Дата и место рож-

Фамилия, имя, отчество водителя колесного трактора, самоходной машины

Дата поступления удостоверений тракториста-машиниста в инспекцию гостехнадзора

Учета поступления и возврата удостоверений тракториста-машиниста, поступивших из ГАИ и судов лицам, лишенным права управления колесными тракторами и самоходными машинами

ЖУРНАЛ

Форма

Машиной (удостоверения тракториста-

Колесным трактором, самоходной

Удостоверения на право управления

К Порядку выдачи водительского

Приложение 3

Чание

Приме-

Чении

Писка в полу-

Рас-

Ниста

Риста-маши-

Верению тракто-

Серия и номер талона к удосто-

Верения тракториста-машиниста

Серия и номер удосто-

Гории

Ения кате-

Дата присво-

Номер и дата ведомости приема экзаменов

Серия, номер и дата выдачи свидетельства, водительского удостоверения, диплома, удостоверения тракториста-машиниста

Учреждение образования, учебная организация, выдавшая документ, послуживший основанием для выдачи удостоверения

Ства и работы

Место житель-

Ния

Дата и место рожде-

Фамилия, имя, отчество

Выдачи удостоверений тракториста-машиниста и талонов к ним

КНИГА

Форма

Машиной (удостоверения тракториста-

Колесным трактором, самоходной

Удостоверения на право управления

К Порядку выдачи водительского

Приложение 2

Дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Начальнику инспекции гостехнадзора

Форма

Машиной (удостоверения тракториста-

Колесным трактором, самоходной

Удостоверения на право управления

машиниста) и талона к нему и их обмена

__________________________________

(район, город)

__________________________________

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

число, месяц, год и место рождения ______________________________________________

зарегистрирован(а): область ________________________, район ______________________,

г. _______________, ул. ________________, д. _______, кв. ________, тел. _____________,

место работы _________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность (другие документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания)_______________________________________

(серия (при наличии), номер,

_____________________________________________________________________________.

Прошу выдать, заменить, возвратить удостоверение тракториста-машиниста категории _____________, выдать дубликат удостоверения тракториста-машиниста, временное разрешение, талон к удостоверению тракториста-машиниста (нужное подчеркнуть) в связи _______________________________________________________________________

(указать причину)

_____________________________________________________________________________

Прилагаются следующие документы:

_____________________________________________________________________________

___ ____________ _____ г.

________________________

(подпись заявителя)

_____________________________________________________________________________

Служебные отметки инспекции гостехнадзора:

Выданы: удостоверение тракториста-машиниста серии ____№ __________

талон к удостоверению тракториста-машиниста серии ____ № __________

временное разрешение серии ______ № ____________