Рентгенологическое исследование пищевода

Ввиду труднодоступного анатомического положения пищевода в полости грудной клетки, а также зачастую стертости клинических проявлений, диагностика заболеваний пищевода сложна. В настоящее время рентгенологический и эндоскопический методы являются ведущими. Рентгенологический метод, будучи простым, объективным и безвредным, по сравнению с эндоскопическим является безболезненным, необременительным и наиболее информативным.

Показания у детей для лучевого исследования органов пищеварения: боли в животе, срыгивание и рвота, кровь в кале, патологические образования в животе.

Атрезия пищевода - отсутствие просвета на каком-то участке пищевода или на всем его протяжении. Наиболее часто просвет пищевода заканчивается слепо выше уровня бифуркации трахеи. На обзорных РТГ выявляется наличие воздуха и уровня желудка, а также слепой проксимальный конец пищевода и отсутствие воздуха в ЖКТ. С помощью РКВ находят не только форму и уровень непроходимости, но и состояние органов грудной и брюшной полостей, а также наличие или отсутствие сообщения с бронхами или трахеей. Барий не дают.

У детей в первые 24 часа жизни воздух выполняет весь ЖКТ, у мертвых - нет.

Показания: 1. Дисфагия;

2. Инородное тело;

3. Кровотечение из верхних отделов;

4. Болевой или компрессионный медиастинальный синдром;

5. Поражение органов средостения;

6. Планирование операции или облучения;

7. Оценка состояния.

Если исследуется только пищевод, то специальную подготовку проводить не следует. Исследование проводится натощак. Предварительно производят обзорную рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости для исследования первичных изменений в других органах. Затем приступают к рентгеноконтрастному исследованию пищевода с помощью бариевой взвеси. Для первого этапа исследования используется стандартная жидкая бариевая взвесь, а для второго этапа (тугого наполнения) - применяется бариевая паста.

Рентгенанатомия. При исследовании рельефа удается выявить 2 - 4 продольные параллельные складки на всем протяжении пищевода. Ширина пищевода при тугом наполнении в среднем равна 2 см, удается выявить за экраном три физиологических сужения: 1) в начальном отделе, 2) в области проекции дуги аорты, 3) у диафрагмы. Скорость прохождения по пищеводу жидкой (контрастной массы) бариевой взвеси 2 - 3 секунды, бариевой пасты - около 6 секунд.

Глотка и пищевод исследуются в прямом, косых и боковых положениях. В прямом положении больного наиболее хорошо видны шейный отдел пищевода.

В первом косом положении создаются оптимальные условия для исследования грудного отдела пищевода, а во втором косом - брюшной отдел пищевода. При исследовании пищевода рентгенолога интересует:

- характер прохождения контрастной массы;

- состояние контуров и эластичность стенок на всем его протяжении. Контуры

в норме гладкие. Перистальтика представляется в виде поверхностных волнообразных изменений его контуров.

1. Перстне-глоточное (глоточно-пищеводный сфинктер).

2. Аортальное - обусловлено давлением дуги аорты.

3. Бронхиальное - вдавление левого главного бронха.

4. Диафрагмальное, связано со сдавлением пищевода ножками диафрагмы.

5. Кардиальное - обусловлено сдавлением сфинктером кардии.

Исследование желудка. Показания: жалобы на желудочный дискомфорт.

Техника исследования. Для рентгенологического исследования желудка необходима специальная подготовка больных, которая заключается в следующем: накануне исследования больной обедает в обычное время с уменьшением объема принимаемой пищи наполовину за счет углеводов, но калорийность должна сохраняться. Ужин должен быть также в обычное время в виде одного стакана чая или кофе и кусочка белого хлеба с маслом (легкий ужин). Необходимости в очистительных клизмах нет. В день исследования больной не должен пить и ни в коем случае не курить, т.к. никотин вызывает обильное выделение слизи.

Исследование желудка начинается после обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полости и оно должно быть полипроекционным, при соответствующих показаниях и противопоказаниях.

