2015-02-04
2147
Candida cаңырауқұлақтары - иммунды депрессия маркері
| Топ | Ластану дәрежесі (КТБ/ тампон) | Ластану деңгейінің сипаттамасы | Критерийлері |
| 1-топ | КТБ 10-ға дейін | Норма шегінде | Тасымалдаушылық |
| 2-топ | КТБ 11ден 100-ге дейін | Қауіпті топ (адаптациялық механизмі кернелген) | Кандидалық нфекция-егер екі және одан да көп биотоп ластанса, бірнеше рет бөлінетін болса. |
| 3-топ | КТБ 101ден 1000-ға дейін | Динамикалық маңызды ластанушылық | Кандидалық инфекция |
| 4-топ | КТБ 1000-нан көп | Жоғарғы деңгейдегі ластанушылық | Кандидалық инфекция |
П.К.Иванов жүйесімен организмін сауықтырумен айналысатын адамдар арасында көңіл-күйі жақсы болатыны, тері микробиоценоз көрсеткіші тұрақты және кандида тасымалдаушылық төменгі деңгейде болатыны байқалады. Сауықтырумен шұғылданбайтындардың арасында кандида 11,6% жағдайда, негізінде 50-72 жастағы әйелдерден 1-100 КТБ көлемінде бөлініп алынған. Әскери-спортсмендердің кандида-тасымалдаушылық деңгейі 21%-ға жеткен, әсіресе жарыс кезінде бұл көрсеткіш 41,7%-ға жеткен, және де олардың адаптациялық механизмі өзгерген, кандидоз диагнозы 14%-да анықталған (олардың арасында 44,5% туберкулезбен ауыратыны белгілі болды).
Дисбактериоз адам денесінің кез келген жерінде (терісінде, мұрын-жұтқыншағында, қынабында т.б.) дамуы мүмкін. Бірақ, практикалық медицинада ішек дисбактериоздарын жиірек зерттейді.
Ішек дисбактериозы.
Әр түрлі факторлардың әсерінен ішек дисбактериоздары ересек адамдарда және балаларда да дамуы мүмкін. Барлық факторлардың жиынтығына қарай дисбактериоз дамуы мүмкін 4 қатерлі топ бар:
1.Нәрестелік кезең:
жүктілік және босану барысындағы асқынулар;
анасындағы инфекция;
емшек емізуді кеш бастау;
нәрестеде шамалы ІҚА болуы;
перзентханада ұзақ уақыт болуы (АІИ).
2.Сәбилік жастағы балалар:
қолайсыз преморбидтық фон;
жасанды тамақтандыруды ерте бастау;
диспепсиялар;
ЖРА, ЖРВИ жиі болуы;
диатез, рахит, гипотрофия, анемия;
инфекция немесе соматикалық патология;
психикалық – неврологиялық статусының өзгеруі.
3.Мектеп жасына дейінгі, мектеп жасындағы балалар:
үйлесімсіз тамақтану;
жабық ұжымдарда ұзақ болу;
созылмалы аурулар;
РВИ жиі болуы;
аллергиялық реакциялар;
гормоналдық өзгерістер, эндокринопатия.
4.Жасына байланысты емес топ:
ішек инфекциялары;
антибиотиктермен емделу;
ұзақ уақыт гормондармен емделу;
операция жасалу;
стресстер;
онкологиялық аурулар;
біріншілік, екіншілік иммунды-тапшылықтар.
Дисбактериоз әсіресе ішек инфекцияларымен ауырған кезде дамиды. Жедел ішек инфекциялардың этиологиялық айырмашылығына қарамастан ауырып тұрған балалар мен ересектердің 75-100%-да ішек дисбактериозы қалыптасады. Көпшілік жағдайда 2-дәрежелі дисбактериоз болады-лактобактериялар, бифидумбактериялар санының азаюымен, лактозанегативті және гемолитикалық ішек таяқшасының пайда болуымен сипатталады. Дисбактериоз тереңдей бастағанда (ІІІ-дәрежелі) кандида саңырауқұлақтарымен ШПБ санын анықтау пайызы өсе бастайды. Мысалы, тифимуриум қоздырған сальмонеллездің ауыр түрінде ІІІ-дәрежелі ішек дисбактериозы науқастардың 80%-да тіркеледі, және де мынадай клиникалық белгілері болады: диарея, гемоколит, гипертермия, тахикардия, бірнеше қайталап құсу, гепатомегалия. Энтеритидис қоздырған сальмонеллезге қарағанда тифимуриум қоздыратын салмонеллез кезінде балаларда ІІІ- дәрежелі дисбактериоз 3 есе жиі болатыны тіркелген.
