double arrow

Неврологический статус

3

Мочеполовая система

При осмотре область почек симметрична. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеотделение самостоятельное, безболезненное.

Без особенностей.

Предварительный диагноз:ИБС: нестабильная стенокардия. Инфаркт миокарда от 14.11.2011.

Лабораторное и инструментальное обследование больного:

ЭКГ (15.11.2011):

Заключение:Ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. Признаки эволюции острого с подъёмом сегмента ST распространённого инфаркта миокарда левого желудочка с формированием двухфазных T, что косвенно говорит о спонтанной коронарной реперфузии.

ЭКГ (23.11.2011):

Заключение:Ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. Признаки эволюции острого трансмурального переднего распространённого инфаркта миокарда левого желудочка.

ЭКГ, проба с нагрузкой (1.12.2011):

Заключение:Проба положительная.

ЭхоКГ (15.11.2011):

Заключение:Полости сердца не расширены. Гипертрофия миокарда левого желудочка умеренная, симметрическая. Зоны гипокинеза: межжелудочковая перегородка, передняя стенка, боковая стенка. Зона акинеза: верхушечный сегмент. Сократительная функция миокарда снижена. Атеросклероз аорты. Диффузный кардиосклероз.




ЭхоКГ (28.11.2011):

Заключение:Полости сердца не расширены. Гипертрофия миокарда левого желудочка умеренная, симметрическая. Зоны гипокинеза: межжелудочковая перегородка, передняя стенка, боковая стенка. Зона акинеза: верхушечный сегмент. Сократительная функция миокарда снижена. Относительная недостаточность митрального клапана. Атеросклероз аорты. Диффузный кардиосклероз.

Консультация в ОВЛ (15.11.2011):

Заключение:Больной по индивидуальной методике занимается ЛФК при ИБС, ОИМ. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. АД 125/75 мм рт. ст. ЧСС 72. Реакция на нагрузку адекватная. Переводится на 3-4 ВГЭ. КЛГ 2-3.

Общий анализ крови:

Показатели Норма Ед. изм. 15.11.2011 16.11.2011* 17.11.2011 24.11.2011 1.12.2011
Гемоглобин 130-170 пг/мл
Эритроциты 4,00-5,70 10^12/л 4,8 5,2 5,33 4,98 4,86
HCT 42-52 % 45,0 48,6 47,80 44,70 43,30
MCV 80-100 фл 93,6 93,4 89,6 89,8 89,1
RDW 11,00-14,50 % 15,6 15,3 13,3 13,2 12,9
MCH 27-31 пг 29,4 28,6 29,0 29,2 29,9
MCHC 330-370 г/л
Тромбоциты   10^9/л 242,0
Лейкоциты 4-9 10^9/л 11,7 11,1 11,0 12,8 10,6
п/я 1-6 %
с/я 47-72 %
Эозинофилы 0,50-5,00 % -
Лимфоциты 19-37 %
Моноциты 3-11 %
СОЭ 2-10 мм/ч

*Примечание: в анализе от 16.11.2011 обнаружены тени Боткина-Гумпрехта в количестве 15 (1/100 лейк.), при норме 0-1.

Общий анализ мочи:

Показатели Норма Ед. изм. 15.11.2011 16.11.2011 17.11.2011 24.11.2011 1.12.2011
Цвет     жёлтый жёлтый жёлтый жёлтый жёлтый
Прозрачность     прозрачн. прозрачн. прозрачн. прозрачн. прозрачн.
Относит. плотность 1010-1018  
Реакция     Ph=5,5 Ph=5,5 Ph=5,5 Ph=5,5 Ph=5,5
Белок   г/л нет нет следы нет нет
Глюкоза   ммоль/л нет нет нет нет нет
Кетоновые тела     нет нет нет нет нет
Эпителий плоский     - - - - -
Лейкоциты 0,00-3,00 Ед. 1-2 в л 1-2 в л 3-5 в л 1-2 в л 1-2 в л
Слизь     - - - - -

Биохимический анализ крови:



Показатели Норма Един. измер. 15.11.2011 (02.12) 15.11.2011 (07.28) 16.11.2011
Общий белок 63-83 г/л
Мочевина 1,70-8,30 ммоль/л 5,8 5,4 5,3
Креатинин 53-130 мкмоль/л
Билирубин общий 4-21 мкмоль/л -
АЛТ 0-40 МЕ/л
АСТ 0-40 МЕ/л
КФК 40-226 МЕ/л
ЛДГ (общая активн.) 225-450 МЕ/л
Глюкоза 3,90-6,30 ммоль/л 5,9 5,7 3,9
Калий 3,40-5,30 ммоль/л 4,3 4,9 4,3
Натрий 130-156 ммоль/л
МВ-фракция КФК 1,80-19,40 МЕ/л
Холестерин 2,50-6,20 ммоль/л - -
Триглицериды 0,40-2,28 ммоль/л 0,70 - -
Показатели Норма Един. измер. 17.11.2011 24.11.2011 25.11.2011 1.12.2011
Общий белок 63-83 г/л
Мочевина 1,70-8,30 ммоль/л 4,60 5,30 4,50
Креатинин 53-130 мкмоль/л
Билирубин общий 4-21 мкмоль/л 9,10 7,50 7,80 5,90
АЛТ 0-40 МЕ/л
АСТ 0-40 МЕ/л
КФК 40-226 МЕ/л
ЛДГ (общая активн.) 225-450 МЕ/л
Глюкоза 3,90-6,30 ммоль/л 4,20 4,90 5,20 4,90
Калий 3,40-5,30 ммоль/л 4,30 4,10 4,30 4,70
Натрий 130-156 ммоль/л
МВ-фракция КК 1,80-19,40 МЕ/л - - -
Холестерин 2,50-6,20 ммоль/л 5,10 - - -
Триглицериды 0,40-2,28 ммоль/л 1,42 - - -

Рентгенологическое исследование (15.11.2011):



Заключение:дилатация полостей сердца, застой в малом круге кровообращения.

