Методы диагностики

Одним из основных методов диагностики ишемической болезни сердца является электрокардиография. В то же время изменения на ЭКГ у больных ишемической болезнью сердца имеют значительную вариабельность и колеблются от нормальной кривой ЭКГ в покое до грубых рубцовых изменений и резко выраженной коронарной недостаточности. Детально вопросы ЭКГ-диагностики ишемии миокарда изучаются в терапевтической клинике, мы же остановимся лишь на ключевых моментах.

ЭКГ-признаки хронической коронарной недостаточности:

- зубцы Т становятся высокими, равнобедренными или отрицательными, двухфазными, сглаженными;

- снижение линии S-T, углубляющееся по направлению к зубцу Т (подъем линии S-T к зубцу Т в отведениях V₂-V₃ может быть и у здоровых людей);

- снижение вольтажа комплекса QRS;

- появление зубца Q и наличие зубца QS у перенесших инфаркт миокарда.

Однако, примерно у 30% больных ишемической болезнью сердца электрокардиографическое исследование в покое и вне болевого приступа не дает полного представления о питании миокарда и кривая ЭКГ может иметь вполне нормальный вид. Здесь имеют большое значение различные нагрузочные пробы, и наибольшее распространение получила велоэргометрическая проба. У больных с коронаросклерозом при проведении велоэргометрии в 85-90% случаев проба бывает положительной.

Велоэргометрическая проба считается положительной при:

- появлении типичного приступа стенокардитических болей;

- изменениях ЭКГ: - изменение уровня интервала S-T на 1 мм и более по сравнению с исходным;

- инверсия, 2-хфазность и сглаживание зубца Т;

- изменение комплекса QRS;

- частые экстрасистолы.

Толерантность к физической нагрузке соответствует функциональным возможностям коронарного кровообращения и отражает тяжесть состояния больного.

Катетеризационные методы исследования.

Клиника и диагностика ишемической болезни сердца известна довольно хорошо. Однако при разработке хирургических методов лечения этой болезни возникла крайняя необходимость в точной топической диагностике ее. Для хирургического лечения необходим детальный анализ поражения коронарных сосудов, топическая диагностика его. Таким методом является катетеризационный метод, позволяющий выполнить селективную коронарографию или левую вентрикулографию.

Впервые прижизненное исследование коронарных артерий у человека было выполнено в 1945 г. S.Radner при пункционной аортографии восходящей аорты. В последующие годы разрабатывались различные методы контрастирования коронарных артерий с целью уменьшения опасности этой процедуры и получения качественных коронарограмм. В 1959 г. кардиолог Кливлендской клиники (США) F. Sones предложил метод селективной коронарографии, выполняемой с помощью специальных катетеров, которые проводятся ретроградно в устья коронарных артерий. В настоящее время широкое распространение получила аналогичная, но усовершенствованная методика Джадкинса. Для выполнения коронарографии необходимы: электронно оптичекий усилитель с телевизионными мониторами, сериограф для крупнокадровой рентгенографии, кинематографическая приставка, стол-люлька для перемещения больного в различные положения в горизонтальной плоскости.

Коронарография является достаточно информативным методом диагностики поражения коронарных артерий и относительно безопасным. Летальность при коронарографии по сборным статистикам не превышает 0,1%, а в высокоспециализированных учреждениях – 0,02%.

Задачи коронарографии:

- установить тип кровоснабжения сердца, т.е. выявить за счет какой артерии питается диафрагмальная часть сердца и задняя стенка левого желудочка;

- оценить состояние каждой крупной ветви коронарной артерии, количество пораженных артерий, их значение и возможность операции на них;

- оценить характер и локализацию поражения каждой измененной артерии;

- определить степень сужения коронарной артерии;

- оценить состояние дистального отдела измененной артерии, периферический кровоток;

- оценить состояние коллатерального кровообращения.

При анализе коронарограммы необходимо обращать внимание на главные стволы коронарных артерий и основные их ветви, которые снабжают кровью наиболее важные отделы сердца. К таким артериям относятся правая коронарная артерия и ее задняя межжелудочковая ветвь, ствол девой коронарной артерии, ее передняя межжелудочковая, огибающая и диагональная ветви. Это обусловлено тем, что оперативные вмешательства в настоящее время выполняются на этих артериях.