Сальмонеллезбен науқастанған ересек адамдардағы ішек дисбактериозының динамикасын зерттеу көрсетті: аурудың алғашқы бес күнінде микрофлора құрамы бұзылмайды; екінші бескүндіктен дисбактериоз дамуы басталады. Бұл кезде қалыпты микрофлора өкілдері (Bifidum, Lactobacillus, E.coli, S. faecalis, Bacteroides) азая бастайды, ШПМ пайда бола бастайды, соның ішінде- Citrobacter, Candida, Proteus. Үшінші бескүндікте және одан арғы мерзімде дисбактериоз құбылысы ең жоғарғы даму дәрежесіне жетеді.
АІЖ-ң созылмалы аурулары-өте күрделі медициналық проблема. Ішек жолындағы созылмалы қабыну процестерінің негізгі белгісі – оқтын-оқтын іш өту болып табылады. Науқастардың анализінде бұрын ас қорыту органдарының созылмалы аурулары (82%), ішек инфекциялары (72%), ұзақ уақыт антибиотиктермен емделгені (33%), лактаза жетіспеушілігі (33%) болғаны анықталған. Науқастанғандардың 85 %-да көпшілік жағдайда 1-2 дәрежелі ішек дисбактериозы тіркеледі, ол ШПМ көбеюімен, әсіресе энтеробактериялардың басымырақ болуымен сипатталады. Бірақ олардың 8%-да бифидумфлора сақталады. Ауру барысының ауырлауына қарай дисбактериоз дәрежесі де жоғарылайды.
Дисбактериоз диагнозы және оның дәрежесі (степень) науқастың нәжісіне бактериологиялық зерттеу жүргізу нәтижесін кеселдің клиникалық көріністерімен салыстыра отырып қойылады (15.15 - кесте).
Кесте 15.15.
Балаларда болатын дисбактериоздың клиникалық көріністері және дәрежелері
| Дисбактериоз дәрежесі | Микрофлораның өзгеруі | Клиникасы |
| Компенсирленген | Лактобактериялар және/немесе бифидумбактериялар 1-2 қатарға кемиді. Ішек таяқшасы азаяды не көбейеді (өзгерген түрлерінің пайда болуы мүмкін). | Тәбеті төмендейді, салмағы тұрақты емес, іші желдейді (метеоризм), іш қату болады (запор), нәжісі түрлі түсті болады. |
| Субкомпенсирленген | ШПБ бір түрінің болуы (лактозанегативті, гемолитикалық ішек таяқшасы, протей, цитробактер, клебсиелла, көкірің таяқшасы, кандида,стафилакокк т.б), концентрациясы 103 КТБ/г-нан артық емес немесе шамалы мөлшерде ассоциация түрінде болады. | Гастрит, энтерит, энтероколит, колитке тән клиникалық белгілер (аллергиялық реакциялармен, анемия, гиповитаминоз, гипокальцемиямен сипатталады). |
| Декомпенсирленген | ШПБ-ң бір түрі немесе ассоциациясы жоғарғы мөлшерде табылады. | Транзиторлық бактеремия: қысқа мерзімді дене қызбасы, қалшылдау, бас ауыруы, әлсіздік, диспепсия, бактериурия, бактерихолия, эндогенді инфекция ошақтары. |
Бактериологиялық зерттеулердің нәтижесі дисбактериоздарды бірнеше дәрежеге бөлуге мүмкіндік береді. А.Ф.Билибин (1970) ұсынған классификация бойынша дисбактериоздың мынадай дәрежесін анықтайды:
Дисбактериоз жоқ - тек қана облигатты микробтар бар, ШПМ жоқ (немесе олар өскен колониялардың 1/4 -нен аз болады)
1-дәрежелі дисбактериоз (айқын емес)- ШПМ жалпы микробтар санының 1/3-1/4 бөлігін құрайды.
2-дәрежелі дисбактериоз (айқын)- ШПМ жалпы колониялар санының жартысын (1/2) құрайды.
3-дәрежелі дисбактериоз (өте айқын)- ШПМ жалпы колониялар санының 3/4 және одан да көп бөлігін құрайды.
