Клинические проявления различных стадий самопроизвольного аборта

ВЕДУЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА

§ Ведущий симптом – боль внизу живота, в большинстве случаев сопровождающаяся кровотечением из половых путей, при наличии объективных и субъективных признаков беременности.

§ В зависимости от выраженности симптомов различают несколько стадий прерывания беременности, клинические признаки которых могут значительно варьировать.

Стадии самопроизвольного аборта	Клинические признаки
Болевой синдром	Величина матки	Характер кровотечения	Состояние шейки матки	Температура тела
Угрожающий аборт	Постоянные, реже схваткообразные боли	Соответствует сроку беременности	Скудное или отсутствует	Цервикальный канал закрыт	Нормальная
Начавшийся аборт	Схваткообразные боли	Соответствует сроку беременности	Умеренное	Укорочена, открыт наружный зев цервикального канала	Нормальная или субфебрильная
Аборт в ходу	Сильные схваткообразные боли	Меньше предполагаемого срока беременности	Обильное со сгустками	Резко укорочена, в наружном зеве элементы плодного яйца	Субфебрильная
Неполный аборт	Незначительные, постоянного характера боли	Меньше предполагаемого срока беременности	Различной интенсивности, чаще незначительное	Резко укорочена, цервикальный канал раскрыт	Субфебрильная
Полный аборт	Отсутствует	Нормальная	нет или сукровичные выделения	Цервикальный канал закрыт	Нормальная или субфебрильная

<слайд не четкий>

ПРЕЖДЕВРМЕННЫЕ РОДЫ:

§ К преждевременным родам относят прерывание беременности в сроке от 22 до 37 недель. В структуре перинатальной смертности удельный вес детей, родившихся недоношенными, достигает 70%.

§ следует учитывать, что у недоношенных детей в последующем могут возникнуть тяжелые психомоторные нарушения, поэтому проблема невынашивания является не только медицинской, но и социальной.

Клиника:

Ø Появление нерегулярных, а затем регулярных схваток.

Ø Повышение двигательной активности плода.

Ø Повышение возбудимости и тонуса матки.

Ø Кровянистые выделения из половых путей.

Ø Структурные изменения шейки матки.

· Преждевременные роды в 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000г) чаще всего обусловлены истимко-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом.

· Исход для плода в этой группе наименее благоприятный. Высока смертность и заболеваемость.

· Преждевременные роды в 28-33 недель (масса плода от 1000 до 1800г) обусловлены более разнообразными причинами. Первобеременных в этой категории родов около 30%.

· Несмотря на то, что легкие плода еще незрелые, удается назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Возможна выжидательная тактика. Исход для плода этого срока гестации более благоприятен.

· Преждевременные роды в 34-37 недель (масса плода от 1900 до 2500г). Первобеременных более 80%.

· В связи с тем, что легкие плода практические зрелые не требуется средств для стимуляции созревания сурфактанта и пролонгирования беременности.

F Диагностика эндокринных нарушений при НБ включает в себя диагностические тесты, которые задолго до клинических проявлений угрозы прерывания могут указать на нарушение протекания беременности.

F Определение базальной температуры в первые 12 недель беременности: - при благоприятном течении беременности базальная температура повышена до 37,2 - 37,4˚С, снижение температуры ниже 37,0˚С свидетельствует о неполноценной функции желтого тела и трофобласта, а,следовательно, угрозе НБ.

F Цитологическое исследование влагалищных мазков (1-2 раза в неделю): - до 12 недель беременности цитологическая картина влагалищного мазка соответствует лютеиновой фазе менструального цикла и кариопикнотический индекс (КПИ) не превышает 10%, в 13-16 недель последний составляет 3-9%, в 17-39 недель в пределах 5%. При развитии угрозы НБ КПИ возрастает до 20-50%.

F данные кольпоцитологического исследования необходимо принимать во внимание при отсутствии признаков инфекции влагалища и цервикального канала.

изучение характеристик цервикальной слизи:

- появление во время беременности симптома «зрачка», а также увеличение тягучести цервикальной слизи (до 10-12 см) является одним из ранних признаков угрожающего НБ.

гормональные исследования:

Ø Динамическое исследование в моче ХЧГ (1-2 раза в неделю).

Ø Динамическое определение в крови плацентарного лактогена (1 раз в неделю).

Ø Определение экскреции суммарных эстрогенов в моче (в I триместре).

Ø Определение экскреции эстриола в моче (в II - III триместре).

Ø Определение экскреции прегнандиола в моче.

Ø Определение экскреции 17-КС в моче (в I триместре и начале II триместра).

серологические тесты на АФС:

1. Определение антител волчаночного типа.

2. Определение антител к кардиолипину невынашивания.

медико-генетическое консультирование:

F Определение АФП, медианы АФП (биохимический скрининг).

F Хориоцентез.

F Амниоцентез.

F Кордоцентез с генетическим исследованием материала на ХП.

ультразвуковое исследование:

F К современным и перспективным методам выявления НБ является УЗИ.

F Существенным является определение следующих параметров:

o Величины матки с определением ее длины, передне-заднего размера и ширины (в I триместре беременности).

o Диаметра амниотической полости.

o Диаметра внутреннего зева шейки матки.

o Локализации и толщины хориона, плаценты.

o Двигательной активности и сердцебиения плода.

o Оценка структур плода и исключение …

Ультразвуковым критерием угрожающего выкидыша является:

ü Фрагментарное утолщение миометрия одной из стенок матки (у 80% беременных оно определяется в области прикрепления хориона).

ü Увеличение диаметра внутреннего зева матки (при наполненном мочевом пузыре) – средние его размеры составляют при не осложненном течении беременности до 1,5 см, при ИЦН 1,5см. У 70% беременных увеличение диаметра внутреннего зева происходит ранее клинических признаков угрожающего выкидыша.

ü Признаки отслойки плодного яйца от стенок матки с появлением эхонегативных участков между хорионом и стенкой матки.

ü Уменьшение размеров матки, плодного яйца и эмбриона соответственно сроку беременности (прогностический признак возможности самопроизвольного аборта).

ü Диагностика неполного аборта: расширение полости матки с наличием в ней неоднородных структур.

оценка возбудимости матки:

С целью объективизации и оценки возбудимости матки и ее сократительной способности в сроке 18-37 недель беременности используют методы:

- тонусметрию,

- механогистерографию.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ:

При возникновении осложнений на ранних стадиях беременности (повышенный тонус миометрия, небольшие участки отслойки хориона или плаценты по данным УЗИ) рекомендуется следующее комплексное лечение – в зависимости от этиологических причин невынашивания – симптоматическое.

симптоматическая терапия:

1. Адекватные дозы спазмолитических препаратов (но-шпа 40-80 мг внутрь каждые 4-6 часов; метацин внутрь 0,002 г 3-6 раз в сутки и т.д.), магнезии сульфат 25% - 20,0 в/в капельно на глюкозе.

2. Седативная терапия (феназепам внутрь по 0,25 мг 4 раза в день, финлепсин по 400 мг в сутки), настойка пустырника, валерианы.

3. Прием внутрь гемостатических средств (викасол по 0,015 г 3 раза в день, дицинон по 0,25г 3 раза в день, аскорутрин по 1 таблетке 3 раза в день, глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день).

4. Витаминотерапия, антиоксидантная терапия: витамин Е - по 2 капсулы 3 раза в сутки (1 капсула содержит 0,2мл 50% раствор α-токоферола ацетата) - 10-15 дней. Витамин В₁ по 1 мл 2,5% раствор №10 в/м 1 раз в сутки. Эндоназальный электрофорез с витамином В₁ № 10-15. Акупунктура.

5. Для подавления сократительной активности матки с 16 до 37 недель гестации используют β-адреномиметические средства: Начиная с капельного введения 0,5 мг партусистена или 2,0 гинипрала на 400 мл раствора глюкозы 15-20к в минуту. Партусистен 0,0005 х 4-6 раз в день. Гинипрал 0,0005 х 4-8 раз в день.

6. Использование ингибитора синтеза простагландинов индометацина 0,025 х 3-4 раза в сутки с последующим переходом на 2-х кратное введение или в свечах 0,1 х 2 раза в сутки.

7. Немедикаментозные средства для снижения сократительной активности матки:

- электрорелаксация матки.

- иглоукалывание.

- электроанелгезия.

- электрофорез с бором, с 1% раствором новокаина по М.И. Гребенюку, с 10% раствором хлорида кальция.

8. С 28 недель гестации профилактика РДС плода кортикостероидами – дексаметазон по 2 мг 4 раза в сутки во 2 день, по 2 мг 2 раза в сутки 3 день или 4 мг 2 раза в день в/м 3 дня, преднизолон по 30 мг 2 раза в сутки в/м 3 дня.

Лечение в зависимости от этиологии невынашивания:

F Гормональное лечение при беременности рекомендуется проводить с учетом особенностей функции яичников до наступления беременности, закончившейся выкидышем, клинических проявлений выкидыша, кольпоцитологических данных.

1. При кольпоцитологической картине гиперэстрогении (КПИ более 20-30%) – гормональная терапия.

- прогестерон – 1,0 1% р-ра в/м 1 раз/сут (10-12 дней)

- 17-ОПК – 1,0 12,5% р-ра в/м 1 раз в 6 суток (3 инъекции)

- туринал – по 1 табл. (5мг) – 2-3 раза/сут (10-12 дней)

- дюфасон – внутрь 40 мг одномоментно, далее по 5-10мг каждые 8 часов (10-12 дней), дозу увеличивать на 10мг каждые 8 часов.

- утрожестан – (вагинальные капсулы по 100мг микролизированного прогестерона утром и вечером – в течение 10 дней)

- хориогонин – с 5-6 недель беременности по 500МЕ 2 раза в неделю, далее увеличить дозу до 1500МЕ 2 раза в неделю до 12 недель беременности, а затем уменьшить дозу до 1000Ме 2 раза в неделю до 14-16 недель беременности.

2. Во время беременности при гиперандрогении (ГА) независимо от формы необходимо проводить лечение:

- при ГА надпочечникового и смешанного генеза продолжить прием дексаметазона 0,125 - 0,25мг начатого до беременности до 16-18-20 нед, а иногда вплоть до родов (с динамическим определением 17 КС в моче и гормонов в крови);

- при ГА яичникового генеза если до беременности проводилось лечение парлоделом, то лечение продолжается до 12 нед. 2,5мг (1/2т) 1 раз в день с последующей отменой при снижении дозы.

3. С ранних сроков беременности необходимо проводить контроль микробиоценоза влагалища для своевременной коррекции признаков вагинита и дисбиотических состояний, широко ипользовать профилактическое лечение антибактериальными и эубиотиками (клен Д, тержинан, полеженакс, лактобактерин, ацилак и др.).

4. У пациенток с привычным НБ при появлении клинических признаков ИЦН проводится хирургическая коррекция (обычно в начале II триместра). Применяются различные методики операции сужения внутреннего зева шейки матки путем наложения швов на шейку матки или колец.

5. Лечение ХрФПН (токолитики, дезагрегаты, витамины, спазмолитики)

6. При лечении беременных с АФС применяют кортикостероиды (обычно преднизолон), гепарин в сочетании с малыми дозами гепарина, внутривенное введение γ-глобулина, плазмоферез. Необходим мониторинг гемостазиологических показателей, контроль за состоянием фетоплацентарной системы (КТГ, УЗИ, допплерометрия), лечение плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода.