Формулировка диагноза. • Пищевая токсикоинфекция (сальмонеллез - клинически): гастроэнтерит средней тяжести

• Пищевая токсикоинфекция (сальмонеллез -
клинически): гастроэнтерит средней тяжести.

• Иерсиниоз: энтерит - терминальный илеит, эк­
зантема, мезаденит, легкое течение.

• Дизентерия: колит - проктосигмоидит средней
тяжести.

Дифференциальная диагностика

• Острый аппендицит:

- начало с эпигастральной боли, затем боли
в правой подвздошной области, нарушения
стула не характерны;

- классические симптомы (Щеткина-Блюм-
берга, Ровзинга и др.)

• Тромбоз мезентериальных артерий:

- возраст пациентов старше 50 лет;

- фоновая патология (ишемическая болезнь
сердца, сахарный диабет, ревматизм, инфек­
ционный эндокардит и др.);

- эпизоды ишемии кишечника в анамнезе
(«брюшная жаба») с болями, метеоризмом
и др.;

- начало болезни с острой боли в животе, за­
тем боли приобретают схваткообразный
или постоянный характер;

- тяжелое общее состояние пациента (тахи­
кардия, цианоз и др.), не соответствующее
физикальным изменениям (живот мягкий,
болезненность разлитая умеренная, симп­
томов раздражения брюшины нет).

• Острая инвагинация кишечника:

- в начале болезни острая схваткообразная
боль в животе;

- в дебюте болезни лихорадки не бывает;

- живот мягкий, слегка вздут;

- пальпируемое болезненное мягкоэласти-
ческое образование «колбасовидной «фор­
мы;

- при ректальном исследовании ампула пря­
мой кишки пустая, на пальце кровь; кровя­
нистые выделения из ануса нередко спон­
танны, не связаны с актом дефекации.

• Отравление ядовитыми грибами:

- мухомором. Возбуждение, саливация,
обильное потоотделение, миоз или мидри-
аз, брадикардия;

- бледной поганкой. Острый гепатореналь-
ный синдром, гемолитический синдром,
кровоизлияния в органы.

• Отравление солями тяжелых металлов:

- хранение пищи в медной или оцинкован­
ной посуде (жажда, «металлический» вкус
во рту, жжение по ходу пищевода, мышеч­
ная слабость, темная моча);

- приготовление пищи из злаков, протравлен­
ных ядохимикатами (мышьяк). «Чесноч­
ный» запах изо рта (!);

- ошибочный прием внутрь или вдыхание па­
ров ядовитых веществ в быту или на про­
изводстве;

- втирание в кожу ртутьсодержащих мазей
(саливация, язвенный стоматит, гингивит,
пятнистая сыпь на коже, протеинурия).

• Неспецифический язвенный колит, острая
форма:

- в начале болезни в кале только кровь; слизь
и гной появляются позже;

- количество крови в испражнениях может
быть значительным;

- ложные позывы, потеря калового характе­
ра стула, малый объем испражнений не ха­
рактерны;

- антибактериальная терапия не дает эф­
фекта.

• Болезнь Крона:

~ отсутствует характерный эпидемиологичес­кий анамнез;

- избирательно поражается дистальный от­
дел тонкой кишки;

- выражен болевой синдром;

- характерны данные колоноскопии;

- возможна системность поражения.

• Дисбактериоз кишечника:

- связь с неинфекционными причинами (ави­
таминоз, иммунодефицит, антибиотикоте-
рапия и др.);

- нет остро нарастающей интоксикации, ча­
стого стула;

- как правило, процесс малопрогредиентный,
обратное развитие наступает после дли­
тельной адекватной терапии.

• Опухоли кишечника:

- при аноректальном раке, раке левой геми-
колон - малые кишечные кровотечения, «не-
прерывнорецидивирующие», характерные
данные ректороманоскопии;

- при раке левой гемиколон «анемия неясной
этиологии», пальпируемая опухоль, харак­
терные данные колоноскопии.

• Инфаркт миокарда, гастралгическая форма:

- боли в эпигастрии сочетаются с кардиаль-
ными;

- симптомы «малого сердечного выброса»
(тахикардия, гипотония, бледность, потли­
вость и др.);

- характерные изменения ЭКГ, периферичес­
кой крови, энзимного спектра.

Острые кишечные инфекции

Ведениепациента

Цель лечения: полное выздоровление. Задачи:

• купирование неотложных состояний на госпи­
тальном этапе;

• определение показаний к госпитализации;

• плановая терапия;

• реабилитационная терапия.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Инфекционно-токсический шок. Критерии: бледность кожи и слизистых, акроцианоз, тахикар­дия, гипотония, олигурия и анурия.