Считается, что изолированный стеноз коронарной артерии с сужением просвета более чем на 70%, является предметом для оперативного вмешательства. При атеросклеротическом поражении нескольких коронарных артерий, стенозы на 50-60% служат показанием для хирургической коррекции. Установлено, что стеноз коронарной артерии с сужением ее просвета на 30-40% не вызывает существенных нарушений в коронарном кровотоке.

Атеросклеротические поражения ствола левой коронарной артерии наблюдаются у 2,9%, передней межжелудочковой артерии – 60%, огибающей ветви – 24,3%, правой коронарной артерии у 40,7% больных.

Ангиографические признаки поражения коронарных артерий:

1. Извитость артерий. Этот признак особенно выражен в фазе систолы желудочков.

2. Неравномерность просвета. В норме артерия постепенно суживается от центра к периферии. При атеросклерозе артерии местами имеют цилиндрическую форму, местами имеются сужения с последующими расширениями.

3. Истончение артерий, прерывистость их хода и наличие краевых дефектов наполнения.

Об атеросклеротическом поражении коронарной артерии также говорят и такие непостоянные признаки: незаполнение контрастным веществом крупных сосудов (окклюзия), пятнистость (эквивалент дефекта наполнения), ретроградное заполнение через коллатерали – этот признак свидетельствует об окклюзии коронарной артерии и, вместе с тем, демонстрирует удовлетворительную проходимость ее периферического русла.

В 1999 году в Санкт-Петербурге в городских больницах выполнено 1280 коронарографий. Это значит, что на один миллион населения С-Петербурга пришлось лишь 269 коронарографий, в то время как в Европе на один миллион населения - 1881 коронарография (ФРГ – 4500 КГ, Англия – 1544 КГ).

Показания к проведению коронарографии

I. Стенокардия

1.) Стабильная стенокардия III-IV ф.к., при отсутствии эффекта при медикаментозном лечении.

2.) Нестабильная стенокардия (прогрессирующая, впервые возникшая).

3.) Стенокардия типа Принцметала.

4.) Стенокардия у пациентов, которым предстоит тяжелое хирургическое вмешательство.

5.) Стенокардия I-II ф.к., сочетающаяся с признаками повышенного риска развития ОИМ.

6.) Больные после успешной кардиологической реанимации.

II. Острый инфаркт миокарда

1.) В острейшую фазу ОИМ (первые 6 часов от начала заболевания) при готовности выполнения ТБАК или АКШ.

2.) В острый период (после 6 часов):

а.) повторный ангиозный приступ;

б.) острая митральная недостаточность;

в.) разрыв МЖП;

г.) острая левожелудочковая недостаточность;

д.) подозрение на разрыв стенки ЛЖ.

III. Больные после ОИМ

1.) Ранняя постинфарктная стенокардия.

2.) Левожелудочковая недостаточность в острый период ОИМ.

3.) Признаки ишемии при неинвазивных методах исследования.

4.) Преходящие дефекты перфузии миокарда при сцинтировании.

IV. «Бессимптомные» больные ИБС

1.) Наличие безболевой ишемии.

2.) Больные, профессия которых связана с обеспечением безопасности других людей (пилоты, авиодеспечеры, машинисты, водители).

3.) Больные после успешной реанимации.

V. Атипичные боли в грудной клетке

1.) Кардиалгия с положительными результатами нагрузочных проб.

2.) Исключение взаимосвязи между болями в грудной клетке и спазмом КА.

3.) Боли в грудной клетке в сочетании с левожелудочковой недостаточностью.

VI. Подготовка больных к операциях на органах грудной клетки

1.) Больные старше 40 лет при подготовке к операциям протезирования камер сердца.

2.) Больные, готовящиеся к операциям на легких.

Противопоказания к коронарографии:

1. Острое нарушение мозгового кровообращения (до 1 месяца).

2. Желудочно-кищечное кровотечение.

3. Острое инфекционное заболевание.

4. Тяжелое хроническое заболевание (рак, тяжелое поражение легких, печени, хроническая почечная недостаточность,тяжелая анемия).

5. Тяжелая артериальная гипертензия, некорригируемая медикаментозно.

6. Тяжелое психическое заболевание.

7. Значительный физиологический возраст.

8. Интоксикация сердечными гликозидами.

9. Наличие аллергии на R-контрастные вещества.