Исследование первым этапом:

1. Рельеф слизистой желудка. Для желудка характерны: а)продольные складки, располагающиеся параллельно малой кривизне; б) ячеисто- трабекулярные складки -короткие, извилистые, косо и даже поперечно направленного вида со множеством анастомозов.

Кроме изучения рельефа, обращается внимание на выявление симптома гиперсекреции и феномена слизи. Первый симптом проявляется и натощак, но убедительно определяется и по характеру опускания первых порций контрастного вещества по направлению к синусу. Возникает картина, напоминающая “порцию густого сиропа, опускающегося на дно стакана чая”. При наличии большого количества секретной жидкости возникает характерная трехслойная картина: слой жидкости (интермедиарный слой) располагается над слоем бария и граничит сверху с желудочным пузырем.

При избыточном образовании слизи в желудке последняя плохо смешивается с бариевой взвесью и создает пестрый мраморный рисунок, который напоминает картину “створоженного молока”, это состояние именуют “феномен слизи”.

Тугое наполнение желудка. Форма желудка бывает в виде рыболовного крючка и почтового рога. При кручковидном желудке выходной отдел желудка располагается выше нижней точки наполненного желудка, а при форме рога - нижней точкой является выходной отдел желудка.

Положение желудка. Три четверти желудка располагается в левой половине брюшной полости, одна четверть - в правой, нижний контур тени желудка у мужчин располагается на уровне гребешковой линии или выше на 3 - 4 см; у женщин - ниже этой линии на 3 - 4 см.

Рисунок тени желудка. Тень заполненного контрастной массой желудка, как правило, гомогенная, в верхнем отделе его почти всегда выявляется воздушный желудочный пузырь с четкими контурами без каких-либо дополнительных тенеобразований на фоне воздушного просветления.

Контуры тени желудка. Контуры малой кривизны должны быть ровными, а большойкривизны, как правило, зазубренными, что обусловлено переходом складок слизистой с задней стенки на переднюю.

Смещаемость желудка. Нормальный желудок легко смещается при глубоком брюшном дыхании и проявляется изменением положения, формы и размеров. Все это свидетельствует о сохраненной эластичности стенок и “свободном” (не спаянном с другими органами) расположении в брюшной полости.

Эвакуация из желудка. Контрастная масса из желудка в среднем эвакуируется через 1,5 - 2 часа, через 4 часа желудок свободен полностью от содержимого. Если бариевая взвесь обнаруживается в нем через 6 - 8 часов, говорят о замедленной эвакуации, через 12 часов - возникает подозрение на стенозирование привратника, а если через 24 часа - свидетельствует о стенозе, при 48-часовом и большем нахождении контрастной массы в желудке - это органический стеноз привратника без всякого сомнения.

Тонус желудка. Тонус - это состояние контрактильной способности мышечных элементов органа, определяющий величину полости или просвета ее. Стенка значительной части пищеварительного канала в незаполненном состоянии смыкается и поэтому полость органа практически представляется как узкая щель. При прохождении пищи или бариевой взвеси стенки исследуемого органа оказывают в нормальном состоянии некоторое сопротивление последним.

Рентгенологическая оценка тонуса органа сводится к выявлению того, как полостной орган развертывается (формируется) при заполнении его контрастной массой. В частности, принято различать нормальный (ортотонус), повышенный гипертонус), пониженный (гипотонус) и отсутствие тонуса (атония).

Рентгенологическими признаками повышенного тонуса являются: замедленное продвижение контрастного вещества, уменьшение тени исследуемого органа за счет уменьшения полости вследствие сокращенного состояния мышечной стенки.

Признаки пониженного тонуса, наоборот, связаны с расслаблением мышц стенок исследуемого органа и состоят: в быстром прохождении бариевой взвеси по ходу полости и увеличении тени исследуемого органа в связи с расширением (увеличением) объема его полости или просвета.

Перистальтика. Перистальтика ЖКТ состоит в ритмических, следующих друг за другом через равные промежутки времени сокращениях круговых мыщц стенки органов пищеварительного канала.Перистальтика каждого отдела есть часть тех волнообразных сокращений контуров тени. Принято различать: 1) ритм, 2) длительность отдельной перистальтической волны и 3) амплитуду перистальтических сокращений.