Лабораторные исследования (15.11.2011):

Реакция Вассермана - отрицательная

Анализ на наличие HIV (ВИЧ) - отрицательный

Анализ на наличие HbsAg (гепатит В) - отрицательный

Анализ на наличие антител к HCV (гепатит С) – отрицательный

Клинический диагноз:

Ишемическая болезнь сердца: острый трансмуральный передний распространённый инфаркт миокарда от 14.11.2011. Атеросклероз коронарных артерий, аорты.

Гипертоническая болезнь 3 стадии, очень высокого риска.

ОСЛОЖНЕНИЕ: Сердечная недостаточность 1 Ф. К.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Состояние после тромбэктомии из бедренной вены от 2010 г.

Обоснование диагноза:

- На основании жалоб больного на резкие, приступообразные, сжимающие, давящие, частично жгущие боли в груди, иррадиирующие в нижнюю челюсть, частично купирующиеся валидолом;

- На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что эпизоды повышения АД до 160/100 мм рт.ст. уже были у больного, хоть он и не обращался по этому поводу ни в какие лечебные учреждения;

- На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал электромехаником, много курил, перенёс тромбэктомия из бедренной вены в 2010 г;

- На основании данных объективного обследования, в частности увеличения границ относительной тупости сердца влево, приглушения сердечных тонов;

- На основании данных инструментальных и лабораторных исследований, в частности признаков эволюции острого с подъёмом сегмента ST распространённого инфаркта миокарда левого желудочка на ЭКГ, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, снижения сократительной функции миокарда, атеросклероза аорты и диффузного кардиосклероза на ЭхоКГ, повышения уровня КФК, МВ-фракции КФК в биохимическом анализе крови.

Дифференциальный диагноз:

Острый перикардит — острая боль в грудной клетке (может напоминать стенокардическую), которая усиливается на вдохе и лежа и несколько уменьшается в положении сидя или наклоне вперед. Боль держится несколько часов или дней (в этот период больной не ощущает ее облегчения). В случае наличия выпота в полость перикарда можно выслушать шум трения перикарда и глухие тоны сердца. Пульс может быть слабого наполнения или парадоксальный. Повышенное венозное давление указывает на возможную тампонаду сердца (что требует проведения перикардиоцентеза). Изменения ЭКГ могут напоминать таковые при инфаркте миокарда. В целом для перикардита характерно повышение сегмента ST во многих отведениях (но это может быть и при инфаркте миокарда). На перикардит могут указывать тахикардия, снижение вольтажа, укорочение интервала PQ, остроконечные или вогнутые, «седловидные» зубцы Т (тогда как при инфаркте миокарда они выпуклые), отсутствие «зеркального» снижения интервала ST и изменения ЭКГ, которые не в полной мере соотносятся с клиническим статусом. Рентгенография грудной клетки обычно не выявляет изменений или определяется «шаровидное» сердце. По данным ЭхоКГ функция сердца не нарушена или выявляется скопление жидкости в полости перикарда.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — в период функциональной недостаточности у больного может (в 30—50% случаев) отмечаться выраженная загрудинная боль (со всеми признаками ангинозной) вследствие роста потребления кислорода гипертрофированным миокардом, под действием повышения давления из-за сужения пути оттока из левого желудочка. В этот период или после его окончания (независимо от боли) могут отмечаться сердцебиение, общая слабость, обмороки и ВСС. Эти симптомы - результат дефицита возможностей повысить МОК вследствие сужения устья аорты и нарушения наполнения левого желудочка в диастолу. Заболевание имеет генетический характер. Характерный признак ГКМП - нарушение строения миофибрилл (этим можно объяснить частое появление аритмий). При выслушивании сердца (в проекции аортального клапана) определяется нарастающий и убывающий систолический шум, проводящийся на шею. В случае митральной недостаточности отмечается систолический шум над верхушкой. Размеры сердца увеличены, верхушечный толчок смещается влево. На ЭКГ определяются гипертрофия левого желудочка, наличие зубцов Q в V4-6 или III, avF-отведениях (из-за гипертрофии межжелудочковой перегородки).
Последнее может ложно указать на имеющийся инфаркт миокарда. Более информативна ЭхоКГ. позволяющая верифицировать ГКМП.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО:

Показано продолжение лечения на месте в отделении. Проведения ЭКГ, а также взятие общего и биохимического анализов крови и общего анализа мочи в плановом порядке.

Рекомендуется 24-часовое холтеровское мониторирование и коронарография с вентрикулографией.

Показан приём препаратов:

Ацекардол (ацетилсалициловая кислота) – 100 мг 1 раз в день утром после еды;

Бинелол (β1-адреноблокатор) – 0,5 табл. по 5 мг 2 раза в день (утром и вечером);

Кардикет (Изосорбида динитрат) – 40 мг 2 раза в день (утром и вечером);

Плагрил (клопидогрела гидросульфат) – 75 мг 1 раз в день утром;

Симвастатин (статины) – 10 мг 1 раз на ночь;

Эналаприл (ингибитор АПФ) – 10 мг 2 раза в день (утром и вечером).



3




Сейчас читают про: