Формулировка диагноза

• Дисбактериоз тонкой и толстой кишки, ста­
филококковый, третьей степени (декомпенсирован-
ный), с генерализацией инфекции: септицемия.

• Хронический панкреатит, болевая форма, обо­
стрение. Хронический холецистит, обострение. Дис­
бактериоз кишечника, протейный, второй степени
(субкомпенсированный), катаральный проктосигмо­
идит.

Психологический, социальный статус устанавли­ваются по общим принципам.

Ведениепациента

Цель лечения: эрадикация дисбактериоза. Задачи:

• устранение патогенной микрофлоры;

• восстановление эубиоза кишечника;

• улучшение кишечного пищеварения, всасыва­
ния, нормальной моторики.

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

• Дисбактериоз излечим. Необходимо соблю­
дать рекомендации врача. Если в возникновении

Амбулаторная гастроэнтерология

дисбактериоза «повинен» какой-либо антибиотик или другой препарат - запомните его название. В будущем применение этого лекарственного средства нецелесообразно.

• Диета механически и химически щадящая, ис­ключающая тугоплавкие жиры и индивидуально пло­хо переносимые пациентом продукты. После восста­новления эубиоза - рациональное питание, исклю­чение индивидуально плохо переносимых пациентом продуктов.

Лечение. При любом виде дисбактериоза на фоне диеты при наличии хронического панкреатита показаны ферменты поджелудочной железы, не со­держащие желчных кислот (панкреатин, мезим фор­те и др.). При низком уровне желудочной секреции назначается панзинорм, в состав которого входят со­ляная кислота и пепсин. Тягостное чувство вздутия живота, метеоризм устраняют комбинированные пре­параты типа зимоплекса и панкреофлэта, содержа­щие диметикон. Клеточные мембраны кишечного эпителия стабилизируют карсил, легалон. Перечис­ленные препараты назначаются на срок 10-14 дней.

Стафилококковый дисбактериоз. В диете ре­комендуется использовать землянику, малину, ряби­ну, рябину черноплодную, смородину черную, че­решню, отвары барбариса, календулы, шалфея. При тяжелом течении - полусинтетические пеницилли-ны в средних дозах, 7-10 дней, в сочетании с пас­сивной иммунизацией антистафилококковой плаз­мой внутривенно капельно по 150-250 мл, всего 3-5 вливаний, или внутримышечные инъекции про-тивостафилококкового γ-глобулина по 3 дозы через день, 3-5 инъекций. Альтернативный вариант: мак-ролиды - рулид по 150 мг 2 раза в день, 7-10 дней, или эритромицин по 500 мг 4 раза в день, 7-10 дней. Хлорофиллипт внутривенно в дозе 2 мл 0,25% ра­створа в 38 мл физиологического раствора, готовит­ся перед употреблением, вводится медленно 4 раза в сутки, 4-5 дней. Внутривенно можно вводить фу-рагин по 300-500 мл 0,1% раствора 2-3 раза в сут­ки, 5-6 дней. Стафилококковый бактериофаг внутрь по 20 мл 3 раза в день, 5-7 дней. В подостром пери­оде - активная иммунизация стафилококковым ана­токсином в возрастающих дозах (0,1 -0,3-0,5-0,7-1,0-1,3-1,5-1,7-2,0 мл), всего 8-10 инъекций с интерва­лом в 3-5 дней. При легком течении - хлорофиллипт по 5 мл 1% раствора в 30 мл воды 3 раза в день за полчаса до еды, 7-10 дней. Хлорофиллипт можно вводить в виде капельных клизм (20 мл 1% спирто­вого раствора в 1 л воды). Нитрофураны в средних дозах.

Кандидозный дисбактериоз. Из диеты исклю­чаются рис, сухофрукты,.дрожжевое тесто, шоко­лад, мед, варенье, дрожжевые напитки. Рекоменду­ется морковь, сладкий болгарский перец, отвары лаврового листа, тысячелистника, корицы и гвоз­дики. Отменяются антибиотики. При легких фор­мах - защечный леворин по 500000 ЕД 3 раза в день, смазывание слизистой полости рта 10% раствором

буры в глицерине, 7-10 дней. Пероральный прием нистатина по 500000 ЕД 4 раза в день, или леворин в той же дозе, 10-12дней,илимикогептинпо250000ЕД 2 раза в день, 10-14 дней. При тяжелых формах амфоглюкамин по 0,2 г 2 раза в день с повышением дозы до 0,5 г 2 раза в день, 10-14 дней, при висце- ральных формах - до 3-4 нед. Амфотерицин В вво­дится внутривенно капельно, очень медленно в дозе 250 ЕД на 1 кг массы тела, в 5% глюкозе, 2 раза в неделю, 2-6 нед.

Протейный дисбактериоз. В диете - абрикосы, черная смородина. Фуразолидон 0,1 г - 3-4 раза в день, 7-10 дней; неграм (невиграмон) по 1 г 4 раза в день, 7-10 дней; 5-НОК по 100 мг (2 табл.) 4 разав день, 10-14 дней.

Синегнойная палочка. Ципробай (цифран, цип-ринол) по 0,5 г 2 раза в день, 5-7 дней. Гентамицин внутримышечно по 80 мг 3 раза в сутки, 7-10 дней.

При псевдомембранозном колите: отмена «при­чинного» антибиотика; А.И. Парфенов рекомендует ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при не­обходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день, 7-10 дней. Эффективны также метро-нидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацит-рацин по 25 000 ME внутрь 4 раза в сутки. При обез­воживании показана инфузионная терапия. Для свя­зывания токсинов - холестирамин (квестран).

Энтерококковый дисбактериоз лечится эритро­мицином, олеандомицином.

При легких и средней тяжести формах любого дисбактериоза можно рассчитывать на эффект мо­нотерапии препаратом «хилак форте».

Хилак-форте - это безводный субстрат из кишеч­ной палочки, фекального стрептококка, лактобакте-рий, фосфорнокислый натрий, фосфорнокислый ка­лий, молочная, фосфорная, лимонная кислоты. По­казан при дисбактериозе толстого и тонкого кишеч­ника после лечения антибиотиками, лучевой терапии, при диарее, метеоризме, запорах, гипо- и анацидных состояниях, при расстройствах со стороны желудоч­но-кишечного тракта в связи с поездками в жаркие страны. Препарат можно назначать беременным. Вы­пускается во флаконах по 30 и 100 мл. Назначается по 60 кап. 3 раза в день в течение 3-4 нед.

Многим больным помогает монотерапия препа­ратом «бифиформ» (Дания), восстанавливающим эубиоз не только толстой, но и тонкой кишки. На­значается по 1 капе. 2 раза в день, до 3-4 нед.

После ликвидации патогенной микрофлоры при любом виде дисбактериоза назначаются эубиотики - энтероседив, мексаформ, меказе, интестопан по 1-2 табл. 3-4 раза в день, 5-7 дней. Затем для пол­ной нормализации микрофлоры кишечника назна­чаются бификол по 5-10 доз 3 -4 раза в сутки до еды, до 1-2 мес, при дефиците бифидумбактерий - би-фидумбактерин по 5 доз 2 раза в день за 30 мин до еды, 1-2 мес. При протейном, грибковом дисбакте­риозе - лактобактерин по 3 дозы 2 раза в день, 1-2 мес, или молочнокислый напиток «Здоровье» по

Дисбактериоз кишечника

50-100-250 мл 3-4 раза в день (при сниженной желу­дочной секреции - за 5-15 мин до еды, при повышен­ной секреции - через 5-15 мин после еды, 1-2 мес).

Профилактика дисбактериоза. Привычными продуктами должны стать бифидосодержащие кефи-ры типа «Бифидок», «Бифидокефир», для детей -бифидин и бифилин. Лактобактерии содержатся в мо­лочной смеси «Наринэ», бифидобактерии - в сыре «Олимп». Йогурты, выпускаемые в США, Франции и других странах Запада, содержат достаточное ко­личество лактобактерии. Обогащены бифидобакте-риями мороженое, соки, масло, сыры. Продукты им­портного производства, поступающие в Россию, сте­рилизованы, а потому утеряли свойства корригиро­вать кишечный эубиоз.

Из гомеопатических препаратов можно рекомен­довать «Реприз», содержащий календулу, валерианат цинка, медь, платину, бессмертник, приготовленные по классическим методикам Ганемана. Назначается по 2 крупинки до завтрака (до 6 мес). Хорошо соче­тается с гомеопатическим средством «Око» по 2 кру­пинки. Перед ужином назначается гомеопатическое средство «Витамин» - 5 капель (крупинок) курсами (2 нед. прием и 2 нед. перерыв).

Раннее активное выявление болезней кишечника

В опросники включаются признаки диспепсий, поносы, запоры, выделение крови с калом. Скрининг 1-го уровня включает анализ кала на переваривае-мость, скрытую кровь, пальцевое исследование пря­мой кишки. Программа дальнейшего дообследова­ния определяется после врачебного осмотра.

Эндогенные факторы риска рака толстой киш­ки: характер питания (сочетание в рационе грубой растительной клетчатки с большим количеством жи­вотных жиров), злоупотребление алкоголем, особен­но пивом; гиподинамия. Эндогенные факторы: на­следственность (семейный диффузный полипоз тол­стой кишки - облигатный предрак), аденома толстой кишки, дивертикулез, язвенный колит, болезнь Кро­на. Ранние признаки рака толстой кишки: положи­тельная реакция Грегерсена, анемия неясного гене-за, нарушение стула.

Амбулаторная гастроэнтерология

Острыевирусныегепатиты

(шифрыВ15-В17)

Определение. Диффузное воспалительное пора­жение гепатоцитов, вызванное специфическими ге-патотропными вирусами.

Статистика. В течение года острыми вирусны­ми гепатитами болеют 35-56 человек на 100000 на­селения. Горожане болеют чаще, чем жители сельс­кой местности.

Этиология. Факторы риска. Основные гепато-тропные вирусы А, В, С, D, E, F, J. Энтеральный путь заражения характерен для вирусов А и Е, паренте­ральный - для других перечисленных вирусов.

Заболевания, вызываемые вирусом Е, зарегист­рированы в Узбекистане и Таджикистане. На терри­тории России распространен вирус А. Вирус А - эн-теровирус, поэтому путь заражения - фекально-оральный. Факторы риска заражения вирусом А -употребление воды из неконтролируемых источни­ков, несоблюдение правил личной гигиены. Чем ниже уровень цивилизации в регионе, тем выше заболева­емость гепатитом А у детей. Причем у них на каж­дый манифестный случай (с желтухой) приходится 20 случаев безжелтушного гепатита А. У взрослых соотношение желтушных форм гепатита А к безжел­тушным 3:1, 4:1.

Из вирусов с парентеральным путем заражения наиболее актуальны В, С и D. Методы идентифика­ции вирусов F, J пока не доступны практическому здравоохранению. Факторы и группы риска зараже­ния парентеральным гепатотропными вирусами: • любые виды медицинских инвазивных диаг­ностических исследований (взятие крови из пальца и вены, скарификационные пробы, биопсии, гинекологические соскобы, катете­ризация мочевыводящих путей, фиброгастро-скопия, колоноскопия, бронхоскопия и др.);

• лечебные процедуры (все виды инъекций, пе­
реливание крови, хирургические манипуляции
на любом органе);

• профессиональные факторы, связанные с воз­
можностью повреждения кожи и слизистых
(парикмахеры, специалисты по маникюру,
педикюру, татуажу);

• врачи, лаборанты, медицинские сестры служб
переливания крови, хирурги, акушеры-гине­
кологи, патологоанатомы и др.;

• наркоманы, использующие инъекционные
способы введения наркотиков (героин и др.);

• гомосексуалисты;

• гетеросексуалы, часто меняющие половых
партнеров (половой путь передачи);

• дети, рожденные от больных матерей и носи­
телей вирусов (врожденная инфекция).

Патогенез. Вирус гепатита А обладает прямой гепатотропностью. Он проникает в гепатоциты, где размножается, разрушая печеночные клетки. Элими­нация вируса обусловлена классической иммунной реакцией - выработкой большого количества анти­вирусных антител. Поэтому при гепатите А выздо­ровление наступает всегда, даже в случаях затяжно­го течения болезни.

Вирус гепатита В путем адгезии к гепатоциту и агрегации с ним создает уникальный антигенный ком­плекс «гепатоцит + вирус гепатита В», который вос­принимается иммунной системой как чужеродный агент (аутоантиген). При мощной иммунной системе возможна элиминация и такого антигенного комплек­са. Однако при малейших дефектах, «сбоях» иммун­ной системы сами антитела к комплексу «гепатоцит-вирус» становятся мощным фактором, повреждающим интактные до того гепатоциты. Создается своеобраз-

Острые вирусные гепатиты

ный порочный круг, обеспечивающий хронизацию процесса. Острый гепатит В переходит в хроничес­кий вирусный гепатит в 7-12% случаев.

Вирус гепатита С длительно персистирует на компонентах крови (цельная кровь, белковые гидро-лизаты, плазма, криопреципитат и др.), поэтому до 80% гемотрансфузионных гепатитов вызваны виру­сом С. Высокая склонность вируса гепатита С к му­тации приводит к многообразию патогенетических вариантов болезни, когда в одних случаях вирус «на­прямую» повреждает гепатоцит, а в других - опосре­дованно, через сложный комплекс иммунных и ауто­иммунных реакций. Вирус С легко «ускользает» от иммунной элиминации, поэтому процент хронизации гепатита С достигает 70%, переход в цирроз - 40-60%, гепатокарцинома развивается у 20% лиц, перенесших это заболевание.

Клиника, диагностика. Острый гепатит А, Инкубационный период от 6 до 50 дней. Продромаль­ный период - 5-7 дней. Клинические варианты: асте­нический, более свойственный взрослым (резчайшая слабость!) и диспептический, чаще встречающийся у детей (тошнота, эпигастральные боли, вздутие жи­вота). Желтушный период - 1-3 нед. Желтуха различ­ной степени выраженности, печеночно-клеточного типа: желтушность склер, заднего неба, боковых по­верхностей языка, кожи; «темная» моча, слабоокра-шенный кал. Печень увеличена, мягкоэластической консистенции. Выздоровление наступает спонтанно через 4-6 нед.

Лабораторные показатели: высокая активность сывороточных аланиновой (АлАТ) и аспаргиновой (АсАТ) аминотрансфераз, превышающая норму в 5-100 раз, начиная с продромального периода. Высо­кая билирубинемия за счет свободной и связанной фракций, билирубинурия, снижение уробилина, стер-кобилина. Подтверждением диагноза острого гепа­тита А является обнаружение антигена вируса гепа­тита А в фекалиях и антител класса Ig M к вирусу гепатита А. Антитела появляются в крови уже в ин­кубационном периоде, их титр достигает максимума в желтушном периоде, затем снижается в течение полугода.

Острый гепатит В. Инкубационный период от 2 до 6 мес. Продромальный период от 1 до 2 нед. Клинические варианты: гриппоподобный, артралги-ческий, болевой по типу желчной колики. Желтуш­ный период - 3-4 нед. Желтуха чаще нарастает по­степенно к 12-16 дням. Интенсивность желтухи не коррелирует с тяжестью заболевания. Нередки боли в правом подреберье, диспептические нарушения, ге­моррагии, головные боли, диссомния. Печень уве­личена, мягкоэластической консистенции. У каждо­го 4-го больного пальпируется увеличенная селезен­ка. Период реконвалесценции - до 1,5 мес. Нередки затяжные формы болезни (3-6 мес), трансформация в хронический гепатит В (после 6 мес. болезни).

Лабораторные показатели - см. «Острый гепатит А». Диагноз гепатита В верифицируется маркерами:

обнаружением HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-HBs. В инкубационном и продромальном периодах выяв­ляется анти-НВс, в периодах продрома и желтухи -анти-НВе, в периоде реконвалесценции - анти-HBs.

Острый гепатит С. Инкубационный период -от 15 до 150 дней. В продромальном периоде (2-3 нед.) - артралгии, субфебрилитет, кожный зуд. В пе­риоде клинических проявлений - астенический, ас-тено-вегетативный, диспептический синдромы. Жел­туха отмечается лишь в 40-25% случаев. Печень уве­личена, мягкоэластической консистенции. Внепече-ночные поражения: васкулиты, синдром Рейно, ти-реоидиты, гломерулонефриты.

Лабораторные показатели - см. «Острый гепатит А». Диагноз гепатита С верифицируется методом ис­ключения гепатитов А и В, обнаружением антигена вируса С или путем полимеразной цепной реакции к ДНК вируса гепатита С. Через 6 мес. выявляются антитела к вирусу гепатита С (анти-С), РНК HVC.

Хронизация процесса наступает в 60-80% слу­чаев.

Острый гепатит D. Вирус гепатита D вызыва­ет заболевание только в комплексе с вирусом гепа­тита В. Коинфекция (инкубационный период 4-5 дней) протекает как гепатит В, но маркерная диаг­ностика выявляет и вирус гепатита D. Суперинфек­ция (инкубационный период - 3-7 нед.) вирусом ге­патита D и гепатита В - это значительное утяжеление течения исходной болезни: фулминантные формы, печеночноклеточная недостаточность и др. Наличие суперинфекции доказывается маркерной диагности­кой: обнаружением анти-HDV, анти-HDV IgM, РНК HDV. Маркер хронизации гепатита D - длительное носительство анти-HDV IgM.

Классификация. В диагностической формули­ровке указывается этиология (гепатит А, В, С и др.), тяжесть течения заболевания (форма - легкая, сред­ней тяжести, тяжелая).

Формулировка диагноза

• Острый вирусный гепатит А, легкая (безжел­
тушная) форма.

• Острый вирусный гепатит В, средней тяжести.

Дифференциальная диагностика

• Токсические и лекарственные гепатиты. Бо­
лезнь возникает после отравления гепатотропными
ядами на производстве (характерный анамнез!) или,
чаще, после приема некоторых лекарственных
средств. Наиболее частые причины лекарственного
токсического или токсико-аллергического гепатита
- ингибиторы моноаминоксидазы, аминазин, гипо-
тиазид, цитостатики, левомицетин. Желтуха печеноч-
ноклеточного типа возникает в четкой хронологичес­
кой связи с приемом «причинного» препарата. Мар­
керы всех видов гепатита отрицательные.

• Подпеченочная (внепеченочная, механическая)
желтуха при раке головки поджелудочной железы,

Амбулаторная гастроэнтерология

обтурации желчных протоков камнем протекает с болевым синдромом (печеночная колика, панкреати­ческие боли). Лихорадка, кожный зуд, ахоличный кал. Увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Перечисленные признаки помогают исключить ост­рый вирусный гепатит.

• Первичный рак печени протекает с гепатоме-галией, причем печень очень плотная, бугристая. Ха­рактерна положительная проба на а-фетопротеин.

Ведение пациента

Цель лечения: выздоровление пациента. Задачи:

• ранняя диагностика;

• своевременная госпитализация;

• реабилитационная терапия.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Острая печеночноклеточная недостаточность.

Причины: суперинфекция вирусом гепатита D; присоединение инкуррентных инфекций; употребле­ние алкоголя, гепатотоксических продуктов питания, гепатотоксических медикаментов. Во многих случа­ях причина острой печеночноклеточной недостаточ­ности (морфологический эквивалент - острый массив­ный некроз гепатоцитов) остается невыясненной.

Внезапно, чаще без внешней причины, состоя­ние больного резко ухудшается. Это ухудшение мо­жет наступить в любом периоде болезни, в т.ч. в без­желтушном.

Характерны резчайшая слабость, сонливость, сменяющаяся эйфорией, «печеночный» запах изо рта, геморрагии, тахикардия, гипотония. Печень может «уменьшаться на глазах», в течение часов, что опре­деляется методами пальпации и перкуссии. Затем следует ступор-сопор-печеночная кома.

Неотложная помощь:

• строгий постельный режим;

• промывание желудка, сифонные клизмы (если
позволяет состояние больного);

• влажное обтирание кожи;

• обильное питье, капельное внутривенное вве­
дение 5% раствора глюкозы до 1,5-2 л с пос­
ледующим введением лазикса (форсирован­
ный диурез).

NB! Противопоказаны реополиглюкин (угнетает гемо­стаз), белковые гидролизаты (чрезмерная нагрузка

пораженных гепатоцитов)!

• Капельное внутривенное введение преднизо-
лона до 5-10 мг/кг массы тела больного;

• Симптоматическая терапия (большие дозы ви­
таминов В₁, В₆, В₁₂, норадреналина и др.).

Срочная госпитализация в инфекционную кли­нику, имеющую отделение реанимации и интенсив­ной терапии.

Организация лечения

Госпитализации подлежат все больные с ост­рыми вирусными гепатитами. Пациенты госпитали­зируются в инфекционные клиники, инфекционные отделения многопрофильных больниц.

В порядке исключения, при хороших условиях, обеспечении должного ухода, тщательной обработ­ке экскрементов пациента, высокой самодисципли­не, желании сотрудничать с врачом некоторые боль­ные острым гепатитом А легкого течения и средней тяжести могут лечиться дома («стационар на дому»).

На каждого больного острым вирусным гепати­том подается экстренное извещение (уч. форма 058у) в Центр государственного санитарно-эпидемиологи­ческого надзора.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Острый вирусный гепатит - серьезное забо­
левание, требующее тщательного лечения, строгого
выполнения врачебных рекомендаций.

• Исходы заболевания различны, иногда возни­
кает хронизация процесса.

• Большинство больных, перенесших острый
вирусный гепатит, нуждаются в реабилитационной
терапии.

Советы пациенту и его семье:

• Режим щадящий, постельный и полупостель­
ный.

• Диета с достаточным количеством белков, жи­
ров, углеводов. Исключается жареное, жирное, со­
леное, острое, копченое.

• Запрещается употребление алкоголя.

• Исключаются гепатотоксичные медикаменты
(снотворные, транквилизаторы, нестероидные про­
тивовоспалительные препараты, цитостатики и др.).

Медикаментозная терапия

• Парентеральная инфузионная терапия: 5% ра­
створ глюкозы до 1 л/сут, гемодез 200 мл/сут или ре­
ополиглюкин 400 мл/сут, аскорбиновая кислота 5%
10 мл, 10-15 дней.

• Аминоплазмаль-гепа - 10% по 50-100 мл в
вену капельно, 5-10 дней.

• Эссенциале внутривенно по 10-20 мл 1 раз в
день, до 30 дней с последующим переходом на перо-
ральный прием препарата по 1 -2 капс. 3-4 раза в день,
до 1-2 мес.

Острые вирусные гепатиты

• Препараты интерферона всем больным с ос­
трыми вирусными гепатитами не вводятся. Они мо­
гут оказаться малоэффективными, в ряде случаев
могут вызвать мостовидные некрозы гепатоцитов.
Интерфероиотерапия проводится только при ге­
патите В прогредиентного течения и при гепати­
те С в связи с высокой частотой его хронизации!
(Э.П. Яковенко).

Особенности ведения беременных. Проводит­ся базисная терапия (см. Советы пациенту и его се­мье), парентеральная инфузионная терапия, введе­ние аминоплазмаля, эссенциале. Последний препа­рат широко используется для лечения токсикозов бе­ременности.

Реабилитационная терапия

Лица, перенесшие острый вирусный гепатит А, наблюдаются общепрактикующим врачом или участ­ковым терапевтом. В крупных поликлиниках наблю­дение может вестись совместно с инфекционистом в кабинете инфекционных заболеваний. Контрольные осмотры проводятся не реже одного раза в месяц. Анализируются жалобы, физикальные данные, ре­зультаты функциональных печеночных проб. При астено-вегетативном синдроме назначаются поливи­тамины, при диспептическом синдроме - протеоли-тические ферменты. Обязательно соблюдение дие­ты, правильный образ жизни. Исключаются большие физические нагрузки (в т.ч. спортивные), команди­ровки. В течение 6 мес. противопоказаны все виды профилактических прививок. Через 6 мес. наблюде­ние за пациентом обычно прекращается.

Реконвалесценты после гепатита В, С, D наблю­даются по тем же принципам. Тщательно контроли­руется уровень билирубина, активность АлАТ, HBsAg, HBe Ag и анти-HBs. Если появляются при­знаки хронизации (HBsAg более 13 нед. без анти-HBs, HBe Ag в течение 6 мес. и более и др.), необхо­дима повторная госпитализация.

Критерии снятия с учета: отсутствие клиничес­ких признаков хронизации при 2-кратном отрица­тельном результате исследования HesAg с интерва­лом в 10 дней.

Санаторно-курортное лечение возможно через 6 мес, после выздоровления от острого вирусного ге­патита.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Критерии восстановления трудоспособности: от­
сутствие желтухи, гепато- и спленомегалии, жалоб,
нормальный уровень билирубина в крови, возможно
увеличение активности АлАТ не более чем в 2-3 раза,
сохранение HBs Ag. Средние сроки нетрудоспособ­
ности при легких формах - 21 -24 дня, средней тяже­
сти - 28-42 дня, тяжелых формах - до 60 дней.

• Медико-социальная экспертиза. Показания
для направления на МСЭК. Тяжелые формы острого
гепатита В, С, D, осложненные острой печеночно-
клеточной недостаточностью, с сохранением актив­
ного процесса, признаков печен очно-клеточной не­
достаточности.

• Военно-врачебная экспертиза. В соответ­
ствии с Положением о военно-врачебной экспертизе
(ст. 58) лица, перенесшие острый вирусный гепатит,
получают отсрочку на 6-12 мес. В последующем воп­
рос о годности к несению военной службы решается
индивидуально, в зависимости от исходов болезни.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры. В соответствии с Перечнем об­
щих противопоказаний (ст. 14) лицам, перенесшим
острый вирусный гепатит, до выздоровления про­
тивопоказана работа в контакте с вредными, опас­
ными для здоровья веществами.