Ритм перистальтики - это промежуток времени, лежащий между двумя отдельными волнами. Он может быть нормальным, замедленным и ускоренным.

Под длительностью перистальтической волны подразумевается время, протекающее от появления волны в начальной части конкретного отрезка пищеварительного канала до достижения ею дистального его конца. Так, к примеру, появление волны у свода желудка до достижения этой же волной привратника.

Амплитуда определяется глубиной сокращений:

- вялая;

- поверхностная;

- средней глубины;

- сегментирующая;

- глубокая перистальтика.

Нормальной перистальтикой считается такая, когда видны хорошо различимые волны по обоим контурам, распространяющиеся к дистальной части с физиологическим ритмом, присущим этому органу ЖКТ. Живая перистальтика - это перистальтика с укороченным ритмом, т.е. выявляются волны, быстро возникающие друг за другом. Глубокой перистальтикой обозначается такая картина сокращений, когда перистальтические перетяжки глубоко перешнуровывают, перетягивают исследуемый орган. В этих случаях наблюдается увеличение длительности волны, замедление перистальтики. Сегментирующей перистальтикой называют такую, когда исследуемый орган из-за спастического сокращения мышщ как будто перешнурован в нескольких местах. Вялая перистальтика характеризуется удлиненным ритмом, большой длиной и поверхностью волны. Поверхностная перистальтика - это еще заметное сокращение стенок исследуемого органа пищеварительной трубки. Отсутствие перистальтики.

Признаки нормальной перистальтики желудка.

1. Появление (чаще не сразу, а через некоторое время после приема контрастной массы) отдельных ритмических сокращений в верхней части тела и идущих по направлению к привратнику.

2. Перистальтические волны следуют одна за другой с интервалами в среднем 21 в секунду. Закрытие и открытие привратника обусловливается рефлекторной деятельностью.

Прямым продолжением привратникового канала является 12-типерстная кишка. Ее разделяют на 3 части: верхнюю горизонтальную, нисходящую и горизонтальную.

Верхняя: луковица, в ней 4 стенки - передняя, задняя, медиальная, латеральная.

Контуры луковицы четкие, ровные, чаще она треугольной формы с основанием, обращенным к желудку. Нисходящий отдел располагается справа от позвоночника, идет параллельно краю его и, огибая головку поджелудочной железы, образует небольшую выпуклость кнаружи. Нижний отдел 12 п.к. кишки имеет косое направление справа снизу, влево вверх, а затем переходит в располагающуюся позади желудка flexura duodeno -jejunalis, находящуюся на уровне верхнего края 3 поясничного позвонка. Нисходящий и нижний отделы располагаются ретроперитонеально и поэтому ограничены в подвижности. Ширина 12 п.к. 4 - 6 см, причем в дистальных отделах она шире. Слизистая оболочка луковицы является продолжением слизистой оболочки желудка и представлена складками, имеющими продольное направление, сходящимися к вершине луковицы. В других отделах 12 п.к. они имеют поперечное направление. Контуры 12 п.к. равномерно зубчатые.

Двигательная функция 12 п.к. неодинаково выражена в различных ее отделах. Луковица обычно тонически целиком сокращается и при этом как бы выжимает контрастную взвесь в дистальном направлении. Однако нередко видны и мелкие перистальтические сокращения стенок. В области нисходящего отдела наблюдаются волнообразные сокращения, а иногда и более выраженные сегментации, сопровождающиеся тоническим сокращением стенок вышележащей части кишки с ретроградным забрасыванием контрастной массы.