В.Г.Петровская, О.П.Марко ұсынған дисбактериоз фазаларының классификациясы (1976): бастапқы фаза - табиғи мекендеу орындарында қалыпты симбионттар санының көбеюі; микробтар санының өзара қатынасы өзгере бастайды, облигатты микробтар азаяды немесе көбейеді; ШПМ пайда бола бастайды; аутофлораның орналасу жерлері өзгереді (оларға тән емес жерлерде кездесе бастайды); микрофлораның патогенділігі өзгереді.
И.Н.Блохина (1981) дисбактериозды 3 дәрежеге бөледі:
Д1- анаэробты микрофлора басымырақ болады; Bifidumbacteria және Lactobacillus саны 107-108 КТБ/г (немесе оның бір түрінің саны 109-1010 КТБ/г дейін). 2 түрден артық емес ШПМ саны 102-104 КТБ/г.
Д2 - анаэробтар саны азайған (немесе аэробтармен тең); ШПМ ассоциация түрінде болады, саны- 106-107 КТБ. Қалыпты ішек таяқшасының орнына гемолитикалық және лактозанегативті варианттары болады.
Д3 - анаэробтарға қарағанда аэробтар басымырақ болады.Bifidumbacteria және Lactobacillus болмауы мүмкін. ШПМ саны күрт артады (әсіресе Staphylococcus, Proteus, Candida, Klebsiella, Ps. аeruginosa)
Емдеуші дәрігер микрофлора бұзылысының дәрежесіне және клиникалық көріністеріне қарай тиісті емдеу шараларын тағайындайды. Дисбактериозды емдеу үшін тірі оргакнизмдерден дайындалған препараттар пайдаланылаы Пробиотиктер – қалыпты микрофлораны қалпына келтіру үшін қолданылады: бифидумбактерин, бификол, ацилакт, аципол, бифацид, биобактон, спорабактерин, биоспорин. Пребиотиктер – қалыпты микрофлораның өсіп-өнуін күшейту үшін қолданылады (бифидогены): кальций пантотенаты, памба, хилак-форте, нормазе, лизоцим т.б
Селективті антибактериялық белсенділігі бар дәрмектер: стафилококтық фаг, клебсиеллездік фаг, пиобактериофаг, аралас (комбинированный) интестифаг (клебсиеллездік + көкіріңдік + ішектік + протейлік + стафилококтық + стрептококтық), коли-протейлік фаг, көкіріңдік фаг.
Энтеросорбенттер - иммунды-ынталандырушы қасиеттері бар препараттар, ас қорыту процесін жақсартатын және антибактериялық препараттар (хлорфилипт, фуразолидон, метронидазол, эрцефурил); антибиотиктер және антимикотикалық препараттар, витаминдер.
15.3. Ауруханаішілік инфекциялардың манызы жэне анықтамасы
АІИ – ол науқасты госпитализациялау сәтінде айқын (манифестті) немесе жасырын (инкубациялық) кезеңінде болмаған, стационарда емделгенде пайда болатын инфекциялар. АІИ- стационардан шыққаннан кейінгі мерзімде де белгі беруі мүмкін. Аурухана қызметкерлері кәсіби қызмет көрсеткен кезде жұққан аурулар да АІИ-ға жатады. ДДҰ-ң Еуропалық бюросы 1979 жылы АІИ анықтамасын ұсынды, ол ең толық түсініктеме болып табылады. АІИ (синонимдері: ауруханалық, госпиталды, госпиталішілік, нозокомиалды, ятрогенді) – науқас ауруханаға түскенде немесе емдік жәрдем алғанда, және де аурухана қызметкері осы мекемеде жұмыс атқару кезінде шалдыққанда, кесел симптомдары ауруханада немесе ауруханада болғаннан кейін пайда болуына қарамастан, клиникалық белгілері бойынша анықтауға болатын кез келген жұқпалы ауру.
Жұқпалы аурулардың асқынуларынан сақтанудың маңызды саласы ретінде инфекциялық бақылау ілімінің 200 жылдан астам даму тарихы бар. Осы ілімнің даму тарихының ең жарқын кезеңдерінің тізімі мынадай:
1800-1940 ж.ж.-асептика және антисептика заңдылықтарын ашу және оны практикада қолданудағы Найтингейн, Земмельвейс, Листер, Пастер, Пирогов еңбектері.
1940-1960 ж.ж.- антибиотиктерді қолданудың басталуы; S.aureus қоздырған инфекция бұрқ ептелерінің өршуі, осыған байланысты инфекциялық бақылау ауруханада пациентті гигиеналық қорғау шараларына көңіл аударуға бағытталады.
