Антагонисты кальция

Антагонисты кальция относят к блокаторам “медленных кальциевых каналов”, или блокаторам “входа ионов кальция”. Кальциевые каналы имеются в синоатриальных, атриовентрикулярных путях, волокнах Пуркинье, миофибриллах миокарда, гладкомышечных клетках сосудов, скелетных мышцах. Антагонисты Ca++ представляют собой разные химические соединения. В одну группу входят производные папаверина (верапамил, тиапамил); другую, более многочисленную, группу представляют производные дигидропиридина (нифедипин, нитрендипин, нимодипин, фелодипин, никардипин и т.д.). К препаратам группы пиперазина относят лидофлазин, циннаризин, флунаризин. Дилтиазем принадлежит к производным бензотиазепина.

Вазодилатирующие свойства наиболее выражены у производных дигидропиридина Антиангинальный эффект антагонистов кальция связан как с их прямым действием на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемодинамику Антагонисты кальция обладают также антиаритмическими свойствами.

Различают антагонисты Ca++ первого и второго поколения. К антагонистам Ca++ первого поколения относят верапамил, нифедипин, дилтиазем. Особенностями препаратов первого поколения являются: относительно короткая продолжительность действия; присущее им и обычно нежелательное отрицательное инотропное действие; в некоторых случаях значительное угнетение атриовентрикулярного проведения, что при определенных условиях исключает их применение.

Нифедипин (коринфар, фенигидин, адалат) — активный системный артериолярный дилататор, обладающий лишь незначительным негативным инотропным эффектом и практически не имеющий антиаритмических свойств. В результате расширения периферических артерий снижается АД, что вызывает незначительное рефлекторное учащение сердечных сокращений. Кроме того, он блокирует агрегацию тромбоцитов. Препарат применяют для профилактики приступов стенокардии напряжения, а также при вариантной (вазоспастической) стенокардии покоя благодаря его способности устранять спазм.

Фармакокинетика. С белками плазмы крови связывается около 90% принятой дозы нифедипина Нифедипин полностью метаболизируется в печени и выводится с мочой исключительно в виде неактивных метаболитов. При приеме нифедипина внутрь препарат всасывается полностью. Биодоступность всех лекарственных форм составляет 40-60%. Антиангинальный эффект несколько уступает действию нитроглицерина.

Нифедипин можно также вводить внутривенно: 0,2 мг медленно капельно либо с помощью специальной дозирующей системы. Внутривенное введение используют для лечения больных с вазоспастической стенокардией, во время и после коронарной ангиопластики и операции аорто-коронарного шунтирования.

Лекарственные взаимодействия. Нифедипин влияет на фармакокинетику других лекарств, изменяя их метаболизм в печени. Так, описано, что при сочетании нифедипина с пропранололом повышается биодоступность последнего из-за подавления метаболических превращений b-адреноблокаторов при первом прохождении через печень. Нифедипин может привести к повышению концентрации дигоксина. Ингибитор метаболизма циметидин, а также дилтиазем повышают концентрации нифедипина в крови.

Верапамил (изоптин, финоптин) относится к производным фенилалкиламинов, оказывает не только вазодилатирующее, но и выраженное отрицательное инотропное действие и урежает ЧСС. АД под влиянием препарата в обычных дозах снижается незначительно. Существенно подавляются проводимость по атриовентрикулярному соединению и автоматизм синусового узла. Это позволяет применять препарат для лечения суправентрикулярных нарушений сердечного ритма. Верапамил является препаратом выбора для лечения стенокардии вазоспастического генеза (стенокардия Принцметала). Он обладает высокой эффективностью и при стенокардии напряжения, а также при сочетании стенокардии с суправентрикулярными нарушениями ритма.

Фармакокинетика. Несмотря на хорошую абсорбцию из желудочно-кишечного тракта при приеме внутрь (до 95%) биодоступность препарата низка и составляет 10-20%. Толерантности к верапамилу не возникает.

Дилтиазем (дильзем) — производное бензотиазепина — является новым типом антагонистов кальция. Препарат ингибирует поступление кальция в клетки гладкой мускулатуры, блокируя медленные кальциевые каналы. Это вызывает дилатацию артериол, в особенности коллатеральных коронарных сосудов, благодаря чему увеличивается коронарное кровообращение. Отмечается также некоторое возрастание почечного кровотока. Дилтиазем уменьшает агрегацию тромбоцитов, что следует учитывать при его применении. По данным клинических тестов, дилтиазем уменьшает потребность сердечной мышцы в кислороде и отодвигает начало ишемических болей.

Фармакокинетика. Принятый перорально дилтиазем всасывается почти полностью. Из-за особенностей метаболизма его биодоступность равна приблизительно 45% Препарат применяют при стенокардии, стенокардии Принцметала, различных формах артериальной гипертонии.

Выпускается в таблетках по 30, 60, 90 и 120 мг.

Воздействие дилтиазема на периферическое кровообращение зависит, в частности, от тонуса кровеносных сосудов. Как правило, лекарство не влияет на нормальное артериальное давление, в большинстве случаев снижает повышенное давление, притом как систолическое, так и диастолическое. Совместное применение тиазидных диуретиков потенцирует гипотензивный эффект дилтиазема.

Препарат нельзя применять при кардиогенном шоке, сердечной недостаточности, синдроме слабости синусового узла, нарушении атриовентрикулярной проводимости, брадикардии. Не рекомендуется принимать дилтиазем во время беременности и кормления.

Недостатком антагонистов кальция I поколения – верапамила, нифедипина и дилтиазема – является короткая продолжительность действия (Т1/2 не более 3 ч), что требует 3-4 кратного приема в течение суток. Прием антагонистов кальция короткого действия сопровождается большим размахом терапевтической концентрации препаратов в плаз вызывающим “пики” и “спады”, и неустойчивостью вазодилатирующего эффекта. Известно, что все побочные эффекты антагонистов кальция дозозависимы и проявляются на максимуме концентрации. При таком режиме дозирования они плохо переносятся и зачастую больные прекращают их прием, особенно препаратов группы дигидропиридинов.

Для решения этих проблем создаются препараты антагонистов кальция II поколения, к которым относятся наряду с новыми лекарственными формами препаратов – производных первых антагонистов кальция, и новые производные дигидропиридинов, бензотиазепина, фенилалкиламинов.

Это новые лекарственные формы с замедленным высвобождением лекарственного вещества, обусловливающим пролонгированность действия, с одной стороны, и постоянство терапевтической концентрации, с другой