Тонкая кишка. Тонкую кишку удобнее изучать через 40 -60 мин. после исследования желудка и 12 п.к., после того как больной позавтракает. За это время вся тонкая кишка в большинстве случаев бывает заполнена контрастным веществом. Обращается внимание на положение, форму кишечных петель, размеры (ширину), состояние складок слизистой, перистальтику и эвакуацию содержимого. Петли тощей кишки располагаются в среднем отделе брюшной полости, а подвздошная кишка в нижнеправом отделе в малом тазу. Форма петель кишечника бывает мелкими зазубринами но контурам и обусловлена (керкринговыми складками). Эти складки в фазе рельефа дают специфический перистый рисунок. Ширина петель варьирует в пределах 2 см. В тонкой кишке различают двоякие движения: перистальтические и маятникообразные; первые обусловлены функцией круговой мускулатуры, вторые - функцией продольной мускулатуры. Эвакуация содержимого из верхнего отдела тонкого кишечника происходит через 2 - 3 часа, а из нижнего отдела - через 6 часов.

Через 1 час выполнены петли тощей петли, ч/з 3 часа - вся контрастная масса в подвздошной кишке и частично начинает переходить в слепую, а ч/ з 7 - 8 часов тонкая кишка полностью опорожнена.

Исследование толстой кишки. Основным методом исследования толстой кишки должна быть ирригоскопия - исследование толстой кишки с предварительным введением контрастной взвеси через прямую кишку. Исследование толстой кишки после приема бариевой взвеси реч оs должно применяться только для изучения функционального состояния его (опорожнения), а также при целенаправленном исследовании терминального отдела тонкой кишки вместе со слепой (илеоцекальный угол). Полученные при этом исследовании данные должны дополняться и подтверждаться ирригоскопией. Предварительно должна быть проведена ректороманоскопия.

Подготовка больных. Накануне исследования после обеда, в 18 часов больному дают 30 г касторового масла, больной не ужинает; вечером ставят 2 очистительные клизмы из чистой воды с интервалом в 1 час. Утром в день исследования больному за 2 часа до него ставят две очистительные клизмы с интервалом в 30 мин.

Контрастные вещества. Взвесь бария готовится из расчета 1 часть сульфата бария на 4 части воды с добавлением 4,0 танина на 1 л контрастного вещества. Для заполнения прямой и ободочной кишок обычно бывает достаточным 600-800 мл контрастного вещества.

Показания: 1. Хронические колиты и ГБС;

2. Длительные запоры, диарея;

3. Кишечное кровотечение;

4. Непроходимость толстой кишки;

5. Опухоли;

6. Дивертикулы.

Методика исследования. Больной лежит на спине на трохоскопе. Контрастная масса из аппарата Боброва вводится постепенно под контролем экрана, пока масса не достигнет слепой кишки и не заполнит ее. Под экраном исследуют: расправление кишки, размеры, положения петель, состояние контуров, продвижение контрастной массы. Подозрительные участки - изменения должны фиксироваться на прицельных рентгенограммах. После заполнения всей толстой кишки делается один обзорный снимок на пленке 30 x40 см и первый этап исследования считается законченым.

Второй этап исследования рельефа слизистой проводится после опорожнения кишечника. Под контролем экрана дозированной компрессией изучаются складки слизистой каждого отдела толстой кишки (прицельные снимки подозрительных участков обязательно). Завершающим методическим приемом является исследование двойным контрастированием, что весьма важно при подозрении на новообразование. Под контролем экрана проводят раздувание толстой кишки; измененные и подозрительные участки подлежат рентгенографии (прицельные снимки), и последним диагностическим приемом является обзорный снимок на пленке 30 x 40 см всех петель кишечника в состоянии двойного контрастирования. Особенностью теневой картины толстой кишки являются гармоникоподобные выступы и втяжения по контуру, обусловленные тонусом продольных мыщц (taenias).

Втяжения - это полулунные складки, которые вдаются в полость кишки; выпячивания между полулунными складками - это есть гаустры (haustrae). В прямой кишке, ввиду отсутствия продольной мускулатуры, контуры, как правило, ровные.Ширина просвета больше справа. Ход складок обычно поперечный и продольный (гаустры и втяжения), выраженность их в различных сегментах толстой кишки различная, наиболее четко они видны в поперечно-ободочной кишке. По картине гаустрации судят о тонусе толстой кишки. При повышенном тонусе гаустры высокие, узкие и частые. При пониженном тонусе кишка представляется более широкой, сглаженной, гаустрация слабо выражена, едва заметна.