1960-1970 ж.ж.-санитарлық қадағалауды ұйымдастыру.
1980 жылдан бастап науқастарды күту, интенсивті емдеу бөлімдерін ұйымдастыруға, микробтар арасында дәрілерге төзімділік пайда болуға, АІИ-мен АИВ-инфекциялармен күресу мәселелеріне көңіл бөліне бастады.
1990 жылдары- ауруханалық эпидемиологияны дамыту, емдеу сапасын және экономикалық көрсеткіштер жүйесін жетілдіру қолға алынды.
2000 жылдары – денсаулық сақтау жүйесі шеңберінде эпидемиологиялық қадағалау енгізілді.
Қазіргі кезде инфекциялық бақылауды емдеу-профилактикалық мекемелердің өз күшімен жүргізу ұсынылады. Ол үшін аурухана штатына АІИ-ға бақылау жасайтын дәрігер-эпидемиолог, және де инфекциялық бақылау бойынша медбике лауазымы енгізіліп,бактериологиялық зертхана ашу немесе басқа медициналық мекемелердің зертханаларын пайдалану көзделіп отыр. СЭС зертханалары, өз кезегінде, тек қана іріктеп бақылау жүргізуді және ауруханаларға консультативтік көмек беруді (эпидемиологиялық қажеттілік жағдайда) атқарады.
Ірі стационарларда инфекциялық бақылау (ИБ) комитеті (комиссиясы) құрылады, олардың құрамына кіреді:
ауруханалық эпидемиолог;
инфекциялық бақылау бойынша маман;
әкімшілік өкілі;
бөлімше медбикесі, операциялық медбике;
стерилизациялық орталық қызметкері;
аурухана инженері;
микробиолог;
дәріханашы.
Тиісті жағдайда комиссия құрамында кейбір өзгерістер болуы мүмкін.
15.3.1. АІИ-ң негізгі қоздырғыштары.
Аурухана ішінде күл, жерше, іш сүзегі және басқа классикалық инфекциялардың қоздырғыштары да жұғуы мүмкін, бірақ АІИ туралы сөз болғанда әдетте ШПМ қоздыратын оппортунистік инфекциялар туралы ой туады.
АІИ қоздырғыштары микроорганизмдердің барлық топтарына жатады: бактерияларға, вирустарға, саңырауқұлақтарға, қарапайымдыларға, бірақ жақсы зерттелгендері бактериялар мен саңырауқұлақтарға (шартты-патогенді, оппортунистік инфекциялар қоздыратын) жатады: S.epidermidis, Streptococcus (А,В,Д тобындағы), Ps.aeruginosa, E.coli, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, Salmonella, Serratia, Bacteroides, Campylobacter, Bac.сereus, Legionella, Mycoplasma, саңырауқұлақтар - Candida, Penicillium, Aspergillus т.б., вирустар – қарапайым ұшық, РС-вирус, аденовирус т.б.
Аталған қоздырғыштар моноинфекция немесе ассоциацияланған (микст) инфекция туғызуы мүмкін. АІИ кесел барысында қоздырғыштардың ауысып отыруымен де сипатталады. Сондықтан АІИ-ң пайда болуын және дамуын тіркеу үшін 3 фактор есепке алынуы қажет: микробтардың сипаттамасы; иесінің (пациент, науқас, мед.қыметкер) сипаттамасы; ауруханалық орта факторлары.
Қоздырғыш микробтар құрамының түрі жоғарда келтірілді, дегенмен микробтардың санын (инфицирлейтін дозасын) анықтаудың маңызы зор. Қоздырғыш түріне, және де пациент жағдайына байланысты инфицирлейтін дозасы 103-107 КТБ/г, мл-ге тең келеді. «Межелік (критическое) сан» әдетте 105 КТБ/г, мл-ге теңеледі.
Айта кету керек, АІИ қоздырғыштарының биологиялық қасиеттері (морфологиясы, колониялары, қоректік орталарда өсуі, ферменттік белсенділігі, антигендері т.б.) бойынша АІИ қоздырғыштары емес басқа микробтардан айырмашылығы шамалы. Олар күшті экзотоксиндер шығармайды, жоғарғы инвазиялық қасиеті жоқ. Бірақ АІИ қоздырығыштарының адгезиялық, шырышты қабаттарды колонизациялау, адам организміне ену және сол жерде көбею қабілеттілігі болады. Олардың «агрессиялығы» эндотоксиндерінің, әртүрлі экзотоксиндерінің, патогенділік ферменттерінің т.б. көмегімен атқарылады. Мысалы, S.aureus – гемолизин, плазмокоагулаза, лецитиназа, фибринолизин, ДНК-аза, А токсин өндіре алады. Барлық осы заттар субстраттарға (тіндер, жасушалар) бейімделуіне және оларды зақымдауына әсер етеді. Е.coli-дің адгезиндері, цитолизиндері, колонизациялау белсенділігі болады. Бұл микроб ішектен тыс эшерихиоздар (циститтердің, холециститтердің, пиелонефриттердің, эндогенді сепсистердің ж.б. 80 %-н) қоздыруы мүмкін.
Ps. аeruginosa – протеиназалар (инвазиялануға, персистенциялануға, өлі еттену туғызуға әсер етеді), липазалар, А токсин, эндотоксин (улануға әсер етеді), пигменттер, кілегей (антибиотиктерге, антисептиктерге, озонға т.б. төзімділігін қамтамасыз етеді) өндіре алады. Бұл микробтар убиквитарлы, олар кез келген тіндерді зақымдайды.
Bacteroides – каталаза, супероксиддисмутаза (тіндердегі оттегіні бұзады), липаза, нейраминидаза, гепариназа (тромб түзілуіне, тіндердің бұзылуына әсер етеді) бөліп шығарады.
Сонымен қатар, соңғы кезде микробтардың перситенциялық факторлар (иесінің организмінде ұзақ уақыт тіршілігін сақтау қабылеттілігі) бөліп шығара алатындығы белгілі болды. ШПМ-де «шабуыл жасаушы» факторлардың жеткілікті екенін ескерсек, АІИ қоздырғыштарының патогенділік сипаттамасын анықтау өте жіті мәселе болып отыр. Зерттеушілердің біреулері «кәдімгі» микробтардың түріне қарағанда олардың патогенділігі төмен, басқалары-жоғары, үшіншілері-бірдей деп есептейді. Эпидемиялық бұрқетпелер қоздыра алатын госпиталды штамдар спорадикалық инфекциялардың қоздырғыштарына қарағанда әлдеқайда вирулентті деп есептейді. Эпидемиялық маңыздылығына қарай ауруханалық штамдарды 2 топқа бөлу қабылданған: 1. госпиталды (ауруханаішілік) бейімделген штамдар; 2. бейімделмеген штамдар (сол түрге жататын-мысалы: S. aureus-тің бейімделген және бейімделмеген штамдары және Ps. аeruginosa-ның да оыснадй штамдары т.б).
Адаптацияланған (бейімделген) штамдар-бұл нағыз АІИ қоздырғыштары, олардың ауруханада кездесуі өте қауіпті. Өйткені олар антисептиктерге, антибиотиктерге, дезинфектанттарға төзімді, организмі әлсіреген науқасқа жұққанда инфекция дамиды. Ондай микробтарды әр түрлі аппараттардан, жабдықтардан, қондырғылардан, аурухана объектілерінен кетіру өте күрделі.
Ауруханаға бейімделмеген (адаптацияланбаған) штамдар әдетте уақытша (транзитті) болады, дезинфектанттарға, антибиотиктерге т.б. сезімталдығы бар. Ауруханада жүргізілетін санитариялық-гигиеналық шаралардың әсірінен олар жойылады (элиминацияланады).
ШПМ-ң госпиталдық штамдарының биологиялық қасиеттерін қарағанда олардың полирезистенттілігіне ерекше көңіл аудару керек. Бейімделген штамдардың бейімделмегендерге қарағанда жоғары деңгейде төзімділігі бар:
антибиотиктерге
антисептиктерге
дезинфектанттарға
фагтарға
бактериоциндерге
Полирезистенттілік нағыз госпиталды штамдарға селектикалық артықшылық береді (соның ішінде күшті тіршілік сақтаушылық және бейімделушілік қасиетін).
15.3.2. АІИ-ң жұғу факторлары.
АІИ-ң дамуы, оның клиникалық көріністері қоздырғыш түрімен, оың дозасымен т.б. ғана емес, ауруханаға түскен пациенттің өз жағдайымен де байланысты. АІИ-мен науқастануға «қауіпті факторлар» әсер етеді деген түсінік бар.
