Введение. Кроме тонов при аускультации сердца могут выслушиваться звуковые

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ШУМЫ СРДЦА. МЕХАНИЗМ ИХ ОБРАЗОВАНИЯ.

ЛЕКЦИЯ

Кроме тонов при аускультации сердца могут выслушиваться звуковые

явления, которые называются сердечными шумами. Изменение условий, не-

обходимых для нормального тока крови в сердце и крупных сосудах, при-

водит к появлению дополнительных звуковых феноменов, находящихся в

тесном соотношении с определёнными фазами сердечного цикла.

Исходя из физических свойств шума, последний характеризуется бо-

лее длительными и медленно затухающими, чем тоны, апериодическими ко-

лебаниями, образующими сплошной спектр.

Механизм образования сердечных шумов. Двухвековую историю изуче-

ния сердечных шумов можно разделить на два периода. Первый период на-

чинается с 1819 года, когда Р. Лаэннек разработал и внедрил метод аус-

культации. Второй период относится к 30-м годам текущего столетия и

связан с научно-техническим прогрессом и широким применением инстру-

ментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы. Ведущими

инструментальными методами по изучению генеза шумов можно считать фо-

нокардиографию. Диагностика поражений сердца сделала большой шаг впе-

рёд с введением в практику эхокардиоскопии.

Достижения последних десятилетий в области гидромеханики, акусти-

ки и кардиологии позволяют схематично представить основные механизмы,

участвующие в образовании сердечных шумов: морфологические изменения,

нарушения гемодинамики и реологические расстройства.

Обычно основной предпосылкой для возникновения сердечных шумов

считают соответствующие анатомические изменения, формирующиеся в про-

цессе онтогенеза или патологического процесса, которые приводят к тур-

булентности крови - образованию вихревых и тканевых звуковых колеба-

ний.

В отличие от тонов шумы имеют более продолжительный характер,

так как звуковые колебания затухают гораздо медленнее. Большинство из

них состоит из апериодических звуковых колебаний. В зависимости от

преобладания тех или иных частот можно ориентировочно судить о низко

или высокочастотных шумах.

Интенсивность шума зависит от взаимодействия таких факторов как:

диаметр трубки, степень и конфигурация сужения, скорость потока жид-

кости и вязкость.

Завихрения турбулентного потока вызывают колебания стенок трубок.

Чем выше градиент давления, тем выше частотный состав и громкость шу-

ма. Чем меньше поток, тем больше низко- и среднечастотных его состав-

ляющих.

Факторы, способствующие возникновению шумов у человека, включают:

1. Аномально ускоренный кровоток при нормальных или изменённых

клапанах сердца и изменениях вязкости крови.

2. Наличие антеградного кровотока через суженное или несимметрич-

ное клапанное отверстие.

3. Появление ретроградного (регургитационного) потока крови че-

рез негерметичный клапан (недостаточность аортального клапана) или

дефект перегородки.

У большинства здоровых лиц шум не выслушивается, хотя в присте-

ночном слое всегда имеется турбулентный поток, но он выражен очень

незначительно, в основном кровоток ламинарный. Пристеночные " завихре-

ния " имеют низкую частоту и не слышимы.

Причины формирования сердечных шумов включают:

1. Морфологические факторы

а) сужение клапанных отверстий

б) их деформация поражёнными створками, хордальными нитями, бляш-

ками

в) клапанные дефекты

2. " Чисто " гемодинамические факторы

а) аномальное ускорение потока крови при относительно неизменён-

ных клапанных отверстиях и нормальном диаметре крупных сосудов

б) изменение вязкости крови.

К основным морфологическим причинам, способствующим образованию

шумов, следует относить онтогенетические, обусловленные основными воз-

растными периодами или пороками развития, и патологические, связанные

с рядом заболеваний (ревматизм, сифилис, сепсис, травма, атеросклероз).

Наряду с физиологическими изменениями, связанными с возрастными пе-

риодами, встречаются пороки развития сердца и сосудов. Среди них наи-

более частыми следует считать дефекты предсердной и межжелудочковой

перегородок, незаращение артериального протока, сужение устья аорты

или лёгочной артерии.

Встречаются и разнообразные аномалии развития клапанов и подкла-

панного аппарата. В аорте и лёгочной артерии отмечается уменьшение или

увеличение числа клапанов, наблюдаются добавочные створки атриовентри-

кулярных клапанов. Нередко встречается окончатость клапана аорты и лё-

гочной артерии - небольшие, различные по форме сквозные отверстия, на-

ходящиеся выше линии замыкания клапанов. Кроме истинных сухожильных

нитей, встречаются и ложные, которые прикрепляются не к клапанам, а

идут от сосочковых мышц к межжелудочковой перегородке. Ложные сухожиль-

ные нити встречаются как в желудочках, так и в предсердиях.

Поражение клапанных и подклапанных структур патологическим про-

цессом (ревматизм, сифилис, атероматоз, кальциноз) завершается ана-

томическим дефектом или пороком, то есть имеет место деструкция, смо-

щивание или склероз, сращение и утолщение их створок, отложение фибри-

на, разрыв или надрыв клапана, сухожильных нитей или папиллярных мышц,

что приводит к различным по выраженности нарушениям внутрисердечной

или внесердечной гемодинамики, образованию сердечных или сосудистых

шумов. Подобные изменения чаще всего касаются митрального, затем аор-

тального и реже - трёхстворчатого клапана и клапана лёгочной артерии.

При гипертрофии и дилатации полостей сердца нарушается внутрисер-

дечная гемодинамика и реологические свойства крови. В резко расширен-

ных полостях сердца образуются пристеночные тромбы, могут встречаться

и опухоли сердца, в частности миксомы, которые также способствуют из-

менению звуковых явлений в сердце.

Склеротические поражения клапанов и фиброзных колец отверстий де-

лает их ригидными и малоподвижными, что приводит к недостаточному смы-

канию створок клапанов. Иногда створки утолщаются, заворачиваются к

стенкам аорты, в результате чего они не могут расправляться и смыкать-

ся - образуется щелевидный дефект между ними, через который кровь сво-

бодно возвращается в желудочек. Отсутствие периода замкнутых клапанов,

независимо от локализации клапанной недостаточности, приводит к явле-

нию регургитации или обратного тока крови. Ревматическое или атерома-

тозное склерозирование сердечных структур может протекать с отложением

извести в створках клапанов и тромботических наложениях при эндокарди-

тах. Эти отложения могут выступать в просвет полостей сердца и сосудов,

создавать шероховатости на клапанах и отверстиях, способствуя образо-

ванию сердечных и сосудистых шумов.

Наибольшие деструктивные изменения клапанного аппарата наступают

при подостром инфекционном эндокардите.

Большое значение для образования шумов имеет нарушение " закона "

соответствия полостей сердца и сосудов, когда в результате поражения

миокарда, стенок аорты и лёгочной артерии меняются пространствен-

но-объёмные и гемодинамические взаимоотношения между предсердием или

желудочком и просветом крупного сосуда.

Гемодинамические компоненты. Онтогенетические и патологические

изменения сердца и сосудов оказывают существенное влияние на внутрисер-

дечную гемодинамику. К основным параметрам общей гемодинамики относят-

ся ударный и минутный объём, среднее систолическое давление, перифери-

ческое сопротивление, артериальное и венозное давление.

Внутрисердечная гемодинамика характеризуется артериальным и ве-

нозным давлением, давлением в малом и большом круге кровообращения (лёгочные вены - левое предсердие, полые вены - правое предсердие,

предсердие - желудочек, а также желудочек - аорта или лёгочная артерия),

остаточным объёмом крови, конечным систолическим и диастолическим

давлением крови в предсердиях, желудочках и крупных сосудах. Внутри-

сердечная гемодинамика тесно связана с сократительной способностью

сердечной мышцы, которая формирует фазовую структуру систолы и диасто-

лы.

При наличии функциональной или органической клапанной или мышеч-

ной недостаточности возникают нарушения гемодинамики в определённых

фазах (систоле или диастоле) сердечного цикла. В результате отсутс-

твия периода замкнутых клапанов в систоле (при недостаточности мит-

рального или трикуспидального клапана) или диастоле (при недостаточ-

ности клапана аорты или лёгочной артерии) кровь через клапанный де-

фект устремляется в сторону меньшего давления - возникает обратный ток

крови, или явление регургитации.

В зависимости от локализации поражения клапана и фазы, в которой

формируется обратный ток крови, различают систолические и диастоличес -

кие регургитационные шумы. Несколько иной гемодинамический генез имеют

систолические шумы изгнания и диастолические или систолические желу-

дочковые шумы наполнения.

Реологические компоненты. Гемореология является наукой, изучающей

механическое поведение жидкости, сосудов и тканей в любых отделах сис-

темы кровообращения.

Применительно к системе кровообращения реология изучает взаимос-

вязанные и взаимообусловленные изменения крови, структур сердца и со-

судистой стенки, происходящие в результате влияния различных сил,

действующих как на кровь, так и на ткани сердечно-сосудистой системы.

В формировании внутрисердечных функциональных и органических шу-

мов определяющая роль принадлежит гемореологическому компоненту. Кро-

воток или поток крови подчинён определённому виду движения - ламинар-

ному, турбулентному или эйнштейновскому.

Если в токе крови любой её элемент проходит по прямой линии и его

ход параллелен ходу другого такого же элемента, то поток называется

ламинарным или линейным. Если же элементы жидкости не создают линей-

ности и между ними образуются вихревые токи, то такой вид потока назы-

вается турбулентным.

Помимо ламинарного и турбулентного типов кровотока существует

гравитационно-расслоенный, или эйнштейновский, тип кровотока.

Реологические свойства крови многообразны, однако, лишь часть из

них играет существенную роль в генезе функциональных и органических

шумов, в частности вязкость и физико-химическая стабильность крови,

гематокрит, градиент скорости и турбуленция крови.

Классификация шумов. Все сердечные шумы делятся на две большие

группы - шумы органические, возникающие при анатомических изменениях

отверстий и клапанного аппарата, и неорганические, в основе которых

лежат изменения в деятельности сердца или состоянии его сосудов, изме-

нения скорости кровотока без анатомических дефектов. В каждую из этих

групп входят шумы интракардиальные, то есть возникающие внутри полос-

тей сердца и крупных сосудов, отходящих от него, и экстракардиальные,

образующиеся вне указанных полостей.

К интракардиальныморганическим шумам относятся шумы, связанные с

поражением тех или иных анатомических структур внутри сердца и крупных

сосудов, отходящих от него. Выделяют шумы 1) створчатые, обусловленные

поражением створок клапанов, 2) хордальные - при разрывах или укорочении

хордальных нитей, 3) мышечные - при ослаблении папиллярных мышц, 4)шумы,

связанные с наличием патологических сообщений между камерами сердца и

крупными сосудами, 5)шумы, обусловленные препятствиями или шероховатос-

тями на пути тока крови. Сюда же относятся шумы относительной недоста -

точности клапана вследствие расширения фиброзного клапанного кольца и

шумы относительного стеноза при расширении камер сердца и крупных со-

судов по отношению к нормальному клапанному отверстию.

К экстракардиальныморганическим шумам относятся перикардиальные

и плевроперикардиальные шумы трения и шумы от сдавления аорты и лёгоч -

ной артерии.

Неорганические шумы также подразделяются на шумы интракардиальные

и экстракардиальные. К интракардиальным относятся шумы тахемические

(С.Ф. Олейник), связанные с увеличением скорости кровотока, шумы фи -

зиологические, обусловленные особенностями развития детского сердца,

шумы анемические, связанные с нарушением физико-химических свойств

крови. К экстракардиальным относятся шумы сосудистые, возникающие в

сосудах, непосредственно не отходящих от сердца. Шумы кардиопульмо -

нальные возникают при систоле сердца и связаны с заполнением воздухом

участка лёгкого, расположенного вблизи от сердца.

По своему расположению в зависимости от фаз сердечной деятельнос-

ти все шумы можно разделить на систолические, диастолические и систо-

ло-диастолические. Во всех случаях следует регистрировать фонокардиог-

рамму, на которой шумы могут быть убывающие, нарастающие, ромбовидные,

веретенообразные, лентовидные. Различают низко-, средне- и высокочас-

тотные шумы.

Систола условно подразделяется на 3 части: начало систолы или

протосистола, середина систолы или мезосистола, конец систолы или те-

лесистола.

Во время систолы могут определяться 4 различных варианта шума:

- ранний систолический, который связан с 1 тоном и занимает

1/2-1/3 часть систолы;

- телесистолический или поздний систолический шум занимает вторую

половину систолы и примыкает ко 2 тону;

- голосистолический шум занимает почти всю систолу, не смыкаясь

ни с 1, ни со 2 тоном;

- пансистолический шум занимает всю систолу, сливаясь с 1 и 2 то-

нами.

Диастола также условно подразделяется на 3 части: начало диасто-

лы или протодиастола, середина диастолы или мезодиастола и конец диас-

толы или пресистола.

Во время диастолы могут определяться 4 варианта шума:

- протодиастолический шум, который начинается одновременно со 2

тоном;

- мезодиастолический начинается через определённый интервал после

2 тона и не достигает 1 тона;

- пресистолический шум располагается в конце диастолы и примыкает

к 1 тону или диастолический шум с пресистолическим усилением;

- пандиастолический, который занимает всю диастолу.

При ряде заболеваний - открытый артериальный проток, артерио-ве-

нозная аневризма, имеет место систоло-диастолический шум.

Оценка шума. Оценка шума проводится в зависимости от того, в ка-

кой фазе сердечной деятельности он слышен. Систолический шум начинает-

ся с 1 тоном или после него и заканчивается до 2 тона или вместе с

ним. Следовательно, основное отличие систолического шума от диастоли-

ческого - это его расположение между 1 и 2 тоном. Если же 1 тон ослаб-

лен и его трудно отличить от 2, то надо помнить, что 1 тон идёт после

длинной паузы и совпадает с верхушечным толчком и пульсацией на сонной

артерии.

Систолические шумы возникают легче, обычно бывают сильнее, чем

диастолические. Определяют громкий или тихий шум, какова его продолжи-

тельность, в какой части систолы он располагается, какой характер но-

сит - нарастающий (crescendo) или убывающий (decrescendo), связан

ли он с 1 тоном или между тоном и шумом имеется интервал, какова темб-

ровая окраска шума - мягкий или дующий или наоборот - грубый, скребу-

щий, пилящий. До настоящего времени не потеряли своего значения субъ-

ективные оценки шумов клиницистами. Так, в своей книге " Звуковая

симптоматика приобретённых пороков сердца " И.А. Кассирский пишет, как

терапевты описывают характер шумов: дующий, грубый, свистящий, гудя-

щий, воющий, пилящий, скребущий, рокочущий, хриплый, шум прялки, звук

полёта шмеля, шум идущего паровоза, шум отдыхающего на станции парово-

за (Боткинский шум паровоза), тоннельный, машинный, шипение раска-

лённого железа, погружённого в воду, шум трели, скулящего щенка, пение

молодого петушка (В.Ф. Зеленин). Следует выяснить, куда проводится

шум, степень его распространённости и область максимального звучания,

зависимость от фаз дыхания, положения тела, физической нагрузки.

При оценке диастолического шума указывают прежде всего, в какую

фазу диастолы он слышен, то есть является ли он протодиастолическим,

мезодиастолическим и пресистолическим. Затем даётся оценка шума по тем

же параметрам, по которым оценивается систолический шум.

Определяется место наилучшего выслушивания шумов (punctum maxi-

mum) и проводимость.

При пороках сердца органические систолические шумы по гемодинами-

ческому происхождению можно разделить на шумы изгнания (стеноз устья

аорты или лёгочной артерии) и шумы регургитации - обратного тока

крови (недостаточность митрального или трёхстворчатого клапана). Шум

изгнания - систолический шум стеноза устья аорты или лёгочного ствола

выслушивается в связи с тем, что во время изгнания крови из желудочков

на пути кровотока возникает препятствие - сужение сосуда. Шумы регур-

гитации возникают в связи с тем, что во время систолы желудочков кровь

возвращается в предсердия через не полностью прикрытое отверстие, кото-

рое представляет собой узкую щель.

