Другие формы острой лучевой болезни

Токсемическая форма ОЛБ вызывается массовой гибелью клеток многих тканей и подобна ожоговому отравлению; церебральная форма ОЛБ связана с гибелью клеток головного мозга и нарушением мозгового кровообращения. В обоих случаях речь идет о необновляющихся или медленно обновляющихся системах.

При развитии кроветворной, кишечной и кожной форм ОЛБ кроме ведущей при данной форме ткани – кроветворной, ЭТК, эпидермиса или дермы – страдают также другие ткани организма, что может утяжелять течение болезни. Среди органов и тканей с активно размножающимися клеточными популяциями можно отметить слизистые оболочки рта, глотки и носа.

Будучи интенсивно обновляющейся иерархической тканью (время обновления 0.5 – 2 недели), слизистые оболочки чувствительны к облучению. Особенно чувствительны они в местах расположения лимфатических узлов и различных желез. Уже при дозах 3-5 Гр, через несколько суток возникает боль в деснах и глотке, они опухают и воспаляются. Затем эти явления распространяются на другие слизистые; возникает кровоточивость, изъязвление и омертвение тканей (на 2-й неделе после облучения).

Таким образом, по радиопоражаемости слизистые оболочки близки к красному костному мозгу и именно поэтому их поражение является составной частью кроветворного синдрома ОЛБ, Наибольшая выраженность патологических явления совпадает со временем разгара болезни (в конце 3-й недели после облучения), а восстановление опережает восстановление кроветворения, если последнее происходит.

Вместе с тем, поражение слизистых во многом подобно лучевому поражению кожи, хотя наблюдается при значительно меньших дозах и протекает быстрее. Из-за меньших значений дозы подлежащие ткани слизистых не страдают столь сильно, как при кожной форме ОЛБ, и поэтому язвы на слизистых заживают.

Итак, лучевое поражение слизистых оболочек рта, глотки и носа не является самостоятельной формой острой лучевой болезни, и либо участвует в кроветворном синдроме, утяжеляя течение болезни, либо представляет собой местной лучевое поражение при локальном облучении головы или верхней половины тела.

К органам с активно обновляющимися клеточными популяциями относятся семенники, в состав которых входит иерархического типа ткань, производящая сперматозоиды. Длительность сперматогенеза составляет 64ч. Уже через несколько часов, начиная с дозы 0.1Гр, погибают некоторые клетки – ранние предшественники сперматозоидов, что проявляется в уменьшении числа сперматозоидов через 1.5 мес. Такая отсроченность эффекта облучения связана с длительным периодом созревания сперматозоидов и относительной радиорезистентностью более зрелых клеток-предшественников, которые нечувствительны к дозам до 3 Гр.

Дозы больше 0.8Гр уже приводят к исчезновению сперматозоидов из спермы и к временной стерильности через 4 мес после облучения. Дозы больше 4Гр вызывают более быстрое снижнение клеточности спермы, поскольку начинают поражаться более поздние клетки-предшественники, и стерильность наступает через 2 мес. При 6 Гр произвоство сперматозоидов еще может возобновиться спустя 1 год, а при больших дозах наступает полная стерильность.

Таким образом, по радиопоражаемости семенники близки к красному костному мозгу и могут повреждаться в диапазоне доз кроветворной формы ОЛБ. Так как система производства сперматозоидов характеризуется относительно медленным клеточным обновлением, эффекты лучевого поражения в ней выявляются в более поздние сроки, чем кроветворная форма ОЛБ.

Легкие часто оказываются критическим органом при лучевой терапии опухолей, локализованных в верхней половине торса человека, что затрудняет подведение необходимой дозы излучения к очагу заболевания. Облучение легких в дозах больше 8.5 Гр приводит через 1-3 месяца к воспалению, трудно поддающемуся излечению и часто оканчивающемуся гибелью через 3-7 мес. Для лучевого поражения легких СД₅₀ оценивается как 9.5Гр.

Причиной лучевого воспаления легких считают поражение клеток альвеол и эндотелия кровеносных сосудов. Поражение легких по срокам и интервалу поражающих доз лежит за пределами кроветворной формы ОЛБ, а по срокам – также и кишечной формы. Поэтому оно не комбинируется с указанными формами ОЛБ и существует только для специфических условий лучевой терапии и локальных лучевых поражений.