Неотложная помощь:

• внутривенное капельное введение 500 мл 10%
раствора глюкозы с добавлением 60-90 мг преднизо-
лона, 10 мл панангина, 8-16 ЕД инсулина;

• внутривенно капельно реополиглюкин 400 мл,
5000 ЕД гепарина;

• после нормализации АД, исчезновения пери­
ферических симптомов шока 40 мг лазикса в вену.

Гиповолемический ток. Критерии: выраженный эксикоз, запавшие глаза, сухость кожи и слизистых, «рука прачки», выраженная тахикардия, гипотония, олигурия или анурия.

Неотложная помощь:

• внутривенное струйное введение подогретых
до 38 °С растворов Трисоль, Ацесоль, Лактасоль,
Квартасоль со скоростью 100-120 мл/мин;

• после нормализации АД, устранения перифе­
рических симптомов капельное введение тех же ра­
створов со скоростью 5-10 мл/ мин;

• при удовлетворительном состоянии пациента,
достаточном диурезе - переход на пероральную ре-
гидратацию (на 1 л теплой кипяченой воды 3,5 г хло­
рида натрия, 2,5 г гидрокарбоната натрия, 20 г глю­
козы).

Количество выпиваемого раствора должно в 1,5 раза превышать объем выделенных испражнений и мочи.

Синдром острого гастрита в 1-е часы сальмо-неллеза, пищевых токсикоинфекций:

• промывание желудка через зонд до «чистых
промывных вод» или

• промывание желудка «ресторанным методом».
Используются 2-3 л слаборозового раствора марган­
цовокислого калия комнатной температуры, выпива­
емого большими глотками. После этого пациент раз­
дражает корень языка двумя пальцами, обернутыми
марлей. Вызывается обильная рвота. Промывание
проводится до «чистых вод»;

• после промывания желудка - обильное питье
(см. «Гиповолемический шок, пероральная регидра-
тация»).

Организация лечения

Экстренная госпитализация в инфекционное от­деление необходима при:

• холере и подозрении на нее;

• ботулизме и подозрении на него;

• генерализованных, тяжелых и средней тяжес­
ти формах острых кишечных инфекций;

• по эпидемиологическим показаниям госпита­
лизируются лица декретированной группы;

• по социальным показаниям, когда невозмож­
но осуществить полноценное лечение на дому
(лица, проживающие в общежитиях и казар­
мах; одинокие пожилые люди).

Ведение пациентов в «стационарах на дому» по­казано при:

• острых кишечных инфекциях легкого течения
(кроме холеры и ботулизма);

• вирусных острых кишечных инфекциях (кро­
ме тяжелых форм).

Учитываются эпидемиологический и социаль­ный факторы:

• при ведении пациента на дому он не должен
относиться к декретированной группе;

• совместно с ним не должны проживать лица
декретированной группы; дети, посещающие
дошкольные учреждения;

• квартира должна быть отдельной, благоустро­
енной.

NB! После установления предварительного диагноза острой кишечной инфекции информация немедлен­но по телефону передается в территориальный центр санитарно-эпидемиологического надзора и посыла­ется экстренное извещение (уч. ф. 58). ■

Информация для пациента и его семьи:

• Острая кишечная инфекция - заболевание с
орально-фекальным путем заражения.

• Вероятный источник инфицирования: при
сальмонеллезе - неправильно хранившееся («протух­
шее») мясное блюдо; при колиинфекции - неправиль­
но хранившиеся салаты; при стафилококковой ин­
фекции - кремы, пирожные, мороженое, изготовлен­
ные лицами с гнойничковыми заболеваниями кис­
тей; при энтеровирусной инфекции - «немытые руки»
в условиях загрязненной среды. Дизентерия и холе­
ра, как правило характеризуются водным путем за­
ражения.

• Пациент не опасен для окружающих, если он
сам и члены его семьи строго соблюдают правила
личной гигиены.

• Прогноз болезни при своевременно начатом
лечении, соблюдении больным предписаний врача,
как правило, благоприятный.

Советы пациенту и его семье:

• Режим полупостельный, щадящий до купиро­
вания диарейного синдрома.

Амбулаторная гастроэнтерология

• В остром периоде соблюдение диеты: слизис­
тые супы, отвары из риса, макарон, супы из протер­
тых овощей, неконцентрированные; отварная нежир­
ная рыба, отварное измельченное мясо; омлеты; не­
жирный творог. Хлеб пшеничный подсушенный, су­
хари из белого хлеба высокого качества. Прием пищи
дробный, через каждые 3-4 ч.

• Расширение диеты постепенное, добавляется
по одному блюду, тщательно контролируется инди­
видуальная переносимость вновь введенного продук­
та и блюда.

• После купирования клинической симптомати­
ки в течение 1 -2 мес. из диеты исключаются прянос­
ти, копчености, острые приправы, консервированные
продукты, редис, редька, чеснок и др. Молоко и мо­
лочные продукты не запрещаются, их употребление
определяется индивидуальной переносимостью.

Медикаментозная терапия

Этиотропные препараты не показаны при пище­вых токсикоинфекциях; при легких формах сальмо-неллеза; при вирусной этиологии заболевания (эн-теровирус, ротавирус, аденовирус и др.). Нецелесо­образно назначать антибактериальные препараты реконвалесцентам при позднем обращении к врачу, тенденции к спонтанному выздоровлению.

Этиотропная терапия показана при шигеллезе, холере, генерализованных формах острых кишеч­ных инфекций, среднетяжелых формах сальмонел-леза. Наиболее эффективны фторхинолоны: цип-рофлоксацин по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, нор-флоксацин по 1 табл. (400 мг) 1 раз в день, ломеф-локсацин по 1 табл. (400 мг) 1 раз в день в течение 3-5 дней. При отсутствии фторхинолонов можно рассчитывать на эффект антибиотиков других групп: β-лактамов, тетрациклинов, аминогликозидов, мак-ролидов, левомицетина в средних дозах. Лечение проводится в течение 5-7 дней.

Менее эффективны антибактериальные препа­раты местного действия: фуразолидон (таблетки по 50 мг) по 2 табл. 4 раза в день, фурагин в тех же дозах, до 10 дней. Нитрофураны следует принимать после еды!

Патогенетическая терапия

• Дезинтоксикационная терапия. Обильное пи­
тье (соки, чай, кисели, компоты). Капельное внутри­
венное введение изотонического раствора хлорида
натрия, 5% раствора глюкозы, глюкозо-калиево-на­
триевых смесей (Дисоль, Трисоль, Квартасоль и др.).
Во избежание гипергидратации в вену вводится ла-
зикс (40 мг) или тот же препарат назначается перо-
рально (фуросемид, 40 мг, 1 раз в день).

• Купирование диарейного синдрома.
Энтеро сорбенты:

- смекта по 1 пакету (разводить в половине стакана воды) через 8 ч;

- капект (суспензия, во флаконе 120 мл) по
5 мл через 6-8 ч;

- каопектат в таблетках, 750 мг, по 1 табл. 3-
4 раза в день;

- каолин по 20-30 г внутрь через 6-8 ч.
Применяется один из перечисленных препаратов.
Стимуляторы абсорбции ионов натрия:

- лоперамид (имодиум). Первый прием - 2 капс,
затем по 1 капс, после каждого эпизода диа­
реи.

Вяжущие, обволакивающие:

- викалин, викаир по 1-2 табл. 3 раза в день че­
рез час после еды;

- отвары черники, дубовой коры, коры граната.
Регуляторы моторики желудочно-кишечного

тракта: но-шпа, папаверин, цизаприд, баралгин и др.

Корректоры синдрома диспепсии: мезим-форте, панкреатин, ораза и др. ферменты протеолиза, не со­держащие желчных кислот (последние усиливают моторику кишечника, что в рассматриваемой клини­ческой ситуации нежелательно).

Гомеопатические методы. Классическим «противопоносным» препаратом со времен Ганема-на считается Camphora Rubini. Назначается через каждые 15 мин до купирования острой симптомати­ки. Эффективны Mercurius solubilis 3, 6, 12; Brionia 3, 6; Lachesis 3, 6, 12.

Клиника острого энтерита с болями купирует­ся Arsenicum album 3, 6, Colocynthis 3, 6. При остром колите предпочтение отдается Antimonium crudum 3, 6, Opium ДЗ, 3, Cuprum 6, Cuprum arsenicosum 3, 6.

Гомотоксикологические методы. Диархель S назначается по^Ттабл. под язык, каждые 15 мин до исчезновения профузного поноса, затем по 1 табл. под язык 3 раза в день до купирования диареи. Ве-ратрум-гомаккорд показан при гастроэнтеритах с тенденцией к снижению артериального давления, коллаптоидным состояниям. В острых случаях на­значается по 10 кап. через каждые 15 мин, затем по 10 кап. 3 раза в день до купирования симптоматики либо в инъекциях в острых случаях ежедневно по 1,1 мл внутримышечно, до выздоровления.

Методы фитотерапии. Противовоспалитель­ным, вяжущим действием обладают настои и отва­ры корневища горца змеиного, корневища лапчатки, ягод черники, корневища кровохлебки, травы горца птичьего, травы пастушьей сумки.

Особенности ведения больных

при отдельных нозологических формах

Сальмонеллез. Основные направления терапии: дезинтоксикационная, адсорбенты, спазмолитики, регуляторы моторики, протеолитические ферменты.

Ротавирусный гастроэнтерит. Основные на­правления терапии: дезинтоксикация (обильное пи­тье и др.), поливитамины, коррекция дисбактериоза.

Дизентерия. В легких случаях - этиотропная те­рапия фуразолидоном, энтеросептолом, тетрацикли-

Острые кишечные инфекции

ном, невиграмоном, левомицетином и др. В случаях средней тяжести и тяжелых - фторхинолоны. Симп­томатическая терапия (ферменты протеолиза, спаз­молитики, вяжущие, обволакивающие и др.).

Особенности ведения беременных. В 1-м три­местре беременности - дезинтоксикация. Необходи­ма чрезвычайная осторожность при промывании же­лудка, лучше избегать постановки клизм!

NB! Усиление перистальтики кишечника обычно идет параллельно с увеличением сократимости матки! Ка­пельные внутривенные вливания Ацесоля, Дисоля и др. не противопоказаны. Этиотропная терапия неже­лательна из-за опасности нарушений эмбриогенеза. Не противопоказано назначение протеолитических ферментов, спазмолитиков, адсорбентов. Имодиум, препараты висмута противопоказаны.

Во 2-3-м триместрах расширяются показания к этиотропной терапии. Могут использоваться пре­параты полусинтетических пенициллинов, макро-лиды, фторхинолоны. Дезинтоксикационная терапия - в полном объеме (ограничения те же, что в 1-м триместре). Применяются адсорбенты, спазмолити­ки. Сохраняются противопоказания к применению препаратов висмута.

Особенности ведения пожилых. Вследствие по-лиморбидности, свойственной лицам пожилого и старческого возраста, наряду с традиционными ме­тодами, проводится симптоматическая терапия (кар-дио-, гепато-, нефротропные препараты и др.). Не­обходим тщательный контроль водно-солевого гомео-стаза, ЭКГ, почечных функций (мочевина, креатинин и др.).

Реабилитационная терапия

Постепенное расширение диеты путем «пробы на переносимость блюда», в течение 1-1,5 мес. пере­ход к обычному режиму питания. В последующем остаются в силе рекомендации избегать жареного, жирного, соленого, острого, консервантов, прянос­тей, алкоголя.

По показаниям продолжается терапия панкреа­тическими ферментами, спазмолитиками.

Коррекция дисбактериоза (см. соответствующий раздел).

При астеническом синдроме поливитамины, био­стимуляторы типа элеутерококка, женьшеня («Гин-сана»), китайского лимонника и др.

Во избежание повторных случаев заболевания -соблюдение правил гигиены приобретения, хране­ния, приготовления пищи. Употреблять воду только

из контролируемых источников. Тщательно соблю­дать правила личной гигиены - чаще мыть руки (обя­зательно с мылом) перед едой не только дома, но и в кафе, ресторанах, столовых.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Лица недекретированной группы, перенесшие ди­
зентерию без бактериального подтверждения диаг­
ноза, могут приступить к работе через 3-4 дня после
нормализации температуры и стула. При наличии
бактериального подтверждения диагноза выписка на
работу возможна после получения одного отрица­
тельного анализа, через 2-3 дня после завершения
этиотропной терапии.

Лица декретированной группы, перенесшие ди­зентерию без бактериального подтверждения диагно­за, могут приступить к труду через 3-4 дня после нор­мализации температуры и стула при условии получе­ния одного отрицательного результата посева кала. Если дизентерия подтверждена бактериологическими методами, условием выписки на работу является за­вершение этиотропной терапии, удовлетворительное общее состояние больного, два отрицательных резуль­тата посевов кала с интервалом в 1-2 дня. Если паци­ент лечился в стационаре, его выписывают с откры­тым листком нетрудоспособности, который продле­вается в первый день явки в кабинет инфекционных заболеваний (если таковой имеется) или к общепрак-тикующему врачу, участковому терапевту. Больные декретированной группы подлежат диспансеризации в течение трех месяцев с ежемесячным контролем, включающим посевы кала на бактерии дизентерий­ной группы.

При сальмонеллезе принципиальные подходы те же, что и при дизентерии. Бактериовыделители дек­ретированных групп к работе по специальности не допускаются! Допуск возможен после получения 5-кратного отрицательного результата с интервалом в 5 дней посевов кала и мочи и однократного отрица­тельно результата посева желчи.

При эшерихиозе лица декретированных групп до­пускаются к работе после получения одного отрица­тельного анализа кала через 2 дня после окончания этиотропной терапии.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 1)
лица, перенесшие острые кишечные инфекции без
последствий и имеющие временные функциональ­
ные расстройства, считаются временно негодными
к несению военной службы (отсрочка на 6-12 мес).

Амбулаторная гастроэнтерология

Хроническиеболезни