Кроме выше перечисленных пороков сердца систолические шумы могут

выслушиваться при незаращении артериального протока, составляя первую

часть систоло-диастолического шума при этом пороке, при дефекте межже-

лудочковой перегородки, при склерозе и сифилитическом поражении аорты,

при аневризме аорты. Подавляющее большинство, почти все функциональные

шумы являются систолическими.

Диастолические шумы выслушиваются при недостаточности аортального

клапана, при недостаточности клапана лёгочной артерии, стенозе левого

атриовентрикулярного отверстия, стенозе правого атриовентрикулярного

отверстия, при незаращении артериального протока, составляя вторую по-

ловину систоло-диастолического шума.

При недостаточности аортального клапана протодиастолический шум

связан с обратным током крови под большим давлением из сосуда в желу-

дочек (protos - первый).

Пресистолический шум связан с повышением давления в малом круге

кровообращения и систолой гипертрофированного левого предсердия

(teles -конец).

Все диастолические шумы являются органическими, исключение сос-

тавляют лишь 3 шума.

Шум Флинта (A. Flint, 1812-1886, американский врач) имеет место

при недостаточности аортального клапана. При этом пороке определяется

органический диастолический шум, кроме того, обратный ток крови в диас-

толу приподнимает створку митрального клапана и создаёт искусственный

митральный стеноз. Створка прикрывает левое атриовентрикулярное от-

верстие, суживая его, и кровь в диастолу желудочка идёт из левого

предсердия в желудочек через суженное отверстие, вследствие чего выс-

лушивается диастолический шум.

Шум Кумбса (C.F. Coombs, 1879-1932, английский врач): в начале

атаки ревматизма возникает отёк митрального отверстия, что вызывает

появление диастолического шума (мезодиастолический шум относительного

митрального стеноза). При улучшении состояния шум может исчезнуть

Шум Грэхема Стилла (Graham Steell, 1851-1942, английский врач)

характерен для выраженных митральных пороков, но он определяется над

лёгочной артерией, так как застой в малом круге вызывает растяжение и

расширение лёгочной артерии, вернее, её устья, в связи, с чем возникает

относительная недостаточность её клапана.

При значительной дилатации левого предсердия или левого желудочка

возникает относительный митральный стеноз, так что возможно возникно-

вение протодиастолического шума.

Для выслушивания шумов используют те же точки выслушивания, что и

при аускультации тонов. Выслушивать больного необходимо в различных

положениях: стоя, сидя, лёжа на спине, на левом боку, если позволяет

состояние больного, то после физической нагрузки (10 приседаний),

при задержке дыхания. Больной должен глубоко вдохнуть, затем выдох-

нуть, при этом заметно ускоряется кровоток, следовательно, создаются

условия для более отчётливого появления или изменения характера шума.

Шумы, связанные с поражением аорты, выслушиваются в положении стоя,

когда кисти рук находятся на затылке (симптом Сиротинина-Куковерова).

Шум лучше выслушивается в месте аускультации того клапана или от-

верстия, где он образовался. Он может проводиться на другие участки,

причём шумы лучше распространяются по току крови. Если шум хорошо выс-

лушивается в 2 местах, например, на верхушке и в месте проекции аор-

тального отверстия, а между ними и на других отверстиях слышен гораздо

слабее, то это значит, что имеют место 2 разных шума на двух отверстиях.

При этом удаётся иногда отметить разницу в характере шума на раз-

ных отверстиях: на одном шум выше, на другом - ниже, там - дующий, там

- скребущий.

Кроме того, следует выслушивать всю область сердца, подмышечную

впадину, межлопаточное пространство, сосуды.

Кратко остановимся на характеристике шумов при наиболее распрост-

ранённых пороках сердца.

Недостаточность митрального клапана. Гемодинамика порока характе-

ризуется регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие во

время систолы. Систолический шум имеет максимальное звучание на вер-

хушке, бывает длительным, возникает вместе с ослабленным 1 тоном или

выслушивается вместо него, в течение всей систолы. На ФКГ шум всегда

связан с 1 тоном. Может иметь резкий, грубый или пилящий характер. Так

как изгоняющая сила сердца к концу систолы падает, то этот шум ослабе-

вает к концу систолы (decrescendo).

Шум может также лучше всего выслушиваться у места прикрепления 3

ребра к грудине, где лежит ушко левого предсердия. Он усиливается пос-

ле нагрузки. Шум хорошо проводится в левую подмышечную впадину и мало

изменяется при дыхании. Лучше выслушивается в положении больного на

левом боку (приём Ланга). Кроме указанного выше изменения 1 тона,

нередко выслушивается и акцент 2 тона над лёгочной артерией.

Аналогичен механизм возникновения систолического шума при недос -

таточности трёхстворчатого клапана: струя крови в фазе сокращения же-

лудочков устремляется из правого желудочка в правое предсердие. Недос-

таточность трёхстворчатого клапана может быть органической или относи-

тельной. Максимальное звучание систолического шума при данном пороке

будет у основания мечевидного отростка по срединной линии. При органи-

ческой недостаточности шум более грубый, чёткий, а при относительной -

более мягкий, дующий.