Вопрос хирургического лечения острого инфаркта миокарда очень сложен и обширен, и не стоит как задача данной лекции.

Неотьемлимой частью катетеризационного исследования больного ишемической болезнью сердца является левая вентрикулография – контрастирование левого желудочка. Левая вентрикулография позволяет выявить такие осложнения ишемической болезни сердца (острого инфаркта миокарда), как:

· аневризма сердца;

· недостаточность митрального клапана;

· дефект межжелудочковой перегородки.

С помощью левой вентрикулографии оценивается сократительная способность левого желудочка. Суммарным показателем функционального состояния миокарда является фракция выброса, которая в норме составляет в среднем 67% обьема левого желудочка. Для больных ишемической болезнью сердца важное диагностическое значение имеет выявление сегментарных нарушений сократительной функции миокарда.

Вентрикулография наряду с коронарографией помогает определить прогноз, установить риск операции аортокоронарного шунтирования. Риск значительно выше, если выражена дилятация левого желудочка или имеется обширная зона нарушений сократимости.

Радионуклидные методы исследования.

Среди радионуклидных методов визуализации миокарда в диагностике ишемической болезни сердца наиболее практическое применение получил метод определения перфузии миокарда с таллием-201. Этот радиоактивный препарат поглощается нормальным миокардом желудочка пропорционально кровотоку. Лишь при низком и очень высоком кровотоке эта пропорциональность нарушается. Сцинтиграфия миокарда с таллием-201 осуществляется с помощью гамма-камеры. На сцинтиграммах зоны нарушенной перфузии выявляются как дефект радионуклидного захвата.

В последнее десятилетие в практику кардиологии и кардиохирургии стала активно внедрятся позитронно - эмирсионная томография, которая наряду с перфузией миокарда оценивает обменные процессы в миокарде и с его помощью выявляет гибернированный (спящий) миокард.

Эхокардиография.

Эхокардиография (УЗИ) является неинвазивным, полностью лишенным побочных действий методом исследования, основанным на способности ультразвукового луча проникать в ткани и отражаться от них.

Эхокардиография позволяет:

· точно определить размер полости левого желудочка;

· диаметр аорты;

· толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка;

· выявить аномалии движения створок клапанов, указывающие на их патологию;

· распознать образования в полостях сердца (тромб, миксома);

· обнаружить перикардиальный выпот.

Так же этот метод позволяет оценить внутрисердечную гемодинамику. Значение эхокардиографии для диагностики ИБС заключается главным образом в выявлении локальных нарушений сократимости и оценки функции левого желудочка в целом.

Стресс-ЭХО кардиография с добутамином.

Позволяет оценить жизнеспособность и гибернированный (спящий) миокард, который после операции – реваскуляризации восстановит сократительную способность.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

В основе болевого синдрома при ишемической болезни сердца лежит гипоксия миокарда, возникающая вследствие несоответствия между его потребностью в кислороде и возможностями коронарного кровотока. Наиболее частой причиной недостаточности коронарного кровотока при ишемической болезни сердца является атеросклероз венечных артерий. Стенозирование коронарной артерии атеросклеротическими бляшками вызывает ишемические нарушения в зоне миокарда, питаемой данной артерией.

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий можно подразделить на следующие группы:

1. диффузное поражение коронарных артерий;

2. локальное поражение основных ветвей коронарных артерий.

Особенностью локального поражения основных стволов коронарных артерий (особенно устья левой коронарной артерии) является злокачественное течение стенокардии, для которого характерно: быстрое нарастание частоты и интенсивности болевых приступов, наличие в анамнезе перенесенных инфарктов миокарда, потеря трудоспособности, минимальный эффект медикаментозной терапии.

Установлено как отечественными, так и зарубежными исследователями - длительность жизни после появления первых симптомов стенокардии в среднем составляет от 4,2 до 9,4 года.

Диффузное атеросклеротическое поражение коронарных артерий, как правило, характеризуется более длительным и доброкачественным течением, с относительно редкими приступами, хорошим и удовлетворительным эффектом от медикаментозной терапии. У этих больных инфаркты миокарда в анамнезе реже, а если есть, то в подавляющем большинстве, мелкоочаговые, непроникающие.

