2014-02-24
1224
ОБРАЗЦЫ ДОКУМЕНТОВ
| Формат 170 ´ 200 мм | Форма № 103 |
№ истории болезни _______________
| № пп | Наименование | Код | |
| 1. | __________________________________________________________________________________________________________________ (наименование лечебного учреждения, № полевой почты) | ||
| 2. | (наименование фронта, флота, военного округа) | ||
| 3. | Военнослужащий ВС РФ: рядового состава, офицерского состава, работник МО, военнослужащий союзной армии, военнопленный, прочий (подчеркнуть) | ||
| 4. | Пол: М., Ж | ||
| 5. | ______________________________________ (фамилия | ||
| 6. | __________________________________ имя | ||
| 7. | _________________________________ (отчество) | ||
| 8. | Год рождения ____________________ | ||
| 9. | ________________________________ (воинское звание) | ||
| 10. | _______________________________ | ||
| 11. | _______________________________ (должность) (№ полевой почты, в/части) | ||
| 12. | _______________________________ (№ личного знака) | ||
| 13. | ______________________________________________________________________________________________________________________________ (когда и каким военкоматом призван, - район, область) | ||
| ______________________________________________________________ (фамилия и адрес родственников) | |||
| Ранен, заболел___________________________________________________ (час, число, месяц, год) | |||
| Поступил в лечебное учреждение __________________________________ (час, число, месяц, год) | |||
| С момента ранения, инфек.заболевания: до 6 час., от6 до 12 час., от 12 до 24 час., от 24 до 48 час. (подчеркнуть) | |||
| Поступил из: очага санитарных потерь, медроты, омедб, госпиталя, другого лечебного учреждения (подчеркнуть) | |||
| Диагноз | С которым направлен _______________________________________ | ||
| Предварительный_______________________________________________________ | |||
| Патологоанатомический ____________________________________ | |||
| (Оборотная часть лицевой стороны карточки) | |||
| Вид санитарных потерь (как в разделе 1 формы № 1 Г/ мед) | |||
| Осложнения ________________________________________________________ (какие, даты возникновения) _____________________________________________________________________________________________ | |||
| Сопутствующие заболевания______________________________________ ______________________________________________________________ | |||
| Оперирован: первично, повторно, не оперирован (подчеркнуть). Вид операции и дата ___________________________________________ ______________________________________________________________ Вид обезболивания ______________________________________________ Наложение швов (да, нет), первичных, отсроченных, вторичных ________ _______________________________________________________________ Обработка ожогов (да, нет) кожная пластика (да, нет) ________________ Переливание крови и ее препаратов (да, нет) _________________________ Противошоковая терапия (да, нет) _________________________________ | |||
| Определившийся исход лечения: выписан по выздоровлении, уволен по болезни в отпуск, вовсе из ВС, умер (подчеркнуть) ___________________ | |||
| Постановлением врачебной комиссии по ст. _______ гр. _______ Приказа МО РФ № _____________ признан _________________________________ Связь ранения, контузии, травмы, увечья, заболевания с пребыванием на фронте или прохождением военной службы ________________________ | |||
| Место захоронения умершего ____________________________________ | |||
| Проведено дней лечения: а) со дня ранения, заболевания всего _________ б) со дня поступления в данное лечебное учреждение ________________ | |||
| Начальник лечебного отделения ___________________________________ (воинское звание, фамилия, подпись) |
(Правая часть лицевой стороны карточки)
|
|
|
|
|
|
ОСВЕДОМИТЕЛЬНЫЙ КУПОН НА
ПОСТУПИВШЕГО В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
№ истории болезни _______________
| № Пп | Наименование | Код | |
| ________________________________________________________________________________________________ (наименование лечебного учреждения, № полевой почты) | |||
| (наименование фронта, флота, военного округа) | |||
| Категория состава: рядовой состав -1, офицерский состав -2, работник МО - 3, военнослужащий союзной армии - 4, военнопленный - 5, прочий – 6 | |||
| Пол: М - 1, Ж - 2 | |||
| ______________________________________ (фамилия) | |||
| (имя) | |||
| 7. | ________________________________________________________________ (отчество) | ||
| Год рождения ____________________ | |||
| 9. | ________________________________________________________________ (воинское звание) | ||
| _________________________________ | |||
| 11. | _______________________________________________________________ (должность) (№ полевой почты, в/части) | ||
| ________________________________________________________________ (№ личного знака) | |||
| Ранен, заболел___________________________________________________ (час, число, месяц, год) | |||
| Поступил в лечебное учреждение __________________________________ (час, число, месяц, год) По данному ранению, заболеванию поступил в госпиталь впервые – 1, повторно – 2 (подчеркнуть) | |||
| № диагноза ранения, заболевания (подчеркнуть) по номенклатуре ранений или заболеваний ________________________________________________ | |||
| Связь ранения, контузии, травмы, увечья, заболевания с пребыванием на фронте или прохождением военной службы__________________________ | |||
| Начальник госпиталя ______________________________________________ (фамилия, подпись) | |||
