В результате сегодня имеет место ухудшение состояния или уничтожение объектов ГС, составляющих основу природно-ресурсного потенциала страны

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

───────┐

│

Место │

для │

фотографии │

1. Фамилия _____ Иванов __________

Имя ________ Иван _____________________

Отчество ____ Иванович ___________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	не изменял
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	01.02.1973 г., с. Хороль, Хрольского района, Приморского края, Россия
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)	Российска Федерация
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому	Высшее, 1999 г., Дальневосточный государственный университет, ИВС 0715951, «Юриспруденция», юрист
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)	не имею
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	английский - свободно
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)	не имею (или: советник муниципальной службы 3 класса)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)	судим не был
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)	не имею

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

(При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.)

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ___________ не имею ___

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

(Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

__________________________________ не имею _________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________________________

______ Китай, неоднократно, туризм _________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __ военнообязанный _____

____ лейтенант запаса _______________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _ г. Владивосток, ул. Светланская, д. 5, кВ. 10 ________________

Проживаю: г. Уссурийск, ул. Пушкинская, д. 3, кВ. 17 __

_ т. д. 2678 25, т.с. 8 914 710 4001 _

18. Паспорт или документ, его заменяющий ___ 08 04 305468 ______________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

__ УВД Ленинского района г. Владивостока, 03.06.2004 г. ____________________

19. Наличие заграничного паспорта ____ не имею __________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) ___ 106-576-030-45 ________________________________________________________

21. ИНН (если имеется) _____ 272324423715 ______________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) __ не имею _________________________

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"__" __________ 20__ г. Подпись _____________

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.