Упоминание в диагнозе стенокардии само по себе не дает представления о тяжести состояния больного. Во всем мире для характеристики тяжести состояния больного стенокардией напряжения используются функциональные классификации, предусматривающие отнесение больного к одному из четырех функциональных классов (NYHA) Ньюоркская ассоциация кардиологов, ВКНЦ АМН СССР.

Функциональный класс I. Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов. Стенокардия может возникнуть только при нагрузках, выполняемых быстро и длительно. Больные стенокардией напряжения ФК I часто не знают о своем заболевании сердца. Велоэргометрическая проба всегда показывает высокую толерантность к физической нагрузке и лишь у части больных может оказаться положительной.

Функциональный класс II. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подьеме более чем на один этаж. Вероятность приступа стенокордии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения. Толерантность к физической нагрузке снижена.

Функциональный класс III. Выраженное ограничение физической активности. Приступ стенокардии вызывают – ходьба по ровному месту до 250 – 500 м, подьем по лестнице на один этаж, сильное психоэмоциональное возбуждение, мороз, холодный ветер. Толерантность к физической нагрузке – низкая.

Функциональный класс IY. Стенокардитические боли при небольшой физической нагрузке (ходьба на 50-100 м) и в покое. Невозможность подьема по лестнице.

Редкие приступы стенокардии в покое не являются обязательным критерием отнесения больного к IY функциональному классу.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

Современные методы воздействия на коронарный кровоток.

1. Оперативные:

· аортокоронарное – маммарокоронарное шунтирование, и другие аутоартериальные шунтирования (аутовенозное);

· эндартерэктомия коронарной артерии;

· комбинированные операции.

2. Эндоваскулярные:

· чрезкожная транслюмбальная балонная ангиопластика;

· лазерная ангиопластика;

· внутрикоронарный тромболизис.

Самым распространенным методом хирургического восстановления коронарного кровотока является операция – шунтирования. В зависимости от используемого в качестве шунта трансплантата подразделяют – маммарокоронарное и другое аутоартериальное и аутовенозное аортокоронарное шунтирование. Пионером применения в качестве шунта внутренней грудной артерии является ленинградский хирург – профессор В.И. Колесов. 25 февраля 1964 года в клинике факультетской хирургии первого ЛМИ впервые в мире была успешно выполнена операция маммарокоронарного шунтирования. Больной П., 44 лет, инвалид войны поступил в клинику факультетской хирургии первого ЛМИ им. И.П. Павлова с жалобами на сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку. Восемь лет тому назад больной перенес острый инфаркт миокарда. После этого появились боли в области сердца. В течении последнего года боли стали упорнее, мучительнее. Больной многократно лечился в терапевтических клиниках. Несколько лет тому назад у больного был обнаружен туберкулез легких.

Общее состояние больного было удовлетворительное. Имеется цианоз лица и видимых слизистых оболочек. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД – 140/ 100 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, границы сердца расширены влево.

При рентгеноскопии отмечена повышенная прозрачность легочных полей. В верхушках обоих легких имеются очаговые тени. Куполы диафрагмы слабо подвижны, деформированы. Сердце не увеличено в размерах. Аорта развернута, тень ее усилена.

На ЭКГ от 21.02.1964 года имеются рубцовые изменения на передней стенке левого желудочка и перегородке. Коронарная недостаточность а области боковой стенки левого желудочка.

Диагноз: гипертоническая болезнь II степени. Кардиосклероз атеросклеротический. Хроническая коронарная недостаточность.

25 февраля 1964 года операция создание маммаро-коронарного анастамоза (В.И. Колесов). Эндотрахеальный наркоз. Торокотомия слева в Y межреберье с пересечением вышележащего реберного хряща. Края раны широко раздвинуты. Мобилизирована внутренняя грудная артерия вместе с окружающими тканями от уровня Y реберного хряща вверх почти до места отхождения a.pericaardiacophrenica. На центральный конец внутренней грудной артерии наложен мягкий зажим, а периферический ее конец перевязан и пересечен. Вскрыт перикард. Уже осмотр и ощупывание венечных артерий показали, что они грубо изменены. Передняя межжелудочковая и огибающая ветви левой венечной артерии в их начальных отрезках были обызвествлены. Пульсация этих сосудов не определялась. Выделен участок огибающей артерии на месте кальцинации и под него подведен турникет. Артерия осторожно пережата в течение 8 минут. За это время сердечная деятельность не изменилась, а артерильное давление оставалось стабильным. ЭКГ в течение всего периода пережатия артерии не подвергалась изменениям. На основании этих данных было сделано заключение о стойком нарушении кровотока в выделенной артерии и в том, что ее можно вскрыть без риска фибрилляции желудочков сердца.

Больной осторожно повернут на правый бок. Огибающая артерия имела рассыпной тип. Одна из наиболее крупных ее ветвей рассечена. Проходимость периферического отрезка артерии сохранена; центральный же кровоток прерван.

Наложен маммаро-коронарный анастамоз конец в конец. Наложение анастамоза осуществлено под контролем лупы. Применена шовная техника создания анастамоза. Появилась пульсация периферического отрезка анастамозированной артерии.

Наложены редкие швы на перикард. Рана грудной клетки зашита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Мы следили за состоянием этого больного несколько лет. Нестало прежних мучительных болей в области сердца. Осталась лишь некоторая одышка, зависящая от кардиосклероза и старых изменений в легких.

Однако, в связи с тем, что предложенная им методика наложения анастамоза между внутренней грудной и коронарной артерией были технически сложны и выделение внутренней грудной артерии представляло определенные технические трудности для того периода времени в 70-80–е годы широкое распространение получила операция аортокоронарного шунтирования с использование аутовены, разработчиками которой явились Favaloro и Effler. В последние годы многие хирурги вновь вернулись к использованию внутренней грудной артерии при операции шунтирования коронарного русла.

Преимущества использования внутренней грудной артерии:

· используется артериальный ствол, адаптированный к высокому давлению;

· отпадает необходимость в наложении дистального анастамоза (артерия отходит от начального отдела подключичной артерии);

· практически не нарушается питание трансплантата, т.к. артерия выделяется с окружающими тканями.

· длительность функционирования маммаро-коронарного анастамоза составляет 10-15 лет, что гораздо больше чем аутовенозный шунт (средний срок работы которого составляет 5-7 лет).

АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ.

В качестве шунта используется большая подкожная вена нижней конечности. В первые годы применения этой операции использовалась большая подкожная вена бедра, в последнее время используется подкожная вена голени, т.к. ее стенка адаптирована к более высокому внутреннему давлению и ее диаметр соответствует диаметру коронарных артерий.

Степень реваскуляризации миокарда зависит от количества дистальных анастамозов, т.е. анастамозов между шунтами и коронарными артериями. Опыт хирургического лечения ишемической болезни сердца свидетельствует, что одиночный шунт, направленный на обход единственного стеноза в подавляющем большинстве случаев является неэффективным. Поэтому, хирурги стремятся к наложению как можно большего количества анастамозов, что обеспечивает значительное улучшение коронарного кровотока. Ведущие хирурги мира при 2- 3 аортальных анастамозах накладывают 4-5-6 дистальных анастамозов в бассейн основных ветвей коронарных артерий.

Использование внутренней грудной артерии для анастамозов по типу «бок в бок» крайне затруднительно, в связи с тем, что стенка этой мелкой артерии при наложении шва начинает разволокняться.

Особенности операции аортокоронарного шунтирования:

1. обязательное использование аппарата искусственного кровообращения, кардиоплегии;

2. дистальные анастамозы накладываются на неработающем сердце;

3. ограниченное время пережатия аорты или время на дистальные анастамозы;

4. использование микрохирургической техники (микрохирургический инструментарий и шовный материал).

Операционная летальность в лучших клиниках мира составляет 1-4% и возрастает, если утяжеляется контингент больных (аневризма сердца, митральная недостаточность, снижение функции левого желудочка).

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

Перед тем, как перейти к освещению показаний к оперативному лечению ишемической болезни сердца следует обратить внимание на то, что хирургический метод лечения данного заболевания является далеко не единственным и его проведение связано с довольно большим риском. Первостепенное значение в лечении ишемической болезни сердца остается за терапевтическими методами. Лишь при неэффективности консервативной терапии можно ставить вопрос о хирургическом лечении.

Из всех предложенных и апробированных в клинике хирургических методов только аортокоронарное шунтирование нашло широкое применение и стало операцией выбора при лечении ишемической болезни сердца.

Аортокоронарное шунтирование (т.е. создание дополнительных анастамозов с помощью шунтов между аортой и коронарным руслом) имеет целью восстановление адекватного коронарного кровотока в пораженных коронарных артериях, что в свою очередь снимает или уменьшает гипоксию миокарда. Все это способствует ликвидации стенокардитических болей, позволяет предупредить развитие инфаркта миокарда, улучшить его сократительную функцию, восстановить трудоспособность больного. В США ежегодно выполняется около 280 тысяч операций аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца.

Прямым показанием к реконструктивной операции аортокоронарного шунтирования являются выраженный болевой синдром (стенокардия) и атеросклеротическое сужение или окклюзия коронарных артерий. Хирургическое лечение показано при тяжелой форме стенокардии, сопровождающейся частыми приступами сильных болей, нарушающих привычный образ жизни больного и его трудоспособность. У этих больных терапевтическое лечение либо дает кратковременный эффект, либо бывает безуспешным.

Решающее значение в отборе больных для оперативного лечения имеет селективная коронарография. Проведение хирургического лечения в первую очередь рекомендуется больным ИБС со стабильной стенокардией, у которых при коронарографии выявляется поражение не менее 2-х основных артерий и у которых имеется обратимое нарушение функции левого желудочка, а также больным со сниженной переносимостью физической нагрузки, у которых медикаментозная терапия в максимально переносимых дозах не дает антиангинального эффекта. Наличие стеноза более чем на 50% основного ствола левой коронарной артерии также является показанием к выполнению аортокоронарного шунтирования.

У больных с нестабильной стенокардией (у которых почти в 100% выявляются значительные стенозирующие изменения в артериях) если не удается медикаментозная стабилизация, то методом выбора является операция аортокоронарного шунтирования, хотя риск ее возрастает.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

(АОРТОКОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ)

1. Общие:

· Тяжелое состояние больного, не связанное с заболеванием коронарных артерий;

· Хронические воспалительные заболевания;

· Резкое снижение сократительной функции левого желудочка (ФВ £ 30%, КДД ЛЖ ³ 40 мм.рт.ст.);

· Ожирение;

· Сахарный диабет (средней степени тяжести и тяжелый).

2. Противопоказания со стороны коронарных артерий:

· Множественное диффузное поражение коронарных артерий;

· Диаметр дистальных участков коронарных артерий менее 1 мм.

ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.

С внедрением в клиническую практику аортокоронарного шунтирования эндартерэктомия (удаление внутренней атеросклеротически измененной оболочки коронарных артерий) как самостоятельная операция утратила свое значение при атеросклеротическом поражении коронарных артерий и в настоящее время применяется как вспомогательное пособие при аортокоронарном шунтировании. При этом эндартерэктомию применяют с целью восстановления проходимости коронарного сосуда в месте анастамоза и освобождения путей оттока, т.е. сделать артерию пригодной для шунтирования.

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ.

В связи с развитием эндоваскулярной хирургии. Довольно широкое распространение получила чрезкожная транслюминарная коронарная аногиопластика. Смысл этой операции заключается в баллонировании (расширении специальным баллоном) стенозированного участка артерии, направленное на ликвидацию гемодинамически значимого стеноза артерии. Используются специальные внутрикоронарные баллоны, которые производятся, в основном, за рубежом. Первые три внутрисосудистые балонные дилятации коронарной артерии выполнил в 1977 году A. Gruntzig.

Преимущества этого: нет кожного разреза, доступ к коронарным артериям по Сельдингеру через периферическую артерию (малая инвазивность), используется местная анестезия, сохраняется возможность повторных вмешательств, короткий период реабелитации, экономичность вмешательства, меньшее количество задействованных специалистов в лечении, операции, реабелитации.

Недостатки: быстрое возникновение рестеноза (через 6-8 мес.), метод в основном используется при единичных стенозах коронарных артерий, велика опасность окклюзии и перфорации сосуда, что может потребовать срочного выполнения АКШ.

Идеально подходит для дилятации проксимальный, изолированный, непротяженный, концентрический, некальцинированный стеноз. Наиболее удобная локализация – передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, степень поражения- 70 – 90%. Относительным показанием является 70-90% стенозы огибающей ветви левой коронарной артерии, дистальные стенозы, а также стенозы расположенные друг за другом в случаях нестабильной стенокардии.

При нестабильной стенокардии метод балонной коронарной ангиопластики с успехом используется для стабилизации состояния больного и подготовки к операции аортокоронарного шунтирования.

Успешно проведенная ангиопластика сопровождается улучшением клинического состояния больных, происходит снижение функционального класса или симптоматика стенокардии полностью исчезает. Балонная дилятация коронарных артерий показана приблизительно 10% больных ИБС, нуждающихся в операции АКШ. Этот процент будет увеличиваться с накоплением опыта применения данной процедуры при множественных стенозах коронарных артерий, при стенозе аортокоронарного шунта.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНЫХ

ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА.

Инфаркт миокарда (особенно трансмуральный проникающий) может осложниться:

1. аневризмой сердца (наиболее часто аневризмой передней стенки левого желудочка);

2. нарушением функции митрального клапана за счет повреждения сосочковых мышц;

3. постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки.

Наиболее частым осложнением инфаркта миокарда со стороны сердечной мышцы является развитие хронической аневризмы стенки левого желудочка. Важными причинами способствующими возникновению хронической аневризмы сердца после инфаркта миокарда, является:

· обширность поражения миокарда;

· сохранение высокого внутрижелудочкового давления;

· нарушение щадящего режима в остром периоде инфаркта миокарда.

Чаще аневризма сердца развивается на передне-боковой и верхушечной зоне левого желудочка. Одной из причин этого является то, что кровоснабжение передней, передне-боковой стенок левого желудочка и его верхушки осуществляется только одним сосудом- передней межжелудочковой артерией, тогда как в снабжении кровью диафрагмальной поверхности левого желудочка принимают участие две коронарные артерии - правая и левая. Таким образом, при аневризме левого желудочка в большинстве случаев имеется окклюзия передней межжелудочковой артерии с полной облитерацией ее просвета в дистальном отделе. Коллатеральные связи пораженного сосуда с другими коронарными артериями отсутствуют или выражены слабо. Аневризма в зависимости от своего размера в той или иной степени снижает сократительную функцию миокарда, что усугубляет состояние больного.

Диагностика аневризмы сердца возможна на основании анализа ЭКГ, ЭХО КГ и данным вентрикулографии.

При обсуждении вопроса о показаниях к хирургическому лечению хронических постинфарктных аневризм сердца необходимо учитывать не только наличие самой аневризмы, но и те гемодинамические нарушения, которыми, как правило, сопровождается это заболевание. Наиболее целесообразно оперировать больных в начальных стадиях нарушений кровообращения(I, IIa ст. по Стражеско). Появление и наростание признаков нарушения кровообращения по большому кругу значительно ухудшает прогноз хирургического вмешательства. В настоящее время большинство хирургов считает, что выполнять операцию по удалению аневризмы сердца без вмешательства на коронарных сосудах сердца нецелесообразно. В тоже время не представляется оправданным удаление небольших, существенно не сказывающихся на функции левого желудочка аневризм, при выполнении операции АКШ. Операция при очень большой аневризме левого желудочка является крайне рискованной. В связи с тем, что удаление большой аневризмы приводит к синдрому малого выброса и к развитию фатальной левожелудочковой недостаточности.

Проблема хирургии постинфарктного сердца остается открытой. Окончательно не решен вопрос о хирургическом удалении аневризмы. Практически мало положительных результатов при хирургическом устранении постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки и недостаточности митрального клапана.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Оперативное лечение ишемической болезни сердца и в первую очередь аортокоронарное шунтирование дает несомненный антиангинальный эффект. У 70-80% больных после операции АКШ отмечается значительное урежение или полное прекращение приступов стенокардии в условиях обычной активности в среднем на 3-5 лет. У большинства больных повышается толерантность к физическим нагрузкам в следствие улучшения перфузии коронарных артерий.

В среднем через 2 года после операции остаются проходимыми 80-85% наложенных шунтов.

Оперативное лечение ИБС не является в полном смысле радикальным, поскольку атеросклероз коронарных артерий, лежащий в основе патологического процесса. продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов.

Вопрос в том, увеличивает ли операция АКШ продолжительность жизни больного остается спорным. Имеющиеся на сегодняшний день результаты исследований показывают, что существенных различий в продолжительности жизни больных, перенесших операцию и получающих медикаментозное лечение, нет. Однако среди больных, перенесших АКШ, намного больше лиц, полностью избавившихся от ангинального синдрома, позволяет им вести физически активный образ жизни (существенно повышается «качество» жизни человека).