Патологическая анатомия

Классификация

Выделяют следующие формы острого аппендицита:

· катаральный,

· флегмонозный,

· гангренозный и

· перфоративный.

· Ввиду особенностей кли­нического течения особо описывают эмпиему червеобразного отростка, которая по морфологическим признакам ближе всего находится к флегмонозной форме аппендицита.

Перечисленные формы острого аппендицита по существу отражают степень воспалительных изменений в червеобразном отростке, т. е. стадию воспалительного процесса.

Большинством хирургов принята следующая классификация аппенди­цита.

1. Острый неосложненный аппендицит:

· катаральный (простой, поверхностный),

· деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит:

· перфорация отростка,

· аппендику­лярный инфильтрат,

· абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишеч­ный),

· перитонит,

· забрюшинная флегмона,

· сепсис,

· пилефлебит.

3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, реци­дивирующий).

Все они не­посредственно связаны с острым аппендицитом, вместе с тем большинство из них (кроме аппендикулярного инфильтрата) могут быть и послеопера­ционными осложнениями.

Морфологические изменения, наблюдающиеся в воспаленном червеобразном отрост­ке, весьма разнообразны и зависят главным образом от стадии воспалительного процесса.

1. Начальную форму воспаления червеобразного отростка обозначают как острый катаральный аппендицит. Патологи обозначают эту форму как «простой аппендицит» или «поверхностный аппендицит», что более правильно с точки зрения существа вос­палительного процесса.

· Макроскопически при этом червеобразный отросток выгля­дит несколько утолщенным, серозная оболочка его тусклая, под ней видно множество наполненных кровью мелких сосудов, что создает впечатление яркой гиперемии.

· На разрезе слизистая оболочка отростка отечна, серо-красного цвета, в подслизистом слое иногда видны пятна кровоизлияний.

· В просвете червеобразного отростка нередко со­держится сукровичного вида жидкость.

· Микроскопически удается отметить неболь­шие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами.

· Иногда из не­большого дефекта поражение распространяется в глубжележащие ткани, имея форму клина, основание которого направлено в сторону серозной оболочки. Это типичный первичный аффект Ашоффа.

· Имеется умеренная лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя.

· Мышечная оболочка не изменена или изменена незначительно.

· Се­розная оболочка содержит большое количество расширенных сосудов, что можно так­же наблюдать и в брыжеечке червеобразного отростка.

· Изредка в брюшной полости встречается прозрачный стерильный реактивный выпот.

2. Следующей стадией воспалительного процесса является острый флегмонозный ап­пендицит.

· Макроскопически червеобразный отросток выглядит при этом значительно утолщенным; его серозная оболочка и брыжеечка отечны, ярко гиперемированы.

· Черве­образный отросток покрыт наложениями фибрина, которые при флегмонозной форме встречаются всегда в большей или меньшей степени.

· Вследствие того, что процесс пере­ходит на брюшинный покров, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки, париетальной брюшине, прилегающих петлях тонкого кишечника.

· В брюшной полости почти всегда имеется выпот, часто мутный, ввиду большой примеси лейкоцитов. Выпот может быть инфицированным.

· В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зеленого цвета гной.

· Слизистая оболочка червеобразного отростка отечна, легко ранима; нередко удается видеть множественные эрозии и свежие язвы, что дает основание патологам выделять так называемую флегмонозно-язвенную форму острого аппендицита.

· Микроскопически во всех слоях червеоб­разного отростка наблюдается массивная лейкоцитарная инфильтрация, покровный эпителий слизистой оболочки нередко слущен, изредка удается видеть множественные первичные аффекты Ашоффа.

· В брыжеечке червеобразного отростка, помимо резко вы­раженного полнокровия, видны лейкоцитарные инфильтраты

Разновидностью флегмонозного воспаления является эмпиема червеобразного от­ростка, при которой в результате закупорки каловым камнем или рубцовым процес­сом в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем.

· Морфоло­гическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что процесс редко переходит на брюшинный покров.

· Червеобразный отросток при эмпиеме колбовидно вздут и резко напряжен, определяется явная флюктуация.

· Наряду с этим серозная оболочка червеобразного отростка выглядит как при катаральной форме острого ап­пендицита: она тусклая, гиперемирована, но без наложений фибрина.

· В брюшной по­лости может наблюдаться серозный стерильный выпот.

· При вскрытии червеобраз­ного отростка изливается большое количество зловонного гноя.

· Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое имеется значительная лейкоцитарная ин­фильтрация, которая убывает к периферии червеобразного отростка.

· Типичные пер­вичные аффекты наблюдаются редко.

3. После флегмонозной стадии следует гангренозный аппендицит, характеризую­щийся некротическими изменениями в червеобразном отростке.

При этом тоталь­ный его некроз бывает сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает только сравнительно небольшую часть отростка. Способ­ствуют некрозу стенки располагающиеся в просвете отростка каловые камни и ино­родные тела.

· Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозной форме острого аппендицита.

· На органах и тканях, окружаю­щих воспаленный аппендикс, имеются фибринозные наложения.

· В брюшной полос­ти часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота дает рост типичной толстокишечной флоры.

· Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удается дифференцировать, они имеют вид типич­ной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдается картина флегмонозного воспаления.

4. Если гангренозный аппендицит не подвергается лечению, то наступает перфора­ция и процесс переходит в следующую стадию, так называемый перфоративный ап­пендицит.

При этом в брюшную полость изливается содержимое червеобразного отро­стка. Вследствие этого возникает гнойный перитонит, который в последующем может ограничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перитонит.

· Макро­скопически червеобразный отросток при прободении мало отличается от такового при гангренозной форме острого аппендицита. Участки некроза такого же грязно-зеленого цвета, в одном или нескольких из них имеются перфорации, из которых изливается зловонный, нередко ихорозный гной.

· Окружающая брюшина покрыта массивными фибринозными наложениями.

· В брюшной полости содержится обильный гнойный выпот и иногда - выпавшие из червеобразного отростка каловые камни.

Катаральная стадия острого аппендицита чаще всего длится 6-12 часов.

Флегмонозный аппендицит обычно развивается через 12 часов от начала заболевания,

гангренозный - спустя 24-48 часов.

Прободение червеобразного отростка при про­грессирующем аппендиците наступает обычно через 48 ч.

Указанные выше сроки ха­рактерны для большинства случаев прогрессирующего острого аппендицита, но они не абсолютны. В клинической практике нередко наблюдаются те или иные отклоне­ния в течении заболевания. В данном же случае имеется в виду лишь типичное раз­витие острого аппендицита, когда процесс прогрессирует и не имеет тенденции к об­ратному развитию.