Стеноз устья аорты. Характеризуется наличием систолического шума,

максимальное звучание которого определяется во втором межреберье спра-

ва от грудины, либо на рукоятке грудины, а иногда несколько ниже - у

левого края грудины, в месте прикрепления второго и третьего ребра.

Как правило, это один из самых громких и продолжительных сердечных шу-

мов. Он очень резкий, грубый, обычно заглушает 1 тон и выслушивается

на протяжении всей систолы. Этот шум относится к шумам изгнания и свя-

зан с прохождением крови через суженное отверстие во время систоличес-

кого опорожнения самого сильного отдела сердца - левого желудочка. Из

всех известных сердечных шумов он отличается наибольшей проводимостью.

Шум хорошо проводится на шею, на спину, особенно под гребень правой

лопатки, может выслушиваться вдоль позвоночника. Как правило, при этом

пальпаторно определяется систолическое дрожание.

Органический систолический шум на отверстии аорты помимо сужения

последнего возникает также в связи с атероматозными изменениями устья

аорты, которые могут не влиять на ширину просвета сосуда, но ток крови

по неровному руслу сопровождается шумом, подобно шуму ручья, протекаю-

щего по каменистому, неровному ложу. Этот же шум выслушивается также и

при люэтическом аортите, который вызывает резкое изменение стенки аор-

ты, а также при аневризме аорты.

Причиной систолического шума может быть довольно редкий врождён-

ный порок сердца - сужение устья лёгочной артерии. Эпицентр систоли-

ческого шума в этих случаях обычно определяется во втором межрёберном

промежутке слева от грудины. Шум проводится к левой ключице и в левую

половину шеи. Проведение в область верхушки сердца бывает менее значи-

тельным. По интенсивности шум бывает резким и даже грубым. В некоторых

случаях 2 тон ослаблен или даже отсутствует. В то же время при сифили-

тических поражениях 2 тон акцентуирован, имеет металлический оттенок

(clangor).

Из других пороков, в частности врождённых, систолический шум выс-

лушивается:

При незаращении артериального протока шум производит впечатление

поверхностного шума, возникающего как бы непосредственно под ухом выс-

лушивающего. Эпицентр шума определяется в 3-4 межреберьях на некотором

расстоянии от грудины.

При дефекте межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже)

систолический шум определяется прохождением крови через сравнительно

небольшое отверстие перегородки под высоким давлением из левого желу-

дочка в правый. Возникает очень резкий, громкий, протяжный шум, прово-

дящийся от верхушки к левому краю грудины. Шум характеризуется тем,

что во время систолы не усиливается и не ослабевает, а сохраняет свою

интенсивность во время всей систолы желудочков и резко прерывается в

начале диастолы. Он более отчётливо выслушивается в положении лёжа,

чем в положении стоя или сидя.

При ряде пороков, как было указано выше, шум может быть диастоли-

ческим.

Недостаточность аортального клапана. Гемодинамика порока характе-

ризуется регургитацией крови во время диастолы из аорты обратно в левый

желудочек, так как клапан не прикрывает отверстие. При этом на всех

клапанных отверстиях 1 тон ослаблен из-за отсутствия периода замкнутых

клапанов, 2 тон ослаблен, так как имеется поражение самого клапана.

Шум начинается сразу же после 2 тона, в протодиастолу, постепенно убы-

вает к концу её (шум decrescendo), лучше выслушивается в 5 точке,

слабее - во 2 межреберье справа от грудины. Шум проводится на верхушку

сердца, иногда выслушивается по левому краю грудины. Как было сказано

выше, в 25% случаев этот шум проводится на верхушку сердца и может

быть принят за шум митрального стеноза, но при этом имеет свои харак-

терные особенности. Шум всегда decrescendo, шипящий, льющийся, мягкий,

иногда длинный, иногда короткий. И.А. Кассирский указывает, что если

вслушаться в двухчленный ритм и " отдыхающий " второй шум паровоза,

только что приведшего состав на конечную станцию, то это звуковое

восприятие будет напоминать аускультативную симптоматику аортальной

недостаточности. Он редко бывает громким, резким, скребущим или пиля-

щим. Шум лучше слышен во время задержки дыхания после глубокого вдоха.

Его следует выслушивать в разных положениях больного, в том числе в

положении стоя слегка согнувшись вперёд. Если порок имеет сифилитичес-

кую этиологию, то вследствие наличия сифилитического аортита, диасто-

лический шум более чётко выслушивается во 2 межреберье справа от гру-

дины, при вертикальном положении больного. Нередко одновременно с ди-

астолическим шумом определяется и систолический шум вследствие наличия

одновременно и сужения аорты. Кроме того, как было указано выше, при

этом пороке может выслушиваться и дополнительный шум - пресистоличес-

кий шум Флинта, возникающий вследствие функционального сужения левого

атриовентрикулярного отверстия.

Далее, при аортальных пороках - как при стенозе устья аорты, так

и при недостаточности клапана имеет место выраженная гипертрофия лево-

го желудочка. Когда наступает его дилатация, то происходит так называ-

емая " митрализация " порока, то есть левое атриовентрикулярное от-

верстие расширяется настолько, что неизменённые створки митрального

клапана не в состоянии полностью закрыть это отверстие и наступает от-

носительная недостаточность митрального клапана, при этом аускульта-

тивная картина будет сходна с аналогичным пороком сердца.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Как изолированное

поражение встречается редко, чаще сочетается с недостаточностью мит-

рального клапана. При этом имеет место затруднение прохождения крови

из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы. При этом ча-

ще всего шум появляется в конце диастолы, перед систолой левого желу-

дочка, поэтому он получил название пресистолического. Его возникнове-

ние связано с ускорением тока крови через суженное атриовентрикуляр-

ное отверстие при сокращении гипертрофированного левого предсердия.

