мг 1 раз на ночь;

Эналаприл (ингибитор АПФ) – 10 мг 2 раза в день (утром и вечером).