Оларға жатады:
жасы (шала туылған балалар, қарттар);
қосалқы аурулар (әсіресе диабет, онкологиялық үрдістер, созылмалы нефрит, созылмалы лейкоз т.б.);
генетикалық және генетикалық емес негізде иммундық статустың төмендеуі;
ауыр операциялар жасалу;
ұзақ мерзімге созылған инструменталдық зерттеулер (әсіресе инвазиялық әдістер);
антибиотиктерді, гормондарды, иммундыдепресенттарды т.б. жүйесіз қолдану;
ауруға шалдығу нәтижесінде жүре пайда болған иммундық тапшылық болу;
психологиялық жағдайлар.
Науқастың иммунитетін әлсірететін жоғарыда аталған және көптеген басқа факторлар АІИ дамуын арандатады. Сонымен қатар ауруханаішілік инфицирленуге әртүрлі зақымдануы бар тіндер, органдар, жүйелер жиірек душар болады, мұның ерекше маңызы бар.
15.3.3.Ауруханалық ортаның сипаттамасы.
Экзогенді инфекциялардың таралуы аурухана жағдайында болатындықтан инфекция көзі жандылар және жансыз заттар болуы мүмкін. Жанды инфекция көздеріне:
пациенттер (науқастар);
медицина қызметкерлері;
келіп-кетушілер жатады.
Пациенттер арасында инфекция көзі ретінде кеселдің атипті, айқын белгісіз түрімен науқастанғандар ерекше қауіпті.
Медициналық қызметкерлер және келіп кетушілер (және де пациенттер арасында да) инфекция көзі ретінде бактерия тасымалдаушылар бола алады. Мысалы, барлық адамдарды стафилококк тасымалдаушылығы бойынша 3 топқа бөледі:
тұрақты тасымалдаушылар (20 %)
тұрақты тасымалдамаушылар (10 %)
тұрақсыз (алмасып тұратын) тасымалдаушылар (70 %)
Осы категорияға жататын дені сау адамдардың арасында алтынша стафилококты «күшті таратушылар», және де қышыма, шиқан, ойық жаралары бар, яғни микробтармен мол контаминацияланған инфекция ошағы бар науқастар ерекше қауіпті.
Жансыз инфекция көздеріне яғни экзогенді инфекция тарату факторларына жатқызылады:
ауруханалық жайлардағы заттар;
микробтармен контаминацияланған саймандар, қондырғылар;
контаминацияланған медикаменттер (әсіресе ертінділер);
тағамдар, су, ауа, сирек жағдайда – топырақ.;
АІИ-ң экзогендік таралу жолдары:
контакты-жанасу (тура, жанама контакт);
тамшылы (ауалы-тамшылы);
ауалы (ауалы-шаңды);
Аурухана жағдайында ең кең жайылған инфекция таралу жолы-жанама контакт. Өте сирек жағдайда трансмиссивті жолмен жұғуы мүмкін.
Айта кету керек, АІИ экзогенді жолмен ғана емес, эндогенді жолмен де беріледі (пациенттің терісіндегі, шырышты қабаттарындағы, бөлінділеріндегі меншікті микрофлорасының есебінен дамиды).
АІИ қоздырғыштары ШПМ-ге жататындықтан экзогенді инфекцияны эндогенді түрінен ажырату өте қиын.
15.3.4. АІИ-ң таралуына әсер ететін факторлар.
Таңу материалдарын, инелерді, шпирцтерді, аспаптарды, инъекциялық ерітінділерді стерилдеу ережесінің бұзылуы. Стерилді заттардың ластануы. Дезинфекциялық ережелердің бұзылуы (әсер етуші агент концентрациясының төмендеуі, ерітіндінің уақтылы ауыстырылмауы, өңдеудің сапасыз болуы т.б.). Науқасты оқшаулаудың бұзылуы. Палатада науқастарды тығыз орналастыру, көйлек-көншек санының жетіспеушілігі. Медициналық қызметкерлердің өз міндеттерін мұқият орындамауы. Мед.персонал және науқастардың жеке бас гигиенасы тәртіптерін орындамауы. Мед.персоналдың бактериятасымалдаушылыққа дер кезінде тексерілмеуі. Аурухана жайларын уақтылы жинастырмау, ыстық және салқын сумен тұрақты қамтамасыз етпеу. Антибиотиктерді ретсіз тағайындау. Бір рет қолданылатын шпирцтердің болмауы.
15.3.5. АІИ-дан сақтану жүйесінің негіздері.
Сақтану шаралары мынадай бағыттар бойынша жүргізіледі:
1. Стационарда антимикробтық режимді сақтау – барлық профилактикалық шаралардың негізі болып табылады. Оған былайша қол жеткізіледі:
а) ара қатынасын алыстату – карантин, оқшаулау, ғимарат ішін тазалық деңгейіне қарай аймақтарға бөлу, медициналық керекті заттардың тазасын және ластанғанын ажыратып отыру т.б.
ә) жансыз заттарды стерилдеу және дезинфекциялау, бөлме ауасын желдендіру.
б) бір рет қолданылатын шпирцтерді; қан алмастыруға, тамырға құюға арналған жүйелерді; халаттарды, сүлгілерді, бетперделерді және кейбір саймандарды т.б. пайдалану.
в) науқас денесіндегі микробтарды антисептиктермен жою.
д) инвазиялық процедуралар санын азайту.
2. Организмнің қорғаныс күшін жоғарылату (қатерлі топтарды бөлу, профилактикалық мақсатта антибиотиктерді қолдануға шек қою).
15.3.5. Инфекциялық бақылау бағдарламасының міндеттері.
Қазіргі кезде АІИ-дың дамуына жол бермеуге бағытталған шаралар жасалған. Әрбір стационар сол үшін тиісті шаралар тізімін жасайды, ол бұлжымай орындалуы керек, оған кез келген стационарға ортақ бірқатар міндеттер жатады:
Аурухана бөлімшелерінде АІИ-ға тұрақты бақылау жүргізу.
Жұқпалы арулар бұрқ етпесін зерттеу.
Ауырған пациенттерді оқшаулау жөнінде әдістемелік нұсқаулар беру.
Мед.персоналдың ауру жұқтыру қаупін азайтуға бағытталған әдістемелік нұсқаулар жасау.
Мед.қызметкерлердің денсаулығын сақтауға ықпал жасау.
Медициналық қызмет көрсету сапасын жақсарту бойынша бағдарламаның орындалуына ықпал жасау.
Арухана қызметкерлеріне инфекциялық бақылау әдістерін оқыту.
Асептикалық, санитариялық, жұқпалы ауруларды оқшаулау тәсілдерін тұрақты жетілдіріп отыру.
Антибиотиктерді қолдануға бақылау жүргізу.
Антибиотиктерге резистентті микроорганизмдерге бақылау жүргізу.
Ескірген немесе қажеттілігі аз өте қымбат әдістемелерді алып тастау.
АІИ анықтауда микробиологиялық зерттеулер үлкен рөл атқарады. Оның рөлі – қоздырғыштарды тауып идентификациялау негізінде аурулардың этиологиясының маңыздылығын анықтау үшін науқастан зерттеу заттарын (ірің, шайынды.биоптат ж.т.б.) алу болып табылады.
Әсіресе ауру даму барысында науқастан микроорганизімнің бір түрінің қайта-қайта табылуының маңызы зор. Егер де, науқастың зардаптанған біріншілік ошағынан алғашқыда S.aureus+S epidermidis, ал бірнеше (3-4) күннен кейін S.aureus немесе S.aureus +E.coli бөлінсе, инфекция қоздырғышы S.aureus деп саналады.
16 -ТАРАУ. Вирустардың ашылу тарихы, табиғаты.
16.1.Эволюциялық дамудағы рөлі, жіктелуі (класификациясы)
Вирусология қазіргі кезде қарқынды дамып келе жатқан биологияның бір тармағы. Вирустарды зерделеу жер бетінде тіршіліктің пайда болуы және тірі дүниенің эволюциясы, тірі құрылымдардың өзінше қайталануы, тұқымқуалау механизмінің өзгеруі, тіршілікке қажетті маңызды заттектердің (ақуыздар мен нуклеин қышқылдарының) биосинтезделу механизмі, жасушалық зат алмасудың реттелуі мен бұзылуы, қатерлі ісіктердің пайда болуы және дамуы сияқты биологияның негізгі мәселелерін шешуге мүмкіндік береді. Бұл вирусологияның қатысуымен атқарылатын бірқатар ғана мәселелердің тізімі.