Шум быстро нарастает, то есть носит характер crescendo, что отличает

его от протодиастолического шума при недостаточности аортального кла-

пана, если этот шум проводится на верхушку. Шум никуда не проводится,

выслушивается на верхушке, лучше в положении больного на левом боку

(приём Ланга). Наличие пресистолического шума свидетельствует о доста-

точно сохранившейся функциональной способности левого предсердия, в то

же время при наличии мерцательной аритмии или трепетания предсердий он

исчезает. Шум усиливается при небольшой физической нагрузке, если поз-

воляет состояние больного. Данный шум вместе с характерными изменения-

ми тонов даёт типичную мелодию митрального стеноза: пресистолический

шум, за которым следует хлопающий 1 тон, систолический шум за счёт на-

личия одновременно и недостаточности митрального клапана, щелчок отк-

рытия митрального клапана, то есть " ритм перепела ", а также акцент 2

тона на лёгочной артерии вследствие застоя крови в малом круге крово-

обращения.

Как казуистику надо отметить, что иногда звуковые явления, анало-

гичные тем, которые выслушиваются в сердце при митральном стенозе, мо-

гут встречаться при миксоме левого предсердия. Диастолический шум при

этой болезни обычно выслушивается только в положении больного сидя или

стоя, а при переходе в лежачее положение он исчезает (" парадоксаль-

ный митральный стеноз " по А.В. Виноградову).

Таким образом, диагностическое значение диастолических шумов зна-

чительно большее, чем систолических, которые, как уже упоминалось,

наблюдаются при самых различных факторах: ускорение кровотока, изме-

нение вязкости крови, тонуса папиллярных мышц.

На практике очень труден вопрос отличия функциональных шумов от

органических. За рубежом функциональными называются шумы при относи-

тельной недостаточности клапана, когда клапан не полностью прикрывает

расширенное отверстие из-за его растяжения вследствие слабости миокар-

да. В нашей стране термин " функциональный " является синонимом неорга-

нического шума.

Неорганические (функциональные) шумы, причины появления которых

были перечислены выше, отличаются непостоянством и изменчивостью, их

характер чаще всего дующий, они зависят от фаз дыхания, изменяются в

зависимости от положения тела, от давления стетоскопа. В то же время

органические шумы менее зависимы от указанных факторов, отличаются

постоянством, более грубые.

Место наилучшего выслушивания функциональных шумов - основание

сердца, в частности над стволом лёгочной артерии во 2 межреберье сле-

ва, могут выслушиваться на верхушке. В то же время органические шумы

выслушиваются в различных местах в зависимости от топики поражения.

Функциональные шумы определяются в ограниченной зоне, характеризуются

малой проводимостью. Они не сопровождаются изменением тонов и другими

признаками поражения клапанного аппарата. Так, по данным клиники

В.Х. Василенко, среди 3000 здоровых людей в возрасте 17-18 лет систоли-

ческий шум над лёгочной артерией встречается почти в 30% случаев. Как

правило, неорганические шумы - это систолические шумы, все диастоли-

ческие шумы, за очень редким исключением, являются органическими.

Неорганические шумы усиливаются в горизонтальном положении боль-

ного и ослабевают в вертикальном. С устранением причины, их вызвавшей,

они могут исчезать. Эти шумы ослабевают после физической нагрузки.

Внесердечные шумы. Шумы могут возникать в связи с движениями

сердца и соседних органов - перикарда, плевры и лёгких. В норме сколь-

жение листков перикарда происходит почти беззвучно. При воспалительном

состоянии перикарда на его поверхности откладывается плёнка свернувше-

гося фибрина, поверхность становится негладкой, и трение висцерального

и париетального листков друг о друга сопровождается шумом, напоминаю-

щим хруст снега под ногами или разминание свежей кожи. При накоплении

экссудата в полости перикарда этот шум исчезает. Он уменьшается также

при ослаблении сердечной деятельности, при рассасывании экссудата или

его организации.

Перикардиальный шум слышен обычно как во время систолы, так и ди-

астолы, несколько усиливаясь с систолой. Он даёт ясное впечатление то-

го, что возникает очень близко к уху исследующего, усиливается при на-

давливании стетоскопом при наклоне туловища больного вперёд. Он не

распространяется по току крови, изменчив по локализации. Лучше выслу-

шивается в области абсолютной тупости сердца. Шум выслушивается при

уремии (" похоронный звон уремиков "), при этом он может определяться

даже пальпаторно. Шум трения перикарда отмечается при инфаркте миокар-

да и впервые был описан Кернигом при pericarditis epistenocardiaca.

Возникновение шума при этом обусловлено тем, что участок некроза в ми-

окарде вызывает воспалительные процессы в прилежащей части эпикарда.

Шум трения перикарда в этих случаях выслушивается иногда в течение

дня, а иногда исчезает через несколько часов.

Плевроперикардиальные шумы возникают в прилегающих к сердцу час-

тях лёгких, расправляющихся во время систолы в связи с уменьшением

объёма сердца. Воздух, проникая в эти части лёгких, даёт шум везику-

лярный по характеру и систолический по времени.

