Расстройства психической сферы

Энергетическое снижение, истощение в психической сфере проявляется прежде всего невротической симптоматикой, ко­торая впервые была описана Ю. П. Сиволапом (2002, 2003) на примере начальной стадии героинизма. Уже в первый месяц постоянного потребления героина можно установить на фоне астенического состояния и фобические переживания, и рас­стройства сна, и различные тревожные мысли, и ипохондри­ческие ощущения. Столь же скоро эти симптомы усложняют­ся и превращаются в синдромы. Особенно устойчив ипохонд­рический синдром, который в дальнейшем способствует и утяжеляет соответствующую героинизму депрессию. Более то­го, эта неврастеническая симптоматика, столь быстро появ­ляющееся последствие наркотизации, включается в развитие собственно наркотических синдромов.

Анализ эйфории (см. выше) показал, какую глубокую дез­организацию психической деятельности вызывает наркотик. На фоне дезорганизации, диссоциации функций возникает симптоматика, встречающаяся при достаточно серьезных, ве­дущих к инвалидизации психозах. Если бы из этих пережива­ний убрать эмоциональный приподнятый фон, мешающий адекватной оценке опьяневшим своего состояния, — какой ужас должен был бы испытывать опьяневший! Действительно, переживания ужаса со всеми трагичными поведенческими по­следствиями нередки при приеме наркотических средств сла­бого эйфорического действия (например, ЛСД).

105 Регулярное, связанное по времени и по степени опьянения нарушение интеграции психики, появление симптомов, обо­значаемых в психиатрии как продуктивные, влекут за собой прогрессирующий распад психической деятельности, истоще­ние и легкость возникновения психопатологических реакций. Безумие, сумасшествие при наркомании достаточно красочно описано даже в художественной литературе.

Мы хотим обратить внимание еще на один патогенетиче­ский фактор, определяемый наркоманической зависимостью. Наркотик необходим для психофизического функционирова­ния; до введения наркотика пациент находится в состоянии упадка жизнедеятельности. В частности, это проявляется и в том, что раздражители внешней среды им не воспринимаются с необходимой мерой ясности и силы. Больной наркоманией создал для себя существование в двух мирах: насыщенного пе­реживаниями, впечатлениями и пустоты, безразличия, сурдо­камеры. И в том, и в другом мире исчезла необходимая чело­веку связь с реальностью. Поскольку и, казалось бы, спонтан­ная психическая деятельность источником своим имеет внеш­ние раздражители, ослабление связи с реальностью означает снижение психической деятельности, ее приостановку. Осо­бенно трагично это в случаях, когда наркотизация начинается в подростковом, а тем более в детском возрасте.

Опустошение психики наркомана, следовательно, имеет причинами как собственно токсическое и истощающее дейст­вие наркотика, так и искусственную изоляцию от источника психической деятельности, поэтому иногда впечатление о психическом распаде оказывается более тяжелым, чем того за­служивает. После лечения, реадаптации больного, восстанов­ления связей со здоровой средой психическая активность, уровень деятельности возрастают значительно. Но это, к со­жалению, невозможно при длительном или рано начавшемся заболевании. В этих случаях следствия психической изоляции необратимы.

Психические расстройства при наркоманиях многообраз­ны. Свойственные различным формам наркомании, они дав­но обратили на себя внимание. Восточная легенда рассказы­вает, что, подойдя к запертым крепостным воротам города, алкоголик вознамерился их разбить (агрессивность), гаши-шист уверенно собрался проникнуть через замочную скважи­ну (расстройство восприятия), а опиоман решил лечь спать до утра (апатоабулия). На характерных и диагностически значи­мых особенностях тех или иных форм наркомании мы остано­вимся в соответствующих разделах (см. Часть III). Здесь же мы постараемся показать общее, присущее всем формам зло­употребления.

Расстройства психики при наркоманиях соответствуют из­вестным психиатрическим понятиям. Психическое опустоше-

ние развивается в соответствии с закономерностями хрониче­ских экзогенных процессов с исходом в слабоумие: этап сни­жения личности, этап психопатизации, этап деменцик. Сте­пень органичности симптоматики зависит от свойств нарко­тика. Тяжелый психоорганический синдром и органическое слабоумие наблюдаются при злоупотреблении барбитуратами, другими снотворными, транквилизаторами, летучими нарко­тически действующими веществами, некоторыми сортами га­шиша. При опиизме слабоумие функционально: снижение побуждений, олиготимия, анергия, неспособность к интеллек­туальным усилиям.

Аффективные расстройства обязательны на протяжении всей болезни. С длительностью наркотизации нарастает их органичность: тревога и депрессия замещаются дисфориями [Johnson R. J., Kaplan H. В., 1990].

Психическая инвалидизация начинается с этапа снижения личности. Падает психическая активность, ограничиваются интересы и мотивационная сфера, упрощаются побуждения, обедняется эмоциональная гамма.

Новые качества личности могут быть объяснены понятным образом с учетом факта наркотизации. Утрата интересов, со­средоточение на наркотиках, добывание наркотиков не остав­ляет человеку времени для других занятий; угасание эмоций: все радости и печали сфокусированы опять-таки на наркоти­ках. Так истолковывают происходящее близкие наркомана, и в какой-то степени они правы. Но мы знаем, что психическое снижение — закономерный этап в развитии ослабоумливаю-щих процессов. Это подтверждается ретроспективно, когда психоорганический синдром становится наглядным, поэтому в том, что как будто может быть объяснено с психологической точки зрения, ситуационно, следует видеть результат токсиче­ского действия наркотических веществ.

Двойственная оценка возможна и при рассмотрении нрав­ственно-этической деградации наркомана.

Больные скрывают от общества употребление наркотиков изначально, они вынуждены лгать, ибо знают, как оценивает общество их наркотизм. Для удовлетворения своего влечения алкоголику достаточно зайти в ближайший магазин; противо­законно он начинает добывать средства к пьянству после то­го, как потеряет прежний заработок, когда объективно насту­пит его социальная декомпенсация. Наркоман с самого нача­ла может использовать для удовлетворения своего влечения только нелегальные пути добывания наркотика. Он лжет, он крадет, он пропускает работу еще тогда, когда работать мо­жет, потому что поглощен поисками наркотика или тех заня­тий, обычно незаконных, которые принесут ему больший, требуемый для покупки наркотика, доход. Чем раньше насту­пает социальный конфликт, вынуждающий наркомана выис-

107 кивать нелегальные способы наркотизации, добывать такие деньги, которые он не в состоянии заработать честным пу­тем, и переживать отношение к нему общества, тем раньше наступает искажение нравственных и этических установок больного.

Вот тут мы и слышим: разрешите свободную легальную продажу наркотиков, и наркотизация перестанет быть пробле­мой.

Таким образом, нравственно-этическая деградация нарко­мана — понятие очень неясное и относительное. Здесь можно выделить объективное, определяемое биологически разруше­ние личности и ее связей с обществом, а также адаптивное искажение поведения наркомана, определяемое психологиче­ским и социальным конфликтом, который создается противо­речием между необходимостью удовлетворить патологическое влечение и отношением общества к этому влечению. И нако­нец, здесь имеет место субъективная оценка наркомана как человека, страсть которого предосудительна. В приложении к каждой конкретной форме наркотизма эти три фактора имеют различный удельный вес. И одной из предстоящих исследова­тельских задач является выяснение значения биологического фактора в нравственной деградации при той или иной форме наркотизма. Это поможет рациональному построению профи­лактической и собственно терапевтической, психотерапевти­ческой работы.

Утяжеляет нравственную деградацию больного и вступле­ние в среду наркоманов, что необходимо для поддержания злоупотребления. Эта среда имеет свой этический кодекс, ко­торому человек вынужден следовать. Более того, в этой среде, как это свойственно всем асоциальным и антисоциальным группам, существует вступительное испытание, выдержав ко­торое начинающий наркоман порывает с общесоциальной мо­ралью. Его реакция на такую психотравму зачастую принима­ет отчаянную, вызывающую форму аморальности дальнейше­го поведения.

Облик приобретает достаточно характерные черты неряш­ливости, пренебрежения к чистоте, своему внешнему виду.

По мере длительности злоупотребления усугубляются объ­ективные биологические основания нравственного снижения: потеря здоровых межличностных отношений, аффективные расстройства, неспособность критически оценить свое поведе­ние. Одиночество, отчуждение от близких и окружающих лю­дей, поскольку общество само отталкивает злоупотребляюще­го, и проистекает из эмоционального опустошения.

Шизоидизация наркоманов (особенно морфинистов) опи­сывалась в 30-х годах прошлого века немецкими и отечествен­ными психиатрами. При этом имелись в виду интровертиро-ванность, аутизация, уход в собственные переживания, эмо-

циональная холодность, огрубение, отупение. В то время ус­пехом пользовалась концепция Кречмера, согласно которой и преморбидный склад личности, и дефект после болезни могли с той или иной степенью точности соответствовать одному из трех основных эндогенных психозов (циркулярному, шизоф­рении, эпилепсии), трем «кругам» патологии. В настоящее время необходимости в такой ориентации нет, она ограничи­вает понимание. Хотя при опиизме и гашишизме изменения личности приближены к тому, что наблюдается при шизофре­нии; при злоупотреблении снотворными и транквилизатора­ми — к тому, что наблюдается при эпилепсии (см. Часть III), а наркотизация циркулярна (подъем и спад), важно, что сущ­ностью психической инвалидизации при всех формах нарко­мании является прогредиентное развитие экзогенного психо-органического синдрома.

Примечательно, как эмоциональное опустошение меняет первоначальную положительную оценку членов своей компа­нии наркоманов (кататимность мышления). Достаточно скоро появляются и холодность, и дурное отношение, раздражитель­ное недоброжелательство, зависть. Такое отношение к лицам противоположного пола может производить впечатление го­мосексуальности, впрочем, не всегда ошибочное.

Сексуальная активность наркоманов претерпевает качест­венные — осуждаемые с нравственных позиций — и количест­венные изменения. Наркотическое одурманивание первона­чально, как правило, сопровождается повышением либидо и потенции. Особенно это выражено при приеме гашиша (кото­рый и с этими целями принимается на Востоке) и стимулято­ров. Через некоторое время отправление половых функций оказывается возможным лишь в состоянии опьянения, а при некоторых формах (опиизм) и во время абстинентного син­дрома. К исходу II стадии зависимости импотенция обяза­тельна. Тем не менее больные соответствующих жалоб не предъявляют и не ищут помощи, что объяснимо полным ис­чезновением либидо. Социальный смысл имеют качественные расстройства сексуальной сферы — нарушения сексуальной ориентации. Очень быстро обычными становятся промискуи­тет и групповой секс в «семье». Однополая группа наркотизи­рующихся, подростковый возраст ускоряют начало гомосексу­альных отношений. С длительностью заболевания, угасанием либидо и исчезновением потенции многие начинают зараба­тывать на наркотик пассивным гомосексуальным партнерст­вом. Опубликованные в США данные о частоте заболевания СПИДом у лиц, являющихся одновременно и наркоманами, и гомосексуалистами, подтверждают эту закономерность. Разу­меется, нельзя исключить подчеркиваемую некоторыми ис­следованиями роль гомосексуализма как этиологической предпосылки наркомании (см. Часть IV), однако клинический

109 îïûò ïîêàçûâàåò, ÷òî ãîìîñåêñóàëèçì îáû÷åí êàê ñëåäñòâèå íàðêîòèçàöèè. Åùå áîëüøåå êðèìèíàëüíîå çíà÷åíèå èìååò äðóãàÿ ñåêñóàëüíàÿ ïåðâåðñèÿ íàðêîìàíîâ — ïåäîôèëèÿ. Íå èìåÿ ñòàòèñòè÷åñêèõ ñâåäåíèé, ìû âñå æå õîòèì îòìåòèòü, ÷òî êàê ýòà, òàê è äðóãèå ïåðâåðñíûå ôîðìû, ïî íàøèì íàáëþäå­íèÿì, ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ïðè çëîóïîòðåáëåíèè ñòèìóëÿòîðàìè (îñîáåííî ýôåäðèíîì).

Аффективные расстройства на этапе снижения личности выражаются в утрате устойчивости настроения, которое те­перь определяется наличием или отсутствием наркотика, в ут­рате контроля за проявлением чувств, в их открытости и чрез­мерности. Постепенное обеднение эмоциональной гаммы приводит к полюсности эмоций, черно-белой их окраске, без нюансов, переходов. Это проявляется и в мимических движе­ниях, и в модуляции голоса, интонациях. Особая эмоциональ­ная грубость наблюдается при злоупотреблении седативными, снотворными препаратами, летучими наркотически действую­щими средствами, гашишем. При этих формах чаще, чем при опиизме, вероятны тяжелые аффективные вспышки с агрес­сией по типу археоаффекта, с утратой ясности сознания.

Моралистическая оценка наркомании утверждает безволие больного наркоманией, который по этой причине не в состоя­нии отказаться от своего порока. Однако на этапе снижения личности мы скорее видим перераспределение волевого по­тенциала: при ослаблении побуждений к неинтересной дея­тельности больной инициативен и активен в доставании нар­котиков. Он завязывает новые знакомства, легко и быстро со­бирается в дорогу, даже дальнюю, преодолевает препятствия.

Интеллектуальные изменения на этом этапе проявляются утратой интереса к умственным задачам, оценке, анализу си­туаций. Слабеет способность к активной концентрации вни­мания, что в свою очередь затрудняет мыслительные опера­ции. Уменьшается способность запечатления и удержания мнестического материала.

Следующий за этапом снижения личности в ослабоумли-вающем экзогенном процессе — этап психопатизации. Нарас­тание, учащение аффективных расстройств складываются в яркую картину. Можно вычленить астенический, эксплозив­ный, истерический, апатический варианты. В исследованиях алкоголизма [Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1973] типы психопатизации распределялись, казалось, произвольно; нам удалось лишь отметить, что с давностью болезни увеличива­лась частота апатического типа. Это позволило предположить, что апатизация в ряде случаев завершает развитие эксплозив­ного, астенического и истерического типов, предшествуя эта­пу деменции. При наркоманиях апатический тип психопати­зации показывает свою самостоятельность; апатизация разви­вается на фоне этапа снижения. Столь же независимо образу-

ются другие виды психопатизации, в дальнейшем без апатиче­ской симптоматики поглощаясь слабоумием завершающего этапа развития («пустая» деменция и деменция с эксплозив­ными или истерическими проявлениями).

Следовательно, при наркоманиях эксплозивный, астениче­ский, истерический и апатический типы психопатизации не связаны друг с другом в развитии процесса. Оговорить здесь следует истерические реакции, которые свойственны всем больным вне зависимости от типа психопатизации. Эти исте­рические реакции неспецифичны для личности, они отража­ют психическое, эмоциональное снижение — переход на более низкий, примитивный уровень эмоциональной жизни. Исте­рические реакции возможны и у здорового, гармоничного че­ловека, когда сверхсильный внезапный раздражитель «сбрасы­вает» личность на архаический уровень психических функций. Об истерическом типе психопатизации можно говорить лишь, когда меняется позиция личности в отношениях с внешним миром. Тогда характерная манера поведения, лживость, исте­рические реакции оказываются следствием этой новой эго­центричной позиции, способами общения с целями самосо­хранения, защиты, выгоды, приобретения чего-либо и пр.

Тип психопатизации обнаруживает связь не с другими ти­пами, а скорее с видом наркотика. Так, астенический и исте­рический типы чаще наблюдаются у злоупотребляющих опиа­тами и стимуляторами, эксплозивный — у злоупотребляющих седативными и снотворными средствами, апатический — у злоупотребляющих гашишем и другими психоделическими ве­ществами.

Нельзя исключить связь типа психопатизации с премор-бидным типом личности — этот вопрос не исследован. Однако действие того или иного вида наркотика настолько ярко при­водит к таким быстрым результатам, что кажется самодовлею­щим. Правда, тут же возникает другой вопрос, остающийся в свою очередь без ответа. Э. Крепелин первым подметил, что личность выбирает тот наркотик, дефект от злоупотребления которым соответствует ее чертам. Так, грубый и веселый че­ловек выбирает спиртное (имелись в виду эксплозивность и только псевдопаралитический тип деменции), астенический мечтатель — морфин. В наших наблюдениях преморбидно разные личности употребляли разные наркотики, но после­дующая психопатизация была однотипна.

Это позволяет критически подойти к некоторым работам, в которых как будто устанавливается прямая связь между исход­ными особенностями личности (истерическими, возбудимы­ми, стеничными) и последующими качествами болезни, когда не только тип психопатизации, но и прогредиентность, тече­ние, характер ремиссии, механизмы рецидива и пр. соответст­вуют преморбидным чертам. Отправной позицией таких ис-

111 следований, по-видимому, служит недооценка биологической силы токсического фактора, нивелирующего изначальные психические вариации, стереотипизирующего процесс. Разу­меется, там, где исходный фон за пределами нормы (сомати­ческой, психической, в том числе случаи психопатии, психо­за), процесс развивается искаженно.

Развитие психоорганического синдрома при многих фор­мах наркомании, однако, идет достаточно высокими темпами. Как мы увидим далее (см. Часть III), при некоторых формах слабоумие становится наглядным спустя короткое время и этап психопатизации не успевает проявиться.

На фоне неустойчивых, неконтролируемых, упрощенных чувствований утяжеляются психопатологические синдромы тревоги и депрессии.

Тревога с двигательной гиперактивностью, бессонницей обычно сопровождается соматическими жалобами: неопреде­ленными, меняющимися. Можно допустить, что основанием жалоб служат сенестопатические ощущения, провоцируемые мышечным напряжением, кишечной дискинезией. Выделен­ный Ю. П. Сиволапом ипохондрический синдром здесь уже определяет течение болезни (дополнительное употребление седативных препаратов, отказ от наркологического лечения, провоцирование рецидива). В состоянии тревожного возбуж­дения больные нередко стремятся куда-то уйти, ночуют (вер­нее, проводят бессонную ночь) в непривычных местах, на чердаках, в подвалах. Возрастает агрессивность, в том числе аутоагрессия с суицидальными действиями. Иногда пациенты не в состоянии понять, объяснить свое состояние, однако их мимика, интонации, моторное беспокойство, переходящее в суетливость, очень характерны.

Не всегда осознается больными и депрессия. Признавая «плохое» настроение, наркоманы объясняют его внешними, неудачно складывающимися обстоятельствами, придирками близких, милиции, фактом госпитализации и т. п. Н. С. Мар­ковской (1981) впервые показана диссоциация эмоциональ­ных функций (на примере алкоголизма). При наличии де­прессивной симптоматики больные утверждают, что настрое­ние их вполне удовлетворительное. При психологическом тес­тировании в картах самооценки (методика сотрудников пси­хоневрологического научно-исследовательского института — ПННИИ им. В. М. Бехтерева) они отмечают одновременное переживание полярных чувствований: счастья и гнева, тоски и радости, ровного настроения с печалью или с опасением привходящего заболевания, счастья и тоски. Для объяснения этого феномена привлечения понятия анозогнозии оказалось недостаточным. Диссоциации эмоциональной сферы соответ­ствовала неадекватность вегетативного фона. Так, например, интенсивная депрессия не сопровождалась соответствующей

симпатотонией. Таким образом, на примере эмоциональных расстройств наглядна дезорганизация не только психической сферы, но и многосистемная дезинтеграция. Это достаточно проявлялось в картине наркотического опьянения и просле­живается и на протяжении всего заболевания.

Депрессия, как правило, не включает самообвинения. При всех формах наркотизма «стрелка виновности» направлена во­вне, что обнажает нравственное снижение. Подавленное на­строение, тоска, слезливость, ощущение бесперспективности, безнадежности, жалость к себе, сожаление об утраченных воз­можностях сочетаются с чувством неполноценности и суици­дальными мыслями. Первые приступы депрессии включают элементы тревоги, в дальнейшем депрессия приобретает дис-форический оттенок, чередующийся с дисфориями. К исходу заболевания наблюдаются вялые депрессии.

Дисфория представлена двумя формами. Эуфория (эйфо­рия) с приподнятым настроением, внутренним напряжением, не заражающим, а пугающим окружающих весельем, двига­тельной чрезмерной активностью, дурашливостью, растормо-женностью, напоминающими морию, лобный синдром. Такая дисфория обычно (но не всегда) связана с интоксикацией, здесь можно говорить о дисфорической форме опьянения. Ги-пофория, чаще встречаемая, характеризуется подавленным настроением, переживаниями тоски и злобы, потребностью в агрессивной разрядке, в движении. При злоупотреблении сно­творными препаратами, особенно барбитуратами, дисфория выражается застойностью, вязкостью и навязчивостью. Дис­фория — тяжелый синдром, который свидетельствует об орга­нических расстройствах психики. Даже при эндогенных забо­леваниях появление дисфории предвещает плохой прогноз.

Удовлетворяющий больного режим регулярного приема наркотика не снимает аффективной психопатологии. Введе­ние наркотика облегчает состояние на несколько часов, после чего картина восстанавливается, поэтому возникновение тре­вожного, депрессивного, дисфорического синдромов нельзя объяснить абстинентным состоянием. Вначале кратковремен­ные, в течение нескольких дней, в дальнейшем они затягива­ются на недели.

С наступлением последнего этапа, деменции, психооргани­ческий синдром достигает максимальной выраженности. Нар­команы приобретают облик психически больных, на что обра­щают внимание и неспециалисты: неадекватность мимиче­ских реакций, погруженность в себя, диспластические, ско­ванные или расслабленные движения, дискордантность по­ходки нередко с пропульсией или пошатыванием даже в трез­вом состоянии. Двигательная активность угасает, больные ча­сами могут сидеть или лежать в неподходящих местах, не ме­няя позы. Находясь в группе, они по существу не общаются,

- И. Н. Пятницкая

113 не разговаривают друг с другом. Нередко на лице застывает привычное выражение страдания или растерянности (хотя со­стояние сознания при этом бывает не нарушено), у многих лица амимичны.

Мимика уже не отражает психической деятельности и, в частности, эмоционального состояния. Происходит — это так­же отмечено впервые Н. С. Марковской (1985) в наблюдениях при алкоголизме — рассогласование эмоций и сопровождаю­щих их не только расстройства вегетативного тонуса, но и мо­торики.

В этих конечных состояниях дисфории утрачивают яркость и энергетическую насыщенность проявлений. На фоне про­грессирующего энергетического истощения депрессии вялые, апатоабулические.

Лишь под действием наркотика больные оживают, у них появляется потребность в общении и движении. При этом психопатологическая симптоматика обнажается, становится наглядной. Обнаруживается бедность эмоций (олиготимия) и побуждений, хотя на фоне сниженной спонтанности возмож­ны импульсивные действия. Больные плохо понимают вопро­сы, особенно в усложненной форме или касающиеся отвле­ченных тем, ответы на них поверхностны, олигофазичны, об­наруживают оскудение фразеологического и словарного запа­са. Слабость задержки, концентрации внимания видна в край­ней отвлекаемости при беседе и выполнении инструкций, не­способности к продолженным последовательным действиям. Все это отражает глобальную мозговую дисфункцию.

Расстройства памяти разнообразны. По выходе из интокси­кации с помрачением сознания мы можем наблюдать ретро- и антероградную амнезии. Антероградная амнезия следует за более тяжелой интоксикацией или свидетельствует о замед­ленном вытрезвлении, когда при видимом клиническом бла­гополучии усвоения, фиксации нового материала не происхо­дит, он быстро забывается. Предполагается, что в основе рет­роградной амнезии лежит дисфункция фронтальных отделов мозга, антероградной — лимбической системы.

Таким образом, хронический органический психосиндром представлен расстройствами памяти, внимания (особенно на­глядно-активного внимания), снижением интеллектуальных функций (понимание, способность к абстрагированию, кри­тике), аффективными нарушениями в форме дисфории и вя­лых депрессий.

При некоторых формах интоксикации, особенно при зло­употреблении седативными и снотворными препаратами, ор­ганический психосиндром проявляется брадипсихией (медли­тельность мышления и речи, ригидность, обстоятельность, персеверации). При злоупотреблении некоторыми стимулято­рами, летучими наркотически действующими веществами ве-

роятно развитие псевдопаралитического синдрома, когда сла­боумие сочетается с приподнятым настроением, беспечно­стью, высокой возбудимостью и быстрой истощаемостью, расторможенностью влечений, некорригируемым поведением. При некоторых наркоманиях, вызывающих органическую де-менцию, речевая продукция, особенно в состояниях опьяне­ния, представляет ярчайший пример анаколуфа1: начиная с одного, фразу больной кончает другим.

Импульсивность, дурашливость, двигательная растормо-женность, аморальность, грубость, непонимание своего со­стояния, неспособность скрывать и компенсировать свой де­фект — эта форма слабоумия была известна с конца прошлого века. Описана под различными названиями: эйфорическая де-менция, мория, а у больных юного возраста — гебефрения. В отечественной литературе оценивается как лобный син­дром, что не совсем верно: помимо морфологических измене­ний во фронтальных и суперорбитальных участках, наруша­ются глубинные области мозга. Поскольку гебефренный син­дром сейчас считают патогномоничным для шизофрении, воз­можен ошибочный диагноз у молодых наркоманов.

Однако наиболее типичный вариант конечного этапа раз­вития психоорганического синдрома при наркоманиях — апа-тоабулическая деменция.

Развитие психоорганического синдрома в процессе нарко­тизации неуклонное, прогредиентное. Колебания создаются аффективными состояниями — тревогой, депрессией, дисфо­рией. Но на этом фоне уже в непосредственной временной связи с разовыми состояниями интоксикации и абстиненции вероятно возникновение острых психозов. Нередко после пе­ренесенного психоза обнаруживается утяжеление, углубление психоорганической симптоматики, скачкообразное продвиже­ние процесса2.

4.5.2. Психотические состояния при наркоманиях

В строгом понимании психоза таковым можно считать лю­бое наркотическое опьянение (см. раздел 4.1). Здесь же речь пойдет о психозах как нозологических, отдельно регистрируе­мых формах.

Частота острых психозов при наркоманиях достаточно вы­сока. Так, по некоторым данным, у больных алкоголизмом и

Анаколуф (греч.) — непоследовательность, несогласованность; «сумбур в голове».

В связи с этим мы категорически против лечения больных нарко­маниями медикаментозным введением в состояние комы или остро­го психоза, хотя при выходе больные и не обнаруживают признаков абстинентного синдрома.

8*

115 наркоманией психотические расстройства в анамнезе достига­ют 152,6 % [Ross H. et al., 1988]. По нашим данным, больному наркоманией приходится переносить в среднем 1—2 психоза в год, а не за все время злоупотребления (анамнез), хотя он не всегда при этом госпитализируется. В 1-й главе мы приводили сведения о том, что 12 % лиц, поступивших в психиатриче­скую больницу с острым психозом, при обследовании был по­ставлен диагноз наркомании.

Различным формам наркомании свойственны психозы или на высоте опьянения (собственно интоксикационные), или в период абстиненции (см. Часть III), но и при тех наркомани­ях, для которых характерны абстинентные психозы, случаются психозы при смене наркотика, при употреблении фальсифи­цированного вещества или при неудачной комбинации опья­няющих веществ, т. е. психозы интоксикационные.

Острый психоз при наркоманиях протекает всегда с сим­птомами нарушенного сознания, т. е. этот психоз экзогенен. Однако, как показывает опыт, нередки ошибочные оценки, и психоз диагностируется как эндогенный.

Изменения сознания в психозах при наркоманиях пред­ставлены различными формами. Общим для всех форм изме­ненного сознания, как известно, является нарушение связи с внешним миром, что выражается дезориентировкой в месте, времени, ситуации и в невозможности продуктивных контак­тов с окружающим. Восприятие реальности отрывочно, неяс­но, при глубоких степенях помрачения отсутствует вовсе, мышление бессвязно, адекватные суждения невозможны. По мере утяжеления расстройства сознания поражаются высшая, интеллектуальная функция, осмысление и интеграция, за­тем — сенсорные процессы, восприятие и, наконец, психомо­торные акты, прежде всего речь.

Еще Е. Блейлер указал на общий признак изменения (помра­чения) сознания — нарушение связности психических процес­сов и нарушение осознания психических процессов. К. Ясперс — психиатр и философ — также подчеркивал отсутствие сплош­ной связи, непрерывности психических процессов, дробление переживаний, распад сознания, когда содержание становится противоречивым, а воспоминания невозможными. На выходе из психоза наблюдается амнезия, полная или частичная, глуби­на которой коррелирует со степенью нарушения сознания.

Для расстройств сознания во время психоза при наркома­ниях характерны быстрая смена их форм, динамичность, аф­фективная неустойчивость, но насыщенность. Следует обра­щать внимание на сенестопатические ощущения, свойствен­ные больным наркоманиями. Эти ощущения усложняют пси­хопатологическую симптоматику: в частности, бредовые умо­заключения содержат идеи физического воздействия, иллюзии и галлюцинации включают тактильный, проприоцептивный

компонент. Очень характерны наркоманическая тематика в переживаниях больных, связанная с наркотизацией, ее техни­кой, а также страх перед милицией, темы денежных долгов и т. п. Так же как и в других случаях экзогенных психозов, гра­ницы между бредовыми синдромами нечеткие.

Условно можно разделить психозы, синдромы нарушенно­го сознания на две группы: без продуктивной психотической симптоматики (люцидные) и с таковой.

Психозы без продуктивной симптоматики разнообразны по форме. Наиболее легкая степень расстройства сознания — об-нубиляция. Наглядная при соматогенных, сосудистых заболе­ваниях, при наркоманических изменениях обнубиляция обна­руживается в структуре делирия, острого параноидного син­дрома, утяжеляя симптоматику. Выделение обнубиляции в структуре делирия и острого параноида кажется логически не­оправданным: изменение сознания на фоне измененного соз­нания. Однако в психиатрии такое рассмотрение принято, по­скольку отражает клиническую реальность.

Систематика расстройств сознания по существу не разра­ботана. Есть общие принципы, приведенные нами ранее, есть неврологические, есть психиатрические и, наконец, философ­ские понятия нарушенного сознания — позиции, исходя из которых, оценки не согласованы. Не случайно и мы, имея в виду удобства читателей, вынуждены распределить материал о расстройствах сознания на группы, содержащие и не содержа­щие продуктивную симптоматику. Психиатры выделяют обну-биляцию на фоне измененного сознания потому, что это вре­менное затемнение конкретного сознания, скоропреходящее, не влечет изменения фонового состояния сознания, переход в другой синдром нарушенного сознания. По прохождении «об­лака» фоновый синдром остается прежним. Знание обнубиля­ции необходимо во избежание терапевтической чрезмерности: обнубиляция не предвещает утяжеления состояния в отличие от того, что может предвещать оглушение.

Причиной госпитализации больных наркоманией служит более тяжелая, чем обнубиляция, степень помрачения созна­ния — оглушение. Восприятие затруднено, больной кажется сонливым, реагирует только на сильные раздражители, повто­ряющиеся вопросы. Если отвечает, то с задержкой, однослож­но, ответы свидетельствуют о недостаточном понимании. Эмоциональные реакции на окружающее отсутствуют, мими­ка ^безучастная, двигательная активность минимальна. Боль­ной медлителен, он или сидит в расслабленной позе, или стремится лечь в любом неподходящем месте; например, пы­тается поместиться в горизонтальном положении на стуле, ^глушение, как и обнубиляция, также входит в структуру бо­лее сложных синдромов, например острого параноида и дели-(делирий с оглушением), когда продуктивная симптома-

117 тика упрощается и гаснет, эмоциональное и двигательное вы­ражение переживаний затормаживается, больной замолкает, перестает реагировать на окружающее, контакт с ним стано­вится затрудненным. Однако нарастание оглушенности может проявляться у больного в состоянии острого психоза и усиле­нием двигательного возбуждения, которое становится хаоти­ческим, бесцельным. Удается заметить лишь одну относитель­но осмысленную тенденцию — стремление освободиться, выйти прочь. При этом избирается окно, дверь, ведущая во внутренние помещения, — свидетельство дезориентировки. Это напоминает инстинктивные действия, как у птицы или животного, попавшего в замкнутое пространство.

Иногда оглушение — не самостоятельное психотическое состояние, а результат передозировки, предшествующий сопо­ру и коме этап тяжелой интоксикации. В этом случае оглуше­ние сопровождается двигательной заторможенностью, а не возбуждением, требует дезинтоксикационного, а не психофар­макологического лечения.

Еще более глубокой степенью помрачения сознания явля­ется аменция. При аменции наблюдается дезинтеграция пси­хической деятельности до уровня, на котором оценка, анализ, сравнение, обобщение, синтез невозможны. Глядя на стрелки часов, больной не может сказать, который час, видя за окном снег, — назвать время года. Характерно выражение растерян­ности на лице больного с приподнятыми бровями, расширен­ными глазными щелями, полуоткрытым ртом. Взгляд не фик­сируется. Даже простые вопросы понимает с трудом или не понимает вообще. Аутопсихическая ориентировка сохраняет­ся, так как больной отвечает на вопрос, правда, неоднократно повторенный, как его зовут? О сохранности этой ориентиров­ки говорит и испытываемое больным чувство, что с ним что-то произошло; временами, обращаясь не к кому-то, а в про­странство, спрашивает: «что это?», «почему?». Эти вопросы могут стереотипно, многократно повторяться. В спонтанной речи смысловые связи отсутствуют, речь отрывистая, иногда это просто отдельные слова. Чаще больные молчаливы, так как для аменции характерны не только распад психической деятельности, но и низкая психическая активность. Двига­тельная активность, как и речевая, невысока, выражается не­завершенными движениями, в бессмысленности которых лишь можно угадывать прообраз целевого двигательного акта: перекладывание предметов, попытка раздеться, одеться. На­пример, больной начинает высвобождать руку из рукава, не расстегнув необходимых пуговиц, пытается «надеть» на себя одеяло, ощущая ткань, но не понимая, что эту ткань на себя не надевают, и пр.

При такой глубокой степени дезинтеграции, распростра­няющейся на психические, психомоторные и даже двигатель-

ные акты, остается, однако, возможность аффективного воз­буждения. Речь идет об архаических, глубинных, таламиче-ских чувствованиях страха, тревоги. Здесь нельзя даже гово­рить о чувстве злобы, так как злоба реактивна, для нее необ­ходима оценка раздражителя. Переживания беспредметного страха сообщают аменции психомоторное возбуждение — ре­чевое и двигательное, с выраженной разорванностью.

Естественно, что в состоянии аменции бредовая продукция невозможна, поскольку вообще утрачена способность каких-либо суждений. Исключить иллюзии как нарушение воспри­ятия, галлюцинации как результат возбуждения мозговых структур нельзя. Однако подтвердить их присутствие наблю­дениями за поведением больного не удается, а по выходе аментивное состояние амнезируется. Можно предполагать от­рывочные расстройства восприятия на основании того, что при выходе из аменции нередко появляются галлюцинаторно-параноидные переживания. Однако этот галлюцинаторно-па-раноидный этап с той же вероятностью может считаться само­стоятельным патологическим состоянием (переходным син­дромом по Н. Wieck — Durchgangsyndrome).

Сопор и еще более глубокое поражение — выключение соз­нания, кома — не являются психотическими синдромами. Они сопровождаются характерными вегетативными наруше­ниями и выпадениями, рассматриваются в границах невропа­тологии.

У больных наркоманией эти состояния наблюдаются при тяжелых передозировках как проявление глубокой интоксика­ции. Поскольку передозировки возникают при изменившейся реактивности и (за исключением случающихся в начале зло­употребления и в конце заболевания) происходят на фоне вы­сокой толерантности, то и сопор, и кома у больных наркома­нией имеют особенности. Эти особенности отличают сопор и кому больных наркоманией от аналогичных состояний у лиц, случайно принявших большую дозу наркотических веществ, а также от сопора и комы при отравлении какими-либо други­ми, ненаркотическими веществами. Извращены обычные эф­фекты больших доз седативных веществ: наблюдается сосуди­стая не гипотензия, а нормотензия и даже гипертензия, вме­сто миорелаксации — повышение мышечного тонуса. Нет ха­рактерных дыхательных и трофических расстройств [Лужни­ков Е. А. и др., 1975—2001]. В сопорозном состоянии, которо­му свойственно опустошение психической деятельности, у больных наркоманией вероятны патологическая продукция в форме отрывочных галлюцинаций и бредовых идей, припод­нятость, эйфоричность, а не апатия.

Чаще, как показывает опыт работы психиатра в токсиколо­гическом центре, тяжелая интоксикация у этих больных про­является сумеречным состоянием сознания, а не сопором и

119 комой: при внешне правильном поведении дезориентировка, бедность речевой продукции, отрывочность продуктивной симптоматики, злобная аффектация, невозможность пробуж­дения, установления контактов [Еникеева Д. Д., 1980—1987].

Синдромы нарушенного сознания с продуктивной психоти­ческой симптоматикой называют сновидным нарушением соз­нания — помрачение сознания с наплывом образов и пережи­ваний. Этим определением подчеркивается и особенность эк­зогенной продуктивной симптоматики, при которой рас­стройство сознания дает непоследовательность и яркость. При эндогенной продуктивной симптоматике симптомы последовательно развиваются, приобретают стройность, скла­дываются в систему и зачастую лишены чувственной насы­щенности; сознание при эндогениях остается ясным (в кли­ническом, а не философском понимании). Характеристики сновидений у здорового человека в нормальном состоянии: бессвязность впечатлений и в то же время сочетание образов, которые, казалось, не могли бы соединиться ни во времени, ни в пространстве, и, главное, отсутствие нашего удивления во время сна несообразностью сновидений — подмечены еще Ф. М. Достоевским.

Классическим примером сновидного состояния сознания, нарушенного сознания с продуктивной симптоматикой слу­жит делирий. Сновидным называют некоторые авторы и су­меречное состояние сознания. Сновидное состояние сознания не свойственно острым экзогенным галлюцинозу и паранои-ду. Но делириозные эпизоды возникают в течение и галлюци­ноза, и параноида. Изменение помраченного сознания воз­можно при делирии: нарастающая оглушенность, особенно с двигательным возбуждением, заставляет предполагать суме­речное состояние сознания.

Как показывает практика, дифференциальный диагноз синдромов нарушенного сознания с продуктивной симптома­тикой часто затруднен именно из-за подвижности состояния. Вероятность перехода одного синдрома в другой, включение симптоматики иного синдрома особенно высоки при нарко­маниях. Типическое течение, развитие здесь меняются вслед­ствие колебания концентрации токсичного вещества.

Все синдромы нарушенного сознания с продуктивной пси­хотической симптоматикой внезапны в своем начале и тече­нии, завершаются периодом сна, имеют феноменологическое сходство (обманы восприятия от иллюзий до галлюцинаций, бредовая продукция, расстройства аффекта) или тематическое (угроза здоровью и жизни), выражаются расстройствами пове­дения, опасного для больного и окружающих.

Принципиальное различие, на котором основывается диф­ференциальный диагноз, — уровень помрачения сознания, о чем мы судим по сохранности связи с окружающим, возмож-

ности прервать патологическую продукцию, видоизменить ее, по степени связности переживаний, а в последующем — по глубине амнезии перенесенного психоза.

Наименьшая степень помрачения сознания — острый гал­люциноз. Некоторыми специалистами утверждается даже яс­ность сознания при этом синдроме. Действительно, все виды ориентировки практически сохранены, хотя не с полной убе­жденностью самого больного. При этом складывается впечат­ление, что незнание, допустим, дня, числа — результат не не­возможности сохранить временные представления, а результат поглощенности психотическими переживаниями и пренебре­жения прочим. Но это «пренебрежение» в психиатрии квали­фицируется как сужение сознания. Сознание при остром гал­люцинозе характеризуется в большей степени сужением, не­жели помрачением, что бывает наглядным в том случае, когда мы оцениваем поле восприятия больного, его способность фиксировать окружающую обстановку. Помимо сужения соз­нания при галлюцинозе, мы видим и снижение ясности соз­нания: внимание рассеяно, запечатляется только то, что под­крепляет и питает патологические переживания; связность пе­реживаний и мыслей неудовлетворительна. Сниженный уро­вень сознания достаточно устойчив, нет обнубиляций, пробу-ждаемости и спонтанных колебаний, зависящих от времени суток. Правда, состояние больного к ночи может утяжеляться, но происходит это за счет усиления галлюцинаций и редко — за счет отдельных делириозных эпизодов.

Среди галлюцинаций преобладают слуховые: отдельные го­лоса в виде диалога, хора, звучные, яркие, чаще пугающе не­знакомые, осуждающего, угрожающего, издевательского и им­перативного, редко защищающего характера, то громкие до крика, то едва слышные. Той мгновенной изменчивости, что при делирии, нет, образы часто повторяются, иногда с мучи­тельной однообразностью. Возможны внушенные голоса — в ответ на предложение врача послушать больной «слышит», что происходит за стеной, что «говорят» в телефонной трубке. Галлюцинации часто рефлекторны, слышатся в реальном шу­ме; вместе с тем больные пытаются (и небезуспешно) заглу­шить их, например, громкой музыкой. Рефлекторности гал­люцинаций сопутствует и их реактивность: содержание обма­нов повторяет темы вопросов врача, ведущейся рядом беседы ипр., но в угрожающей, пугающей переработке.

Таким образом, изменчивость содержания галлюциноза со­ответствует изменчивости ситуации. Более того, при измене­нии обстановки возникает новый наплыв голосов, поэтому Убегающий, спасающийся больной утяжеляет свое состояние. Обманы других органов чувств необязательны, чаще отсутст­вуют. Эпизодически появляются зрительные образы, тема ко­торых соответствует слуховым: фигуры преследователей, лица

121 подглядывающих. Но с большей вероятностью зрительные об­маны можно считать интерпретативными или иллюзорными. За преследователей принимаются случайные люди и т. п. Воз­можен тактильный галлюциноз, особенно при злоупотребле­нии стимуляторами (маньяновский галлюциноз, см. ниже), с подкрепляющими зрительными галлюцинациями. Здесь также нельзя исключить исходные сенестопатические раздражения. Обманы чувств не экстракампинны, а в пределах реальных источников.

Как остро развивается галлюциноз, так же остро, практи­чески одновременно, развивается бред, соответствующий со­держанию обманов восприятия. Содержание его — преследо­вание, неминуемость наказания, физических мучений, унич­тожения. Бред не систематизирован, но более постоянен и последователен, не так фрагментарен, как при делирии, что указывает на различную степень нарушения сознания. Для больных наркоманией обязательна тема наркотиков и мили­ции. Тема угрозы близким практически отсутствует у больных наркоманией в отличие от психотических переживаний при алкоголизме. Бред представлен достаточно наглядно переска­зом расстройств восприятия, больной утверждает опасный смысл галлюцинаций и переживаемых чувств. Подвижность галлюцинаций лишает бред устойчивости, последовательности и системы. Устойчивость бреда кажущаяся — это по существу непрерывность галлюцинаций, их тематическое единство. Ха­рактерна также сиюминутность бредового убеждения: для по­строения не привлекается прошлый материал, не экстраполи­руется бред и в будущее дальше ближайших часов. Эта зако­номерность, подтверждающая распадение единства временно­го потока, помрачение сознания, особенно ярка при более глубоких степенях помрачения, при делирии.

И галлюцинации, и бред разворачиваются на фоне аффек­тивной патологии, чувства тревоги, страха. Усилению продук­тивной симптоматики соответствует усиление аффектов вплоть до панических реакций бегства. Если делирии и пара-ноид (и при алкоголизме, и при наркоманиях) дебютируют аффективной патологией, чувством тревоги, неопределенных, неконкретных страхов, вслед за чем возникают обманы вос­приятия, то при остром галлюцинозе психоз чаще начинается с обманов восприятия, голосов, которые вызывают соответст­вующие аффекты. Поведение больных характерно, оно отра­жает их переживания. Двигательная активность и адекват­ность отличают острый галлюциноз у больного алкоголизмом и наркоманией от вербальных экзогенных галлюцинозов дру­гой этиологии (сосудистых, люэтических и пр.), двигательное возбуждение при которых незначительно. Спасаясь, прячась, больные способны и нападать, защищаясь, быть агрессивны­ми к окружающим. Возможны самоубийства, реализуемые

мгновенно (падение с высоты, под колеса, включение в элек­трическую цепь).

Длительность галлюциноза от 1—2 сут (интоксикация сти­муляторами, в том числе средствами для похудания у ненар­команов, психоделическими препаратами) до 2—3 нед. По вы­ходе из психоза амнезия не распространяется на продуктив­ную симптоматику. Больной не помнит, что происходило в реальности, но красочно описывает галлюцинации, что он слышал, видел, что ощущал; последовательности, однако, в воспоминаниях нет. С течением галлюциноза острота его по­степенно спадает, так что если больной не госпитализируется в первые дни, то возможно перенесение психоза в домашних условиях. Например, некоторые наши пациенты пережили острый галлюциноз в своих «коммунах», в дальних поездках за наркотиками. При затягивании психоза до месяца и более высока вероятность перехода в хронический, непрерывный или рецидивирующий галлюциноз.

Острый параноид возникает также на фоне менее глубокого помрачения сознания, чем при делирии. Относительная ори­ентировка в месте и ситуации сохранена. Это доказывается, например, тем, что заболевшие иногда прибегают за спасени­ем в отделение милиции или имеющие опыт лечения — в при­емный покой психиатрической больницы. Последнее свиде­тельствует об относительной критике к своему состоянию. Ориентировка во времени утрачивается. Ведущей симптома­тикой является бредовое восприятие, бредовая оценка проис­ходящего. Бред интерпретативно-образный, чувственно насы­щенный.

В отличие от бреда при остром галлюцинозе, который пи­тается галлюцинаторными образами, здесь по-бредовому вос­принимаются и реальные объекты: сторонние разговоры, ме­дицинский персонал, соседи по палате, входящие люди, во­просы врача, его движения — все это несет угрожающий смысл. И вместе с тем больной открыт и доступен.-Обычны ложные узнавания, т. е. в актуальные переживания вплетается материал прошедшего времени. В рассказе больного о про­изошедшем нельзя исключить элементов бредового конфабу-леза. Достаточно быстро, спустя несколько часов, формирует­ся система бреда, хотя и упрощенного, когда больной точно знает, кто и за что его преследует. Бред питается и чувствен­ными обманами, иллюзиями, и галлюцинациями упрощенно­го содержания: шаги преследователей за спиной, крики, угро­жающие, подкарауливающие фигуры, прохожие — гибель не­отвратима. Обычный сюжет — преследование с элементами бреда отношения (значимость, особый смысл реальных объек­тов для больного, неслучайность связи). Для наркомании ха­рактерны ипохондрические бредовые мотивы и, в частности, Дерматозойный бред, висцеральные галлюцинации. Расстрой-

123 ство, разрушение внутренних органов, стекло, песок, клещи, мушки в коже, мышцах, ощущение укусов и ползания, боль встречаются при гашишных психозах, при злоупотреблении стимуляторами. При кокаинизме описаны зооморфные гал­люцинации (маньяновские): больные не только ощущают, но и «видят» в соскобах кожи насекомых.

Для параноида, развившегося на фоне злоупотребления стимуляторами, очень характерна повышенная сенсорная воз­будимость. Больные видят, кто сидит в темной машине в кон­це улицы, как одет — «рубашка белая-белая». Вздрагивают при незначительном шуме. Прикосновения вызывают судо­рожные подергивания.

При злоупотреблении стимуляторами и психодислептика-ми острый параноид может приобретать парафренный харак­тер, характер экспансивного бреда. Больные высказывают идеи величия, открытий, богатства, чем и объясняют их пре­следование. Бред воздействия иногда отражает приятные се-нестопатии. Больные слышат хвалу и комплименты, нередко галлюцинации имеют эротическое содержание. Настроение приподнятое, при наплыве галлюцинаций соответствующего содержания — экстатическое.

Однако для острого параноида при наркоманиях преобла­дающий эмоциональный фон — недоверчиво-тревожное на­строение, страх, достигающий временами остроты ужаса, как и при остром галлюцинозе. В панических приступах возмож­ны также защитная агрессия и самоубийство от отчаяния и безнадежности. Острый параноид всегда сопровождается пси­хомоторным возбуждением, импульсивностью. Речевое возбу­ждение зачастую становится беспорядочным, но всегда отра­жает актуальные переживания.

Как и при остром галлюцинозе, при остром параноиде ко­лебания уровня ясности сознания не исключены за счет уси­ления галлюцинаций («загруженность») и вероятных делири-озных эпизодов в ночное время. Ухудшение состояния выра­жается нарастанием страха, тревоги, появлением растерянно­сти, обострением двигательного возбуждения, импульсивно­сти.

Длительность острого параноида такая же, как и острого галлюциноза, с такой же вероятностью хронизации. По выхо­де из психоза в течение нескольких дней может отсутствовать критика: больной убежден, что все происходило в действи­тельности, хотя сейчас опасность миновала, благодарит за то, что здесь, в больнице, ему помогли спрятаться от преследова­телей. Скорее критика восстанавливается на реалиях, которые по-бредовому интерпретировались, — это «показалось». Пре­следование, воздействие, голоса, бывшие вне больницы, — к ним критика появляется позже. Амнезия неполная: сохраня­ются воспоминания не только о продуктивной симптоматике,

но и — непоследовательно и неполно — о реальной обста­новке.

Острый галлюциноз и острый параноид нередко плохо раз­личаются. В основном учитывается «удельный вес» галлюци­наций и бреда в клинической картине. Этот критерий весьма ненадежен, поскольку и при галлюцинозе временами на пер­вый план выступают параноидные построения, и при пара­ноиде иногда больной испытывает поглощающий его полно­стью наплыв галлюцинаций. В связи с этим диагноз «галлю-цинаторно-параноидный синдром» нередок и при остром гал­люцинозе, и при остром параноиде. Но сопоставление качест­ва продуктивной симптоматики показывает ее усложненность при параноидном синдроме: вовлечение реальностей окруже­ния, их бредовая оценка, немонотематичность бреда, вовлече­ние в переживания мнестического запаса, относительная сис­тематизация, возможность не только параноидных, но и пара­нойяльных и парафренных суждений, широта аффективной патологии с включением эутимии, приподнятого настроения. Можно допустить, что параноид развивается на фоне менее помраченного сознания: построение, пусть упрощенной, но бредовой системы, а не пересказ галлюцинаций, использова­ние мнестического материала и запечатление (с последующим воспоминанием) событий и лиц реальности за период пси­хоза.

Неглубокая степень помрачения сознания при остром гал­люцинозе и остром параноиде, способность больных ориенти­роваться в обстановке требуют особого внимания со стороны наблюдающего персонала. Эти пациенты в отличие от дели-рантов и больных в сумеречном состоянии легче уходят из-под контроля.

Более глубокая степень помрачения сознания, чем при острых галлюцинозе и параноиде, определяет делириозный синдром. Но при делирии мы видим не только более глубокое помрачение сознания. Это особое качество сознания, которое характеризуется, во-первых, постоянным колебанием и, во-вторых, возможностью приведения больного в состояние яс­ности. Это пробуждение ненадолго (больной спустя несколь­ко минут вновь погружается в психоз), однако имеет принци­пиальное значение для диагноза. И в галлюцинозе, и в пара­ноиде больные не утрачивают связь с реальностью в такой степени, как делиранты; но они и не могут быть приведены в состояние ясности. Беседуя с врачом, понимая вопросы и от­вечая на них, больные продолжают находиться в состоянии психоза: наплыв галлюцинаций прерывает контакт, а пациент востром параноиде по-бредовому оценивает и беседу, и врача.

Эти особенности еще раз свидетельствуют, как несовер­шенны наши представления о психопатологических формах

125 изменения сознания, так как качественно различные состоя­ния мы в психиатрической систематике распределяем лишь количественно, по степени помрачения сознания.

Отличает делирии от других форм помрачения сознания с продуктивной психотической симптоматикой и массивное включение в клиническую картину соматовегетативных рас­стройств. Соматовегетативная симптоматика незначительна при других острых психозах, не превышает обычную стигма­тизацию аффектов (тревога, страх, ужас).

Делирии начинаются, как и острый параноид, с чувства тревоги, опасливого ожидания чего-то грозного, нарастающих к вечеру'. Вместо сна наступает особое сноподобное состоя­ние, сходное со сном и возможностью пробуждения сильным внешним раздражителем и качеством наплывающих галлюци­наций. Галлюцинации устрашающие, интенсивные в отдель­ных образах и сценах, обязательно зрительные, слуховые, так­тильные. При наркоманиях в клинической картине делирия присутствуют сенестопатические ощущения, психосенсорные галлюцинации; зрительные галлюцинации приобретают мета-морфопсический, зоопсический характер. Тактильные галлю­цинации возникают и при алкогольном делирии, белой горяч­ке. Известны случаи самопорезов, когда больной алкоголиз­мом разрезал ползающих по нему чудовищ, которых он не только видел, но и ощущал. Тактильные галлюцинации при алкогольном делирии часто внушаемые, как зрительные, слу­ховые. Нитки, волосы можно «вытягивать» не только изо рта больного, но и с его кожи, одежды.

При злоупотреблении наркотиками, помимо тактильных, возникают проприоцептивные галлюцинации, проецирую­щиеся глубже кожи, в тканях. Больные наркоманией чувству­ют, как их сдавливают, дробят, разрезают, вынимают органы. Маньяновские галлюцинации: ощущаемые подкожно мелкие предметы, насекомые, движущиеся, проникающие внутрь тка­ней, — впервые описаны названным автором при кокаинизме. Именем В. Маньяна назван и соответствующий бред делиран-тов, бред схваченности и гибели от насланных мелких живот­ных — дерматозойный бред, вариант бреда преследования и воздействия.

Как нет логической последовательности образов, так нет при делирии развития возникающих бредовых идей. Бредовые высказывания не формируют систему, они разорваны и непо­следовательны, они как бы пересказывают галлюцинации. Идеи всегда актуальны, их содержание имеет в виду не вчера,

1В непсихиатрических больницах эти симптомы начинающегося психоза у пациента с каким-либо иным заболеванием обычно про­сматриваются.

не завтра, а именно сейчас, настоящий момент. Для объясне­ния происходящего больной не в состоянии привлечь мнести-ческий материал, например «догадаться», что его преследует некто из прежних недоброжелателей. При эндогенных психо­зах с ненарушенным сознанием, как мы знаем, прошлое ак­тивно переоценивается бредовым образом, а бред экстраполи­руется и на будущее.

Яркость, реальность галлюцинаций, интенсивность бредо­вых идей существует на фоне насыщенных аффектов. Аффек­ты адекватны продуктивной симптоматике, обычно это страх и тревога. Возможны злобность и защитная агрессия.

Поведение отражает переживания, больной двигательно возбужден. В отличие от пациента в онейроидном состоянии, наблюдающего психотические картины «из зрительного зала», делирант всегда «на сцене», где происходит действие.

Онейроидная форма острых психотических состояний в клинической картине наркоманий также встречается. Инток­сикация психодислептиками (см. главу 9) показывает отстра­ненность переживаний. Охваченные чувствами (широкой гам­мы, от радости до ужаса) опьяненные наблюдают со стороны за собственным телом («душа отделилась»), органами тела. Об этом часто рассказывают нюхальщики ЛНДВ, подростки. Хо­тя их представление об анатомии скудно, они пытаются, по просьбе врача, нарисовать, что они видели. Со стороны на­блюдают фантастические картины, часто парафренного харак­тера в интоксикации ЛСД (космос, движение миров и себя в этом движении, яркость необычайных красок и звуков и т. п.). В отличие от онейроида в психиатрической клинике, когда больной может рассказать, что происходило в палате во время наплыва его галлюцинаций, при интоксикации психо­дислептиками сознание помрачено, опьяневший не пробужда­ем. Он не только отстранен от реальности, очень часто у него нарушена, помимо аллопсихической, и аутопсихическая ори­ентировка — признак глубокого расстройства, дезинтеграции сознания.

Для делирия характерна двойная колеблющаяся ориенти­ровка в месте и ситуации: больной находится в кругу своих переживаний, галлюцинаций, но при пробуждении его, при­влечении внимания к реальности обнаруживает понимание, что он в больнице, вокруг медицинский персонал и другие пациенты. От него можно получить анамнестические сведе­ния, кстати, более откровенные, чем всегда. Предоставленный себе вновь уходит в психотические переживания.

Как фрагментарны быстро сменяющие друг друга галлюци­наторные образы и идеи, истолкование их, так же быстро ко­леблются аффекты. Однако того разнообразия, полярности аффективных переживаний, которые мы видим при алкоголь­ном делирии, когда скачет нюансировка, когда ужас сменяет-

127 ся благодушием, смешливостью, здесь практически нет. Пре­обладают однообразные отрицательные чувствования. Нет и юмора, свойственного больным алкоголизмом, больной не вызывает у наблюдателя того эмоционального резонанса, как алкоголик.

Состояние сознания колеблется не только под действием раздражителей. В светлое время суток делирант как бы пробу­ждается, наплыв галлюцинаций исчезает, иногда лишь возни­кают отдельные зрительные и слуховые образы, скорее реф­лекторные, от конкретного раздражителя, сближенные с ил­люзиями. Восстанавливается ориентировка в месте, но не во времени, так как больной амнезирует какой-то период психо­за и временная связь оказывается нарушенной. Больной мо­жет назвать месяц года, число с ошибкой и, разумеется, время дня. К вечеру состояние ухудшается, больной вновь погружа­ется в психоз. Самопроизвольное пробуждение невозможно, как бы ни пугали устрашающие образы; в непсихотическом сне, как мы знаем, кошмары пробуждают.

При злоупотреблении снотворными, седативными препара­тами, транквилизаторами делирий приобретает затяжной в сравнении с алкогольным характер, до 8—10 дней. Интокси­кационный делирий, в частности делирий при злоупотребле­нии стимуляторами, короток — 2—3 дня. Воспоминания о пе­ренесенном психозе достаточно полны. Не будучи в состоя­нии восстановить последовательность событий, обстоятельст­ва реальности, пациент все же ярко воспроизводит бывшую у него психотическую симптоматику. Полнота воспроизведе­ния, однако, иногда вызывает сомнения.

Интоксикационный и абстинентный делирии различаются тем, что в первом случае наркоман не помнит начала психоза и события, ему предшествующие (ретроградная амнезия рас­пространяется на большой отрезок времени). При абстинент­ном делирии больной помнит начало психоза и часто — об­стоятельства начала (например, кто и как его госпитализиро­вал), амнезия охватывает только период остроты психоза.

Сумеречное состояние сознания — более глубокая и устой­чивая степень помрачения: сознание сужено. Восприятие больного уподобляют восприятию человека в узком слабоос­вещенном коридоре, предметы в котором трудно различимы из-за темноты; отсюда и название — сумерки. За стенами ко­ридора темнота. Есть формы сумеречных состояний, когда внешне поведение кажется упорядоченным, больной автома­тически совершает привычные действия, может односложно и незаинтересованно, невнимательно отвечать на простые во­просы. Связь с реальностью, слабая и случайная, может появ­ляться. Это сумерки, при которых нет продуктивной психоти­ческой симптоматики, нарушающей поведение. Такие состоя­ния называют амбулаторным автоматизмом, трансом.

Одним из первых в психиатрической литературе был при­веден пример с купцом, который в состоянии транса пересек францию, Средиземное море и обнаружил себя в Алжире, где у него не было никаких надобностей. Во время путешествия он вел себя правильно, покупал билеты, выходил к столу, но обращал на себя внимание необщительностью. Обратился за врачебной помощью, так как сам был напуган бессмысленно­стью своего поступка, не мог вспомнить, как оказался в дру­гой части света. Эта невозможность вспомнить, «как здесь оказался», — характерный симптом сумерек. Сумеркам без психотической симптоматики, трансу скорее соответствует опьянение снотворными и транквилизирующими средствами у больных наркоманией.

Психотические же сумерки с продуктивной симптоматикой возникают в абстинентном периоде или при интоксикации психоделическими препаратами, непривычными веществами. В сумеречном состоянии сознания больной отрешен от реаль­ности, восприятие окружающего отсутствует или скудно, фрагментарно и извращено. Нередко восприятие иллюзорно с ложными узнаванием и неузнаванием знакомых лиц, обста­новки. Оценка внешних деталей, если они воспринимаются, искажена психотическим образом, соответствует переживае­мым аффектам и продуктивной психотической симптоматике. Положительная аффектация нехарактерна. Больной охвачен страхом, злобой, галлюцинирует. Галлюцинации отрывочны, бессвязны, но таят угрозу. Пробуждение, разговор, общение невозможны. Обращенные к нему вопросы пациент не осмыс­ливает, отвечает или спонтанно п