Данные объективного исследования

Методика подробно изложена в учебнике по пропедевтике внутренних болезней. Необходимо строго соблюдать методику обследования по системам не только на бумаге, но и в практической работе: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ (лабораторные и инструментальные)

В этом разделе истории болезни приводятся результаты основных лабораторных и инструментальных исследований, выполнение которых необходимо для установления и (или) подтверждения клинического диагноза у больного. При этом следует помнить о том, что каждому больному терапевтического профиля выполняются общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, сахар крови натощак, серологическое исследование на сифилис, ЭКГ. Другие лабораторные и инструментальные исследования больным выполняются при наличии показаний, в соответствии со стандартом обследования больного, и поэтому должны быть обоснованы. Конкретизации требуют биохимический и серологический анализы крови (указать название необходимого показателя), рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое и т.д. Необходимо оценить и интерпретировать результаты проведенных исследований. По результатам каждого из методов делается заключение: норма или патология, в последнем случае, в чем она заключается.

Представление о больном

Представление о больном является результатом логического мышления врача, свидетельствует о его способности выделить главное, принять решение: по дифференциальной диагностике, динамике симптомов, наметить план обследования. Это – вторая часть представления, где конкретно для данного больного определяются лабораторные, инструментальные и другие диагностические методы, консультации узких специалистов. В третьем разделе – плане лечения указываются группы препаратов и их представители в виде рецептов.