16.1.1. Вирустардың ашылуы
Вирусология ғылымының даму тарихы ерте заманнан басталған. Өткен ғасырлардағы аса қауіпті індет-қорасан шешек (натуральная оспа) туралы алғашқы мәліметтер Мысыр (Египет) папирустарында табылған. Фараон Рамзес V (б.д. дейінгі 1085 жыл) мумиясының терісінде шешек ауыруына тән зақымдану табылған. Ғылыми медицинаның негізін қалаушы грек дәрігері Гиппократ (б.д. дейінгі 460-370ж.ж.) вирус қоздыратын басқа аурудың сипаттамасын жазып кеткен. Бұл аурудың салдарынан науқастың аяқтары деформацияланып және қысқарып өмір бойы ақсақ-мүгедек болып қалады. 1874 жылы бұл аурудың аты белгілі болды - полиомиелит (сал). Вирустардың ашылуынан 100 жылдай бұрын ағылшын дәрігері Э.Дженнер (1794 ж.) вирусты инфекция - шешек індетінің алдын алу үшін алғаш рет вакцина пайдаланды. Вирустардың ашылуына 7 жыл қалғанда екінші вакцинаны - құтыруға (антирабическая) Л.Пастер ұсынды (1886 ж.). Вирустық инфекциялардың қоздырғышын табу үшін 25 ғасыр уақыт қажет болды. Мұндай ұлы жаңалықтың ашылу құрметіне Д.И.Ивановский ие болды. 1892 жылы 12-ші ақпанда Петербург университетінің өсімдіктер физиологиясы кафедрасының ешкімге белгісіз 28 жасар университет бітірушісі Ғылым Академиясының мәжілісінде өзінің байқаулары туралы баяндама жасайды. Ол тәжірибе жүзінде темекі ауыруы - темекілік теңбілденуді (табачная мозайка) бактериялық сүзгіштен өтіп кететін белгісіз агент қоздыратынын дәлелдейді. Д.И.Ивановский зақымдалған өсімдіктердің бактериялардан тазартылған сөлін жаңа сау өсімдіктерге жұқтырғанда ауру қайталанады. Алынған қоздырғыш жасанды қоректік орталарда өсіп-өнбеген. Содан кейін Д.И.Ивановский бұл қоздырғыштың ерекше табиғаты бар, яғни бактериялық сүзгіден өтіп кететін және жасанды қоректік ортада өсіп-өну қабілеттілігін жоқ екені туралы қорытындыға келеді. Ол қоздырғыштың жаңа типін «фильтрленетін бактериялар» деп атайды. 1898 жылы голландиялық ғалым М.В.Бейеринк, Д.И.Ивановскийдің тәжірибесін қайталап, ол да жоғарыдағыдай қорытындыға келді. Осы кездері неміс ғалымдары Ф.Леффлер және П.Порштың аусыл (ящур) вирусын ашқандары туралы еңбегі жарияланды, бірнеше жылдан соң - 1917 жылы бактериофагтар табылады. Сонымен XX ғасырдың басында вирустардың негізгі үш тобы, яғни өсімдіктерді, жануарларды және бактерияларды зақымдайтын топтары белгілі болды. «Вирус» деген сөз «у» (яд) деген мағына береді, бұл терминді Л.Пастер енгізген.
16.1.2. Вирусологияның даму кезеңдері
Вирустар ашылған уақыттан бері қарай вирусология бірнеше кезеңдерден өтті. Бірінші кезең вирустардың ашылуымен және де олардың ерекшелігімен, қарапайым тіршілік қабілеттілігі бар әр алуан әлем екендігімен байланысты. Бұл кезеңде негізгі тәжрибелік модель ретінде зертханалық жануарларды пайдалана отырып вирустарды бөліп алу, шоғырландыру және идентификациялау әдістері жасалды. Екінші кезең (вирусологияның қалыптасуы) вирустардың негізгі топтарының ашылуымен сипатталады. Дәл осы кезеңде З.А.Зильбер, А.А.Смородинцев, М.С.Чумаков, В.Д.Соловьев табиғи ошақты ауруларға жататың эндемиялық энцефалиттерді, кенелік энцефалит және де геморрагиялық қызбалар вирустарын бөліп алып зерттеді. XX ғасырдың 30 жылдарында австралиялық вирусолог және иммунолог Ф.М.Бернет грипп вирустарын және поксвирустарды көбейтіп өсіру үшін тәжірибелік модель ретінде тауық эмбриондарын пайдалануды ұсынды. 40-жылдары американдық вирусолог Херт гемагглютинациялық феноменді ашты, ол вируспен жасушалардың өзара әрекеттесуін зерделеуге мүмкіндік берді. Атап айтқанда дәл осы реакция грипп вирусын тазалау және концентрациялаудың алғашқы әдістеріне негіз болды. Үшінші кезең (жасушалