Групп пациентов

• Ведение беременных. НПВП противопоказа­ны во всех триместрах беременности. Отно­сительно меньшим фетотоксическим действи­ем обладает ибупрофен, применение которо­го возможно во второй половине беременнос­ти. Глюкокортикостероиды применяются по строгим показаниям, с большой осторожнос­тью, хотя их тератогенное действие не дока­зано. При лечении ГКС следует тщательно контролировать АД, количество выпитой и вы­деленной жидкости, уровень гликемии. Пред­почтение отдается внутрисуставному введе­нию пролонгированных глюкокортикостерои-дов, другим методам локальной терапии. Препараты золота, Д-пеницилламин, цитоток-сические иммунодепрессанты противопоказа­ны ввиду их эмбриотоксичности и тератоген­ного действия.

Относительно безопасным в период беремен­ности считается использование аминохиноли-новых препаратов.

Ведение пожилых. Начальные дозы препара­тов должны составлять 1/2-1/3 дозы пациента средних лет с последующим регулированием дозы в зависимости от клинического эффек­та, уровня препарата в крови, побочных явле­ний. При использовании НПВП - помнить о высокой опасности гастропатий с эрозиями, осложняющимися кровотечениями. В связи с этим дозировки НПВП наращиваются посте­пенно, при тщательном клиническом и эндо­скопическом (при появлении желудочной симптоматики) контроле. Глюкокортико стеро­иды назначаются только по строгим показа­ниям, в минимальных терапевтических дозах. Обязателен контроль АД, уровня гликемии, со­стояния желудка (эрозии, язвы). Помнить об опасности системного остеопороза! В каче­стве корригирующей терапии показаны пре­параты кальция, поливитамины, анаболичес­кие стероиды, остеогенон. Соли золота и Д-пеницилламин при наруше­ниях функции печени и почек, как правило, имеющихся у пожилых, недостаточно эффек­тивны и дают большой спектр побочных яв­лений. Это делает использование указанных препаратов малооправданным.

22. Денисон

Амбулаторная ревматология

Синдромная терапия при ревматоидном артрите.

• Анемия требует адекватного лечения основ­
ного заболевания.

NB! При низких цифрах гемоглобина показаны толь­ко пероральные препараты железа. Парентеральное введение препаратов типа феррум-лек и др. не ис­пользуется, т.к. при таком способе введения железо откладывается в синовиальных оболочках, что инду­цирует обострение ревматоидного процесса.

• Полиневропатия - проявление генерализо­
ванного васкулита. Плазмаферез с последую­
щей пульс-терапией. Затем ГКС (преднизолон

40-60 мг/сут) в сочетании с иммунодепрессан-тами (циклофосфан или азатиоприн), дезагре-гантами.

• Вторичный амилоидоз: подавление актив­
ности ревматоидного процесса; из лечебных
программ исключаются препараты золота, Д-
пеницилламин; показано назначение ГКС,
внутрь в больших дозах, колхицина 2 мг/сут
длительно, в течение многих месяцев. При раз­
витии побочных эффектов (тошнота, рвота,
понос, и др.) доза колхицина снижается. 1%
раствор димексида по 10 мл 3 раза в день, при
хорошей переносимости через 1-2 нед. доза
димексида увеличивается до 100 мл 3-5% ра­
створа в сут. Рекомендуется принимать димек-
сид с фруктовым соком или мятной водой.
Длительность приема димексида колеблется
у разных больных от 6 мес. до 6 лет.

Лечение амилоидоза проводится на фоне диеты с ограничением жира, большим содержанием белка. Печенка, обжаренная в яйце, по 100-125 г/сут.

Лечение юношеского ревматоидного артрита. Первый препарат - ацетилсалициловая кислота в дозе 60-80 мг/кг массы тела, 2-4 нед. При хорошем эф­фекте и отсутствии побочных действий (сонливость, углубленное учащенное дыхание, индукция «аспи-риновой» астмы, поражение печени) следует продол­жить лечение этим препаратом.

Если эффект не убедителен, назначается один из НПВП (индометацин, вольтарен, ибупрофен) в обычных дозах. При олигоартрите - внутрисустав­ное введение ГКС. Если эффекта от НПВП в тече­ние 4-6 мес. нет, назначаются препараты базисной терапии (хинолиновые, соли золота).

Показания к назначению системных ГКС узкие: висцериты, тяжелый увеит, полиартикулярный вари­ант с множественным поражением суставов, стой­кой высокой активностью ревматоидного процесса.

Хирургические методы: синовэктомия и др.

Особенности ведения больных с анкилозиру-ющим спондилоартритом (болезнью Бехтерева). Образ жизни активный, показаны физические нагруз­ки для поддержания правильной осанки и достаточ­ного объема движений в суставах позвоночника. Ис-

пользуются специальные упражнения для укрепле­ния «мышечного корсета», сохранения тонуса раз­гибателей спины (m. erector trunci).

Диета сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, калорийная, поскольку при болез­ни Бехтерева имеется склонность к преобладанию катаболических процессов.

Медикаментозное лечение:

• Препараты выбора - НПВП, из них чаще ис­
пользуются диклофенак, индометацин в тера­
певтической дозе 150 мг/сут, поддерживаю­
щей - 100 мг/сут. Лечение длительное, до 6-
8 мес. Отмена препаратов постепенная.

• Системные глюкокортикостероиды применя­
ются редко ввиду малой эффективности. Ис­
ключения делаются для случаев с моно- или
о л иго артритами, когда эти препараты вводят­
ся внутрисуставно. При ирите, иридоциклите
преднизолон вводится под конъюнктиву с мид-
риатиками.

• Из препаратов базисной терапии показан суль-
фасалазин или салазопиридазин, особенно при
ризомелических формах. Препараты золота,
хинолиновые производные при анкилозирую-
щем спондилоартрите неэффективны.

• При тяжелом течении заболевания с высокой
активностью, висцеральными поражениями
приходится применять пульс-терапию, цито-
токсические иммунодепрессанты.

• Из средств симптоматической терапии попу­
лярны миорелаксанты (скутамил Ц, мидокалм
и др.), гепатопротекторы, анаболические сте­
роиды.

• Методы физиотерапии: фонофорез с гидрокор­
тизоном, лидазой; индуктотерапия; парафин,
озокерит.

• ЛФК по специальным методикам (сухой бас­
сейн, водная аэробика и др.).

• Санаторно-курортное лечение возможно при
умеренной и малой активности процесса, на
фоне поддерживающей медикаментозной те­
рапии. Показаны сероводородные, радоновые
ванны, грязи (Пятигорск, Саки, Одесские Ли­
маны, Евпатория, Сергиевские минеральные
воды и др.).

Особенности ведения больных псориатичес-ким артритом:

- наиболее надежную ремиссию можно инду­
цировать внутрисуставным введением про­
лонгированных глюкокортикостероидов.
Обычно вводятся кеналог, метипред и их ана­
логи через непораженные участки кожи. Если
это невозможно, предварительно следует сма­
зать участок кожи (бляшку) на ночь глюкокор-
тикостероидной мазью;

- системные глюкокортикостероиды, как прави­
ло, не назначаются из-за слабого эффекта;

- НПВП используются в обычных дозах дли­
тельно, до 3-6-12 мес;

Ревматоидный артрит

- из препаратов базисной терапии при полиар-
тикулярной форме болезни предпочтительны
сульфасалазин, салазопиридазин, препараты
золота. При хорошей переносимости препа­
ратов базисная терапия может продолжаться
в течение ряда лет; не показаны аминохино-
лины;

- в самых тяжелых, резистентных случаях на­
значаются метотрексат по общепринятой схе­
ме, пульс-терапия, плазмаферез;

- при проведении фотохимиотерапии псориаза
(псорален + длинноволновое ультрафиолето­
вое облучение) можно рассчитывать на бла­
гоприятную динамику суставного процесса.

Реабилитационная терапия при ревматоид­ном артрите.

• Если больной получает по рекомендации ста­
ционара базисную терапию препаратами зо­
лота, Д-пеницилламином, цитостатиками, не
реже 2 раз в мес. надо контролировать пери­
ферическую кровь (с обязательным подсчетом
лейкограммы, количества тромбоцитов). Ана­
лиз мочи производится не реже 1 раза в мес.
1 раз в полгода необходимо консультировать
больного с невропатологом, офтальмологом.
При наличии выраженной деформации суста­
вов - консультация ортопеда.

• Амбулаторно проводится поддерживающая
терапия нестероидными противовоспали­
тельными препаратами, при необходимости
в сочетании с базисными средствами, осуще­
ствляется комплекс реабилитационных ме­
роприятий, включающий методы аппаратной
и неаппаратной физиотерапии, лазеротера­
пию, бальнеотерапию искусственными мине­
ральными водами. При необходимости хи­
рург поликлиники может вводить в суставы
метилпреднизолон, цитостатики и др.

• С целью профилактики деформации суставов
кисти пациента обучают держать суставы в
функционально выгодном (физиологическом)
положении - «кисть на ребро».

При поражении коленных суставов во избежа­ние сгибательной контрактуры рекомендуется спать на жесткой постели, проводить упраж­нения для укрепления четырехглавой мышцы бедра, во время сна пользоваться ортезами, удерживающими суставы в выпрямленном по­ложении.

Сгибательные контрактуры - показание к на­значению укладок с грузами, наложению гип­совых лонгет, пользованию ортезами. При контрактурах стоп - подбор стелек-супи­наторов, ношение удобной обуви с гибкой по­дошвой, широким каблуком, достаточно высо­ким подъемом, ЛФК с использованием специ­альных упражнений - подошвенного сгибания стопы, ротации, пронации и супинации и др. 22*

• Санаторно-курортное лечение. При медленно
прогрессирующем течении и отсутствии нару­
шения функции суставов у больных с преиму­
щественно суставной формой ревматоидного
артрита показаны радоновые ванны (Белоку-
риха и др.). При классическом ревматоидном
артрите в фазе затухающего обострения, если
дефигурация суставов выражена умеренно,
показано направление больного на курорты с
сероводородными ваннами (Сочи-Мацеста, Пя­
тигорск, Серноводск и др.). При малой актив­
ности процесса в сочетании с контрактурами,
грубой деформацией суставов - грязевые курор­
ты (Пятигорск, Липецк, Саки и др.).

• В реализации реабилитационных программ,
кроме общепрактикующего участкового вра­
ча, участкового терапевта, участкового педи­
атра, принимают участие поликлинический
хирург, ортопед-травматолог, физиотерапевт,
социальный работник. Следует шире исполь­
зовать возможности региональных медико-
социальных центров.

• Критерии эффективности реабилитационной
терапии: уменьшение числа рецидивов, сроков
временной нетрудоспособности впоследствии
основного заболевания, достижение медика­
ментозной ремиссии, сохранение трудоспособ­
ности больного. Если пациент инвалид, пере­
вод со 2-й на 3-ю группу инвалидности.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Критерии восстановления трудоспособности. Ку­
пирование основных синдромов: артритического,
висцеральных проявлений. Достижение ремиссии
воспалительного процесса или трансформация ак­
тивности 3-2 ст. в 1-ю ст. Функциональная недоста­
точность суставов не выше 1 ст.

Средние сроки временной нетрудоспособности определяются формой заболевания, характером его течения, длительностью болезни, эффектом прово­димой терапии. При моно- или олигоартрите в рам­ках юношеского ревматоидного артрита обратного развития симптоматики удается добиться в течение 3-5 нед., при «классическом» варианте для купиро­вания обострения нужно 6-8 нед., при суставно-вис-церальных формах эти сроки пролонгируются до 3-4 мес.

• Медико-социальная экспертиза. Показания к
направлению на МСЭК. Множественное поражение
суставов с ФН 2-3 ст. Псевдосептическая и быстро-
прогрессирующая форма болезни с отсутствием пол­
ного регресса симптоматики и сохранение активнос­
ти процесса на уровне 2-3 ст. Грубая деформация сус­
тавов, миастенический синдром, препятствующие
выполнению профессиональных обязанностей. Анки­
лозы голеностопных суставов, крупных суставов ног,
грубые деформации позвоночника при сохранной

Амбулаторная ревматология

функции рук - медицинское показание для получе­ния мотоколяски с ручным управлением (приложе­ние № 2 к приказу МЗ соцобеспечения № 72 от 28.06.1972 г.).

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 64)
лица, страдающие ревматоидным артритом или бо­
лезнью Бехтерева со значительным или умеренным
нарушением функций и частыми обострениями, при­
знаются негодными к несению военной службы, при
незначительном нарушении функций и редких обо­
стрениях - ограниченно годными.

• Предварительные и периодические ме­
дицинские осмотры. Ревматоидный артрит, бо­
лезнь Бехтерева относятся к Перечню общих меди­
цинских противопоказаний к допуску к работе в
контакте с вредными веществами и производ­
ственными факторами (прилож. 4 к Приказу МЗ РФ
№ 90 от 14.03.1996 г.). При стойких нарушениях
функций, мешающих выполнению обязанностей по
профессии (прилож. 1, 2 Приказа № 90) лица, боль­
ные ревматоидным артритом или болезнью Бехте­
рева, не допускаются к работе, связанной с боль­
шими физическими нагрузками в экстремальных ус­
ловиях (высота, холодовой фактор и др.).