Клеточное обновление в легких и других органах и тканях с медленным размножнением клеток не может играть заметной роли в уменьшении тяжести поражения, обусловленной облучением активно делящихся тканей, зато усугубить тяжесть поражения таких тканей может.

Реакция ЦНС на лучевое поражение характеризуется отсутствием клеточных потерь. Обусловлено это тем, что зрелая нервная ткань – непролиферирующая система, состоящая из высокодифференцированных клеток, замещение которых в течение жизни не происходит. Гибель клеток, приводящая к церебральному синдрому, происходит при огромных дозах. До сих пор не выяснено, является ли причиной гибели нервных клеток их непосредственное повреждение, или гибель происходит вследствие повреждения других систем, прежде всего кровеносных сосудов.

5. Некоторые клинические закономерности лучевой болезни человека

Характерной чертой острой лучевой болезни является волнообразность клинического течения. А.К. Гуськова и Г.Д. Байсоголов различают три периода в течении ОЛБ: 1) период формирования; 2) период восстановления и 3) период исходов и последствий. Период формирования ОЛБ в свою очередь можно разделить на 4 фазы: 1) фаза первичной острой реакции; 2) фаза кажущегося клинического благополучия (скрытая или латентная фаза); 3) фаза выраженных клинических проявлений (фаза разгара болезни); 4) фаза раннего восстановления.

ОЛБ различают по степени тяжести поражения – она возникает при облучении в дозах 1-10Гр. При меньших дозах отмечают реакции со стороны отдельных систем. В диапазоне 1-10 Гр различаю три степени тяжести ОЛБ:

ОЛБ I (легкой) степени – 1- 2 Гр;

ОЛБ II (средней) степени – 2 – 4 Гр;

ОЛБ III (тяжелой) степени - 4-6 Гр.

Вероятность развития острой лучевой болезни той или иной степени тяжести при данной дозе облучения определяется индивидуальной радиочувствительностью организма. При дозах 1-6Гр развивается ОЛБ по кроветворному синдрому. При дозах 6-10Гр развивается переходная форма болезни, протекающая как 3-я степень тяжести, но с поражением кишечника. При дозах 10-20 Гр возникает типичная форма ЖКТ, заканчивающаяся смертельным исходом через 8-16 сут. При дозах 20-80Гр развиваются токсемические поражения. Смерть наступает на 4-7 сутки при мозговой и менингитной симптоматике. Наконец, при дозах выше 80 Гр возникает церебральная форма поражения с коллапсом и судорогами, завершающаяся смертью на 1-3 сутки.

При дозах 1-10Гр развивается кроветворная форма ОЛБ, при которой наиболее четко проявляется периодизация клинических проявлений.

Фаза первичной острой реакции возникает довольно скоро (в первые минуты-часы) и проявляется во всех случаях облучения при дозах, превышающих 2 Гр. Появляется тошнота, рвота, усиливающаяся после приема жидкости, исчезает аппетит. Ощущается сухость и горечь во рту. Пострадавшие испытывают чувство тяжести в голове, головную боль, общую слабость, сонливость. Продолжительность фазы 1-3 дня. Неблагоприятными в прогностическом отношении признаками, свидетельствующими о суммарной дозе ~ 10Гр, являются: развитие шокоподобного состояния с падением артериального давления, кратковременная потеря сознания, понос. На участках кожи, подвергшихся облучению в дозах 6-10Гр возникает преходящая гиперемия в виде загара.

Фаза кажущегося клинического благополучия проявляется через 2-4 дня после облучения. Симптомы первичной реакции исчезают, самочувствие больных улучшается или даже нормализуется. Продолжительность фазы 14-32 дня. При очень тяжелых поражениях (дозы > 10Гр) эта фаза отсутствует. У больных отмечается выпадение волос и неврологическая симптоматика, которая постепенно сглаживается.

Фаза выраженных клинических проявлений обнаруживается к концу латентного периода. Самочувствие больных вновь резко ухудшается, нарастает слабость, повышается температура, увеличивается СОЭ. Возникает геморрагический синдром – кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, ЖКТ, мозг, сердце и легкие. Опасность кровотечений в жизненно важных органах, поддерживаемая тромбоцитопенией, и возникновение инфекционных осложнений из-за резкого и длительного (более 2 недель) агранулоцитоза составляет основную угрозу жизни больных в этот период. К концу фазы выявляется и начинает прогрессировать анемия. Отражением нарушения обмена веществ и диспептических расстройств (потеря аппетита и поносы) является резкое снижение массы тела. Эта фаза продолжается от 1 до 3 недель и заканчивается либо смертью больного, либо переходит в фазу раннего восстановления.

Фаза раннего восстановления вначале характеризуется нормализацией температуры, улучшением самочувствия, появлением аппетита, восстановлением сна. Прекращается кровоточивость, исчезают или ослабевают диспептические расстройства. У больных быстро нарастает масса тела. Происходит постепенное восстановление показателей крови. Продолжительность фазы 2-2.5 месяца. К концу 3 месяца от начала заболевания обычно самочувствие становится вполне удовлетворительным, хотя отдельные проявления поражения еще имеют место – рост волос возобновляется только к 4-му месяцу, через 4-6 месяцев восстанавливается воспроизводительная способность.

Самостоятельной нозологической формой лучевого поражения является хроническая лучевая болезнь (ХЛБ), развивающаяся при продолжительном облучении организма в малых дозах. Своеобразие ХЛБ состоит в том, что в активно пролиферирующих тканях, благодаря интенсивным процессам клеточного обновления, длительное время сохраняется возможность морфологического восстановления тканевой организации. В то же время такие стабильные в клеточно-кинетическом отношении ткани, как нервная, сердечно-сосудистая и эндокринная, на хроническое лучевое воздействие отвечают сложным комплексом функциональных реакций и крайне медленным нарастанием дистрофических изменений, природа и радиобиологический механизм которых малоизучен. Выраженный синдром ХЛБ развивается при суммарных дозах 0.7 – 1Гр при интенсивности 0.001 – 0.005 Гр/сут.

Различают 4 прогностические категории ОЛБ:

§ выживание невозможно – если доза облучения основной массы тканей тела достигает 5-6 Гр (несмотря на медицинский уход и самую совершенную терапию);

§ выживание возможно – при дозах 2 – 4,5 Гр при своевременном и квалифицированном лечении;

§ выживание вполне вероятно – при дозах 1 – 2 Гр;

§ выживание несомненно – при дозах менее 1 Гр.

Таблица 10

Сравнительная характеристика некоторых проявлений острой лучевой болезни (По Гуськовой и Байсоголову, 1971)

Фаза заболевания, показатель	Степень тяжести лучевой болезни, диапазон доз, Гр
поражения в фазе разгара болезни	I, 1-2	II, 2-4	III, 4-6	IV, >6
Фаза первичной реакции	Выражена не всегда	Легкая, 1-2 дня	Тяжелая, 1-3 дня	Крайне тяжелая, 1-3 дня
Латентная фаза	3-5 недель	2-3 недели	2-7 дней	Отсутствует
Фаза разгара болезни	2-3 недели при удовлетворительном состоянии	2-3 недели при средней тяжести	3-4 недели при тяжелом состоянии	1-2 недели при крайне тяжелом состоянии
Летальный исход, %	-	-
Кровоизлияния	-	Малочисленные	Множественные, могут быть кровотечения	Множественные, могут быть кровотечения
Сознание	Ясное	Ясное	Временами спутанное	Спутанное, потеря
Температура тела, °С	Нормальная	37-38	39-40	40-41
Нервная система	Без видимых нарушений	Нарушение рефлексов	Мышечная слабость, менингиальные симптомы	Резкие нарушения, патологические рефлексы
Аппетит	Понижен	Понижен	Отсутствует	Отказ от пищи
Кишечник	Без изменений	Поносы	Геморрагический понос	Поносы, парез, непроходимость
Сердечно-сосудистая система	Вегетативная дистония	Гипотония, тахикардия	Сердечно-сосудистая недостаточность	Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Масса тела	Без изменений	Снижение	Истощение	Истощение