В лекции по исследованию сосудов детально представлены места

выслушивания артерий. Напомним, что при аускультации артерий, располо-

женных далеко от сердца, например, на бедренной артерии, тоны не выс-

лушиваются, и лишь иногда в результате резкого напряжения артерии выс-

лушивается 1 тон.

При недостаточности аортального клапана 2 тон на сонных артериях

и подключичной артерии может ослабевать или отсутствовать. Крайне ред-

ко при этом пороке выслушиваются два тона на бедренной артерии (двой-

ной тон Траубе), появление которых объясняют резким колебанием стенки

артерии во время систолы и диастолы.

При лёгком сдавлении артерии стетоскопом у здорового человека

можно прослушать шум вследствие прохождения крови через суженный прсо-

вет сосуда. При недостаточности аортального клапана на бедренной арте-

рии при лёгком её сдавлении можно выслушать два шума, более сильный -

во время систолы и менее выраженный - в диастолу желудочков (двойной

шум Виноградова-Дюрозье).

При анемиях на яремной вене выслушивается иногда дующий или жуж-

жащий шум (" шум волчка "), усиливающийся при глубоком вдохе.

ХАРАКТЕРИСТИКА ШУМОВ СЕРДЦА ПРИ НЕКОТОРЫХ ПРИОБРЕТЁННЫХ

И ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

ПОРОКИ СЕРДЦА Фазность Эпи- Гемодина- Продол- Зона Приёмы, Харак-

и форма центр мческие житель- про- облегча- терис-

шума особенно- ность веде- ющие по- тика

сти ния явление тонов

шума

НЕДОСТАТОЧ- систоли- верху-регурги- пансис- левая лёжа на 1 тон

НОСТЬ МИТ- ческий шка тационный толиче- подмы- левом бо- ослаб-

РАЛЬНОГО убываю- ский шечная ку при лен,2

КЛАПАНА щий обла- задержке тон на

сть,ос-дыхания лёгоч-

нова- на фазе ной ар-

ние се-выдоха терии

рдца, акцен-

слева туиро-

от гру- ван,

дины 3 тон

на ве-

рхушке

СТЕНОЗ ЛЕВОГО диастоли-верху-шум изгна-прото- не про-на левом ритм

АТРИО-ВЕНТРИ- ческий шка ния (сте- диасто- водит- боку и перепела

КУЛЯРНОГО ОТ- нарастаю- нотичес- личес- ся после

ВЕРСТИЯ щий кий) кий, физиче-

мезо-, ской

преси- нагруз-

столиче- ки

ский

НЕДОСТАТОЧ- диастоли- 2 меж-регурги- прото- точка верти- 1 и 2

НОСТЬ АОРТА-ческий ребе- тацион- мезо- Ботки- кальное тон

ЛЬНОГО КЛА- убываю- рье ный диасто- на-Эр- положе- ослаб-

ПАНА щий справа личес- ба и ние или лены

от гру кий верху- сидя,на-

дины шка клонясь

вперёд

СУЖЕНИЕ систоли- 2 меж- стено- пан- сонные на пра- 1 и 2

УСТЬЯ ческий ребе- тичес- или го- и под- вом боку тон

АОРТЫ ромбо- рье кий лосис- ключи- с задер- ослаб-

видный справа толи- чные жкой ды- лены

от гру ческий арте- хания на

дины рии,ме-выдохе

жлопа-

точное

прост-

ранство

НЕДОСТАТОЧ- систоли- у осно-регур- пансис- не про-на высо- 1 тон у

НОСТЬ ТРЁХ- ческий вания гита- толиче- водит- те вдо- основа-

СТВОРЧАТОГО ленто- мечеви-ционный ский ся ха с за- ния ме-

КЛАПАНА видный дного держкой чевидно-

или отростка дыхания го отро-

убыва- стка ос-

ющий лаблен,

2 тон на

лёгочной

артерии

ослаб-

лен,шум

Грехема-

Стилла

АЛГОРИТМ РАСПОЗНАВАНИЯ ШУМОВ

1 этап характеристика тонов сердца

2 этап выявление шума

3 этап уточнение отношения шума к фазам

сердечной деятельности

систолический

диастолический

систоло-диастолический

Примечание: уточнить основные отличительные

признаки указанных шумов (графически),

подчеркнуть, что систоло-диастолический

шум возникает только при условии сохранения

одного и того же направления движения крови

и в систолу и в диастолу, поэтому истинный

систоло-диастолический шум может быть только

сосудистого происхождения, например,открытый

артериальный проток,ибо в камерах сердца

такое условие невыполнимо.

4 этап уточнение эпицентра шума (punctum maximum)

5 этап продолжительность шума и его связь с тонами

ранний систолический и протодиастолический

(" ранние " шумы)

поздний систолический и теледиастолический

(пресистолический)

мезодиастолический, мезодиастолический с

пресистолическим усилением

голосистолический и голодиастолический

пансистолический и пандиастолический

Примечание: подчеркнуть разницу между "голо" и "пан"

шумами ("пан" шумы связаны с тонами)

6 этап уточнение формы шума

нарастающий - crescendo ромбовидный

убывающий - decrescendo веретенообразный

лентовидный

Примечание: можно указать зависимость "формы" шума от гемо-

динамических факторов, например, градиента дав-

лений между аортой и левым желудочком или наобо-

рот левым желудочком и аортой при аортальном

стенозе

7 этап выяснение тембра шума и его громкости

мягкий грубый

дующий скребущий

Примечание: привести примеры сравнений тембра шума с шумом

" пересыпания песка " (недостаточность митраль-

ного клапана), "раската" или "рокота" при митра-

льном стенозе

8 этап выявление зоны проведения шума

левая подмышечная область

основание сердца

сонные артерии

межлопаточное пространство

брюшная аорта

9 этап тип шума по гемодинамическому механизму

шум изгнания

шум регургитации

10 этап особенности изменения интенсивности шума в

зависимости от положения тела, физической

нагрузки и т.д., показав при этом возможность

разграничения органических и неорганических

функциональных шумов

11 этап раграничение органического шума от

функционального

Примечание: указать на основные признаки органического

шума: параллельное изменение тонов, зоны про-

ведения, усиление после физической нагрузки и

подчеркнуть, что на основании проведённого

алгоритма можно достоверно раграничить органи-

ческий шум от функционального

12 этап разграничение интракардиального шума от

экстракардиального

Примечание: остановиться на разграничении перикардиальных,

плевроперикардиальных и кардиопульмональных шумов

13 этап выявление (установление) определённого симптомо-

комплекса

Примечание: целесообразно привести пример " работы "

алгоритма, подчеркнув, что врач идёт к диагнозу от приз-

нака к симптомокомплексу, а не наоборот.

Продемонстрировать, например, диагностику недостаточности

митрального клапана, начиная от характеристики тонов:

ослабление 1 тона, акцент и раздвоение 2 тона на

лёгочной артерии, 3 тон на верхушке, до выявления шума с

максимумом на верхушке, и так по всем этапам.

Затем рассказать о симптомокомплексах недостаточности

митрального клапана, стеноза левого атриовентрикулярно-

го отверстия, аортальных пороков сердца, врождённых

пороков сердца, обращая внимание на гемодинамические

механизмы и дать характеристику шума, придерживаясь

указанного алгоритма.

При сооружении контактной сети (КС) электрифицированных железных дорог, воздушных линий (ВЛ) на опорах КС и на самостоятельных опорах в качестве основного электроизоляционного материала используются: фарфор, стекло и полимеры, обладающие высокими электроизоляционными свойствами, электрической и механической прочностью и т.п.

Электрические изоляторы и сооружения из них представляют собой самостоятельные электроизоляционные конструкции, используемые в распределительных устройствах, ЛЭП или в различного рода электротехнических установках, а также входящие в состав многих электрических аппаратов. Во всех случаях электроизоляционные конструкции и изоляторы выполняют, в основном, вполне определенные функции: с их помощью осуществляется механическое скрепление токоведущих частей, обеспечивается их необходимое взаимное расположение и неизменность электрических параметров: индуктивность контура, волновое сопротивление токопровода и т.д. Электроизоляционные конструкции и изоляторы, кроме того, должны выдерживать без пробоя или перекрытия возможные в эксплуатации атмосферные грозовые и внутренние коммутационные перенапряжения.

Наиболее распространенные материалы, применяемые для изготовления электроизоляционных конструкций и изоляторов, это электротехнический фарфор и стекло, что обусловлено доступностью исходного сырья, достаточно хорошо освоенной технологией производства, сравнительно высоким уровнем их электрофизических показателей. За последние годы электроизоляционное производство стало широко применять изделия из керамики и стекла с повышенными электромеханическими и тепловыми характеристиками: высокоглиноземистый фарфор, корунд, ультрафарфор различной модификации, термостойкая и конденсаторная керамика и другие виды электротехнической керамики.

Одним из перспективных направлений технического прогресса на железнодорожном транспорте в области создания надежного электрооборудования для генерирования, передачи и распределения электрической энергии КС и ВЛ является применение полимерных материалов. Во многих случаях использование полимерных материалов открывает относительно простые и недорогие пути совершенствования технических средств, способствующих решению важнейших задач по увеличению объемов перевозочной работы, веса и скорости движения поездов. Причинами перенапряжений в устройствах электроснабжения могут быть атмосферные разряды, коммутационные процессы, а также определенные эксплуатационные состояния электротехнического оборудования.

Для защиты оборудования существуют методы защиты электрической изоляции от атмосферных и коммутационных перенапряжений, устройства, аппараты защиты и схемные решения, направленные на увеличение срока службы изоляции.

Несмотря на относительно невысокую стоимость изоляции в электрических машинах, трансформаторах и другом оборудовании, при ее пробое затрачиваются непредвиденные средства, создаются аварийные режимы работы и в следствие этого железные дороги несут убытки из-за простоя локомотивов на линиях и при ремонте в депо. При этом требуется достаточно много времени на разборку, ремонт, сушку и сборку электрических машин.

В условиях эксплуатации изоляция постоянно подвергается длительному воздействию рабочего напряжения и периодическому – атмосферными и коммутационными перенапряжениями, воздействию высоких и низких температур, особенно резкому перепаду их, тряске, вибрации, загрязнению, в том числе и агрессивными веществами. Совершенно естественно, что со временем диэлектрические свойства электрической изоляции ухудшаются, изоляция стареет, снижается ее механическая прочность и, что особенно важно, снижается ее электрическая прочность. В конце концов она может снизиться настолько, что пробой произойдет даже при рабочем напряжении.

Поэтому в условиях эксплуатации необходимо периодически контролировать характеристики изоляции, своевременно проводить профилактические мероприятия, направленные на поддержание характеристик в пределах установленных норм, организовывать ремонт и заменять дефектную изоляцию еще до того, как она будет пробита при работе.