Лекция 23 Принципы построения диагноза

• Диагноз представляет собой заключение на том или ином эта­пе процесса диагностики. Из этого следует, что диагноз — кате­гория динамическая. Патолога, стремящегося распознать бо­лезнь и познать ее сущность, интересует поэтому как клиниче­ский (предварительный, "этапный" и особенно заключитель­ный), так и патологоанатомический диагноз. Огромное значение для патолога имеет эпикриз, который по существу своему явля­ется не диагнозом болезни, а диагнозом больного, учитывающим его наследственность, реактивность, конституцию, возраст, усло­вия жизни, профессию и т.д.

Диагноз болезни, который составляет самую существенную часть учения о диагнозе, это "медицинское заключение о патоло­гическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся забо-левании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклату­рой болезней". Это определение диагноза, которое дается Боль­шой медицинской энциклопедией, наиболее полное. Оно раскры-нает все его стороны:

первое — диагноз касается не только заболевания (травмы), но и патологического состояния;

второе — диагноз предусматривает заключение о причине смерти;

третье — диагноз должен быть выражен в терминах, соответ­ствующих принятым классификациям и номенклатуре болезней. Попытки дать более краткое и емкое определение диагноза, как правило, исключают ту или иную его сторону.

Семиотика и логика диагноза. Диагностика как научная дис­циплина направлена на изучение трех основных разделов [Васи­ленко В.Х., 1985]: методов наблюдения и исследования боль­ного — врачебная диагностическая техника; диагностического значения патогенеза симптомов и признаков болезней — семио­тика; особенностей мышления при распознавании заболевания — общая методика диагноза.

Первый раздел — врачебная диагностическая техника — дело прикладное, к тому же все более и более переходящее из рук вра­ча в руки приборов и машин. Семиотика, т.е. учение о симптомах болезни, их патогенезе, диагностическом значении, к сожалению, осваивается клиницистом преимущественно в прикладном значе­нии. Вместе с тем глубина познания семиотики соразмерна глуби­не знания общей патологии человека. Касаясь особенностей мышления врача при распознавании болезни, следует заметить, что важнейшим элементом успеха в диагностике (как и всего вра­чевания) является владение основами логики, однако еще недос­таточно завершена разработка проблемы так называемого кли­нического мышления, частью которой и является теория и метод клинического диагноза. Процесс познания болезни требует логи­ческих заключений, вытекающих из многофакторного системно­го анализа. Причем потребность в знании врачами законов логи­ки в настоящее время все более и более возрастает, так как стре­мительно усложняются нозология и синдромология. Увеличива­ется количество диагностических ошибок, которые становятся результатом не столько недостаточной медицинской квалифика­ции, сколько незнания и нарушения элементарных требований законов логики — это законы тождества, непротиворечия, ис­ключенного третьего и достаточного основания. Использование этих законов логики позволяет мышлению врача обладать необ­ходимыми для построения диагноза качествами: определенно стыо и ясностью; последовательностью, т.е. отсутствием проти воречий; доказательностью, т.е. наличием достаточных обосно ваний.

Принципы построения диагноза. Подавляющее большинство клиницистов и патологов считают, что диагноз должен быть но зологическим. Из этого следует, что критерии нозологическом формы — этиология, патогенез, характер клинико-морфологи

ческих проявлений болезни — становятся основными критерия­ми построения диагноза как клинического, так и патологоанато-мического. Диагноз как важное условие информации должен включать этиологию, симптоматологию, морфологию и патоге­нез болезни, степень функциональных расстройств и тяжести за­болевания, характер компенсаторных и приспособительных ре­акций, индивидуальные особенности организма больного, пред­расположение к болезни, наследственность.

Принципы построения патологоанатомического диагноза не отличаются от таковых при построении заключительного клини­ческого диагноза, хотя в первом доминирует структурное (мор­фологическое) начало, а во втором — клинико-функциональное. Не отличаются и подходы анализа при формулировке диагно­за — как в первом, так и во втором случае клинико-функцио-нально-морфологического по сути и дифференциального по спо­собу (дифференциальная диагностика).

Принципы дифференциации — существенного различия, ис­ключения через противоположность, несовпадение признаков, сравнения признаков, их сходства — в равной мере используют как клиницист, так и патолог. Чем больше клинико-функцио-нально-морфологических "элементов" будет использовано в дифференциальной диагностике, тем полнее и точнее будет диаг­ноз. Поэтому необходимо все возрастающее сближение клиници­ста и патолога. Патолог уже стал клиническим патологом. Кли­ницист все более стремится познать структурные основы болез­ни, используя новые клинические, а по сути своей морфологиче­ские, методы (ультразвуковая диагностика, компьютерная томо­графия и др.).

Структура диагноза. Как клинический, так и патологоанато-мический диагноз включает три категории: основ­ное заболевание, его осложнение (осложнения) и сопутствующее заболевание (сопутствующие заболевания). Из этих трех катего­рий, трех составных частей диагноза, особого внимания заслужи­вает основное заболевание, так как его содержание претерпело, особенно в патологоанатомическом диагнозе, значительные из­менения. Эти изменения связаны с увеличением числа полипатий главным образом в связи с постарением населения (у старика ко­личество болезней тем больше, чем он старше), а также с ростом ятрогений, все увеличивающейся "агрессией" современной меди­цины в отношении больного человека.

Основное заболевание в диагнозе должно трактоваться одно­значно клиницистом и патологом. Основным считается забо­левание (травма), которое само по себе или посредством своих осложнений явилось причиной обращения за медицинской помо-

щью, причиной госпитализации или смерти. Важно подчеркнуть, что на завершающем этапе диагностики основным заболеванием считают то, которое само по себе или посредством своих ослож­нений явилось причиной смерти. Поэтому основная причина смерти и основное заболевание — понятия идентичные.

Секционные данные свидетельствуют о том, что лишь в 45— 50 % наблюдений основное заболевание представлено одной но­зологической формой (монокаузальный вариант генеза болезни и смерти), в 35—40 % случаев на основное заболевание "претен­дуют" две (бикаузальный вариант) и в 10—15 % — три и более нозологические формы (мультикаузальный вариант). Таким об­разом, в 50 % случаев для характеристики основного заболевания в патологоанатомическом диагнозе одной нозологической фор­мы недостаточно. Поэтому и возникла необходимость расшире­ния диагноза за счет рубрик комбинированного основного забо­левания — конкурирующего, сочетанного, фонового.

Конкурирующими стали называть два заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Примером может служить "конкуренция" инфаркта миокарда и рака легкого с обширным метастазированием; геморрагического инсульта и флегмонозно-язвенного аппендицита, осложненного перфорацией и перитонитом; изъязвленного рака желудка с мас­сивным кровотечением и плевропневмонии, осложненной пери­кардитом и медиастинитом. Сочетаясь во времени и обоюдно утяжеляя состояние больного, конкурирующие заболевания в этих случаях ускоряют наступление смерти, "конкурируют" в та-натогенезе.

Сочетании ми называют такие заболевания, каждое из которых не является опасным для жизни, но в совокупности отя­гощают течение каждого и ведут к смерти. В качестве примера можно привести те случаи, когда пожилые люди, страдающие ги­пертонической болезнью, причем компенсированной, получают травму (перелом бедра, ключицы) и умирают от нарастающей сердечной недостаточности. Комбинация заболевания и травмы в таких случаях ведет к новому качественному состоянию, опреде­ляющему летальный исход.

Фоновым считают заболевание, которое сыграло сущест­венную роль в возникновении и неблагоприятном течении основ­ного заболеввания и способствовало возникновению смертель­ных осложнений. Фоновые заболевания — это атеросклероз (ко­ронарный атеросклероз) при инфаркте миокарда, сахарный диа­бет при септикопиемии, туберкулезе. Руководствуясь рубрикой фонового заболевания, стали ставить диагноз "инфаркт миокар­да на фоне атеросклероза" или "геморрагический инсульт на фо­не гипертонической болезни".

Если патолог обнаруживает несколько патологических состо­яний, каждое из которых может быть основным заболеванием и

служить причиной смерти, то в таких случаях рекомендуют руко­водствоваться следующими принципами:

- отдается предпочтение патологическому состоянию, которое могло бы быть принято в качестве основной причины заболева­ния;

- отдается предпочтение более тяжелому по характеру и пос­ледствиям состоянию;

- если нельзя определить предпочтительность одного из состо­яний, то учитывают более вероятное по частоте состояние; -если последовательность событий вытекает из какого-либо одного состояния, то его считают основным заболеванием.

Инициатива патологов, предложивших "новое качество" ос­новного заболевания — комбинированное основное заболевание с его рубриками, служащими раскрытию существа не болезни, а всех болезней, которыми страдает больной, имеет далекую пер­спективу. Она должна заинтересовать клиницистов, помочь им не только исповедовать завет — "лечить не болезнь, а больного", но и осуществлять его постоянно.

На содержание основного заболевания большое влияние ока­зал рост ятрогений, которые рассматриваются как любые неже­лательные и неблагоприятные последствия тех или иных мето­дов лечения, ряда диагностических и профилактических меро­приятий, точнее, все неблагоприятные последствия медицинской деятельности — как ошибочной, так и правильной.

К "ятрогенным эквивалентам" основного заболевания экс­перты ВОЗ относят осложнения при инфузии и трансфузии кро­ви (анафилактический шок, гемолиз, гепатит — В, С, D и др.); по­следствия воздействий лучистой энергии; кислородное голодание при анестезии и передозировка анестезирующих средств; ослож­нения и отдаленные последствия оперативных вмешательств ("вторые болезни"); осложнения диагностических процедур и профилактических мероприятий. Возведение ятрогенных ослож­нений в ранг основного заболевания оправдано тенденцией раз­вития современной медицины и служит целям защиты больного.

Ятрогении, нарушая каноны выделения нозологических форм, позволяют, как видно, возвести осложнение в ранг нозоло­гии. Еще одним, "вынужденным", критерием выделения нозоло­гических форм является возрастание роли социального фактора в патологии человека. Речь идет о выделении таких нозологиче­ских групп, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброва-скулярных заболеваний (ЦВЗ), которые по существу являются осложнениями атеросклероза или гипертонической болезни. Среди заболеваний человека в экономически развитых странах ИБС и ЦВЗ занимают первое место, и смертность от них в циви­лизованном мире составляет более 50 % всей смертности.

К осложнениям относят патологические процессы и со­стояния, патогенетически связанные с основным заболеванием,

но формирующие качественно отличные от главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изме­нения. Среди них важно выделять главные и второстепенные и прежде всего потому, что главные осложнения основного заболе­вания зачастую становятся непосредственной причиной смерти.

Как уже упоминалось, осложнения ряда заболеваний в силу их огромной социальной значимости возведены экспертами ВОЗ в ранг основного заболевания. В ряде случаев бывает трудно от­граничить осложнение от основного заболевания. Так, перикар­дит при ревматизме — это и осложнение его, и проявление. То же можно сказать и о кровотечении из язвы желудка, осложнив­шемся постгеморрагической анемией. Как видно, само понятие "осложнение основного заболевания" очерчено недостаточно четко, что может вызывать "разночтение" при формулировке диагноза. Эти трудности вряд ли будут преодолены в ближайшее время при наметившихся нововведениях в верификации диагноза.

Не меньшие трудности при построении диагноза может вы­звать и рубрика сопутствующих заболеваний. Эти трудности вытекают из самого определения сопутствующих за­болеваний, к которым относят все обнаруживаемые болезни или их последствия, которые не оказывают (не оказали) существен­ного влияния на течение основного заболевания или его ослож­нения. "Существенность влияния" — понятие относительное. Но из определения сопутствующих заболеваний следует один важ­ный вывод: эти заболевания не имеют осложнений.

Врачебные ошибки. В официальных медицинских справочни­ках врачебными ошибками называют "ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являю­щиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержа­щие состава преступления или признаков проступка". Это опре­деление разъясняется в тех же справочниках следующим обра­зом: "В отличие от проступка и врачебного преступления, вра­чебная ошибка не может быть предусмотрена и предотвращена врачом, не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, невежества и злоумышленного действия. За врачебные ошибки вне зависимости от их последствий врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном по­рядке". Нельзя не видеть расплывчатость и оторванность от дей­ствительности как определения врачебных ошибок, так и разъяс­нений их содержания. В повседневной практике халатное отно­шение врача, его малограмотность, а порой и невежество — до­вольно частые "явления" при врачебных ошибках, причем "явле ния" ненаказуемые. А халатное отношение врача к своим обязан ностям, невежество в избранной специальности — разве это не проступок? Ведь врачебный проступок — это "правонарушение, содержащее признаки врачебного преступления, но в силу мало

значительности (?) не представляющее общественной опасно­сти". Врачебный проступок "влечет за собой административную или дисциплинарную ответственность". Нетрудно заметить, что расплывчатость определения (содержания) врачебных ошибок и врачебного проступка делает врачебные ошибки вседозволенны-ми. Но речь идет не столько о правовой оценке врачебных оши­бок, сколько о необходимости сделать более конкретным их со­держание.

Помогает решить этот вопрос анализ предлагаемых класси­фикаций врачебных ошибок.

Классификационные подходы врачебных ошибок различны. Так, в зависимости от их характера врачебные ошибки делят на тактические (неправильная организация лечебного процесса) и технические (неправильное оформление медицинской докумен­тации), что, естественно, патолог должен учитывать при анализе врачебной ошибки. В зависимости от этапа возникновения разли­чают диагностические, лечебные ошибки и ошибки в профилак­тике. Разделение это условно, так как диагностическое с лечеб­ным тесно связано.

Пытаются делить врачебные ошибки, руководствуясь особен­ностями "причин общего плана" — объективные и субъектив­ные врачебные ошибки. Среди объективных причин — недостат­ки организации здравоохранения, в том числе и организации по­вышения квалификации врачей, непостоянство постулатов и принципов теоретической и практической медицины. Среди субъективных — личностные особенности врача, отсутствие у него достаточного опыта и квалификации, узкая специализация. Прекрасный клиницист и педагог М.В.Черноруцкий (1954) пи­шет о "триаде" причин (субъективных) диагностических ошибок: 1) недостаточное, плохое или неправильное исследование и на­блюдение; 2) недостаточное знание; 3) неправильное суждение (неправильная оценка данных или неправильные выводы). Ана­лизируя причины врачебной ошибки, он объединяет, как видно, личностные особенности врача и уровень его профессиональной подготовки. Другой выдающийся русский клиницист В.Х.Васи­ленко (1985) пишет о заслуживающей внимания простой форму­ле: на один "случай незнания" как причины ошибки происходит десять случаев ошибок, обусловленных недостаточным обследо­ванием. При этом он справедливо замечает, что "ошибкой диаг­ностики можно назвать лишь такие случаи, когда нераспознано заболевание в условиях, возможных для распознавания".

Короткий перечень основных подходов в классификации вра­чебных (диагностических) ошибок позволяет заключить, что эти подходы слишком общие, они не ориентированы на поиск кон­кретной причины в каждом случае расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

При сличении клинического и патологоанатомического диаг­нозов в поисках конкретных причин их расхождения патолог должен пересмотреть свое отношение к содержанию понятия "врачебная ошибка" и принимать во внимание возможные кон­кретные (объективные и субъективные) ее причины. Для пато­лога более всего приемлемо определение, которое считает диаг­ностической ошибкой врач — неправильные диагноз, лечение или врачебные действия на разных этапах болезни, возникшие по субъективной причине. Руководствуясь содержанием врачебной ошибки, вытекающим из такого определения, патолог имеет воз­можность сопоставить клинический и патологоанатомический диагнозы (основное заболевание) не только по нозологии, этио­логии, характеру и локализации патологического процесса, но и по своевременности правильной диагностики, которая определя­ет адекватное лечение и исход заболевания.

При установлении конкретных причин врачебной ошибки, выявляемой в случае расхождения диагнозов по основному забо­леванию, патолог руководствуется инструктивными документа­ми, разработанными экспертами его специальности. Согласно этим документам (приказ Минздрава СССР № 375 от 04.04.1983 г.), причины врачебной ошибки могут быть как объективными, так

и субъективными.

К объективным причинам относят объективные трудности диагностики: кратковременное (до 3 сут) пребывание больного в стационаре, тяжелое состояние больного, трудность

диагностики.

Кратковременное пребывание больного в стационаре стано­вится причиной врачебной ошибки лишь тогда, когда время бы­ло действительно недостаточным для правильной диагностики, а для этого следует оценить все обстоятельства, которые могли бы способствовать правильному диагнозу. Достаточно ли, например, 3 сут для выявления инфаркта миокарда, получения электрокар­диографических и ферментемических его доказательств в стаци­онаре кардиологического профиля? Такой вопрос должен ре­шаться однозначно — положительно.

О тяжести состояния больного как объективной причине врачебной ошибки следует говорить в тех случаях, когда обсле­дование больного невозможно (несмотря на наличие всех средств такого обследования) из-за высокого риска потери больного. Это напоминание нелишне, так как категория "тяжесть состояния" трактуется клиницистами более широко.

О трудности диагностики как объективной причине вра­чебной ошибки говорят в тех случаях, когда, несмотря на прове­дение всех необходимых исследований, данные этих исследова­ний не позволяют поставить правильный диагноз. Это возможно, во-первых, при сложных, редких и атипичных случаях; во-вто-

рых, когда медицинская техника, даже такая совершенная, как компьютерные томографы, дает неверную информацию; в-третьих, при отсутствии необходимых технических средств ди­агностики.

Врачебные ошибки, возникающие по объективным причи­нам, не являются показателем неудовлетворительной деятельно­сти лечащего врача, а свидетельствуют об огрехах в организации диагностического и лечебного дела на разных уровнях — от глав­ного врача до министра здравоохранения. Эти по сути своей та­ктические ошибки отражают состояние здравоохранения стра­ны. Их обязательно должны знать, для того чтобы устранить, ру­ководители здравоохранения.

Среди субъективных причин врачебной ошибки ос­новное место занимают недостаточное обследование больного и недоучет клинических и анамнестических данных; к ним относят также недоучет или переоценку данных лабораторных, рентге­нологических и других исследований, а также данных консуль­тантов; неправильное построение и оформление диагноза.

О недостаточном обследовании больного как причине вра­чебной ошибки говорят в тех случаях, когда методы исследова­ния достаточны и отлажены, состояние больного позволяет их использовать без какого-либо риска, но тем не менее необходи­мые исследования не проведены, что и явилось причиной непра­вильных диагноза и лечения. Особо следует отметить, что среди причин этой категории врачебной ошибки не только недостаточ­ный профессионализм врача, недостаточное знание, а порой и не­вежество, но и халатность, небрежность, невыполнение врачеб­ного долга, т.е. в ряде случаев под врачебной ошибкой этой кате­гории скрывается врачебный проступок.

Не меньшего внимания среди субъективных причин неверно­го диагноза занимает недоучет клинических, особенно анамне­стических данных. "Быстрый, или интуитивный, диагноз всегда неполный и недоказанный, при этом врачи на некоторые симпто­мы либо не обращают внимания, либо ложно их трактуют. В ка­честве принципа, предупреждающего ошибку, следует принять, что окончательный диагноз должен объяснить все симптомы" [Василенко В.Х., 1985].

Особое место среди субъективных врачебных ошибок зани­мает неправильное построение и оформление диагноза. Причина таких ошибок, во-первых, в нарушении законов логики при по­строении диагноза, во-вторых, в незнании инструктивной доку­ментации по классификации и номенклатуре болезней, прежде всего Международной классификации болезней, травм и причин смерти, периодически пересматриваемой экспертами ВОЗ.

Следует ли считать врачебной ошибкой нераспознанное вра­чом осложнение? Да, следует, если это касается важнейшего

(главного) осложнения, играющего значительную роль в танато-генезе, явившегося непосредственной причиной смерти (напри­мер, кома при сахарном диабете, разлитой перитонит при перфо-ративном флегмонозном аппендиците и т.д.).

Огромное значение для анализа врачебных ошибок и приня­тия необходимых мер для их устранения имеет установление вре­мени постановки неправильного диагноза на том или ином эта­пе диагностики. С этой целью введены категории расхождений диагнозов (приказ Минздрава СССР № 375 от 04.04.1983 г.). Вы­делены три категории расхождений диагно­зов.

К первой категории отнесены те случаи, при которых заболе­вание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном ле­чебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно вследствие объективных трудностей. В таких случа­ях требуется тщательный анализ неправильной диагностики "на предыдущих этапах", которые ответственны за врачебную ошибку.

О второй категории расхождения диагнозов говорят тогда, когда заболевание не было распознано в данном лечебном учре­ждении в связи с недостатками в обследовании больного, однако неправильная диагностика не оказала решающего значения на исход заболевания, т.е. диагностическая ошибка не повлияла на судьбу больного. Это наиболее частые диагностические ошибки.

Наиболее ответственна третья категория расхождения ди­агнозов. К ней следует относить те случаи, при которых непра­вильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Ошибки этой категории требуют самого тщательного анализа, выявления возможного врачебного проступка.

Особое место среди врачебных ошибок занимают ятрогении, о которых уже говорилось. Следует лишь подчеркнуть, что сре­ди ятрогении врачебная ошибка встречается в 60 % случаев.

Анализ врачебных ошибок патолог проводит совместно с клиницистом, привлекая специалистов разного профиля. Пато­лог, как и клиницист, помнит, что правильный диагноз нужен прежде всего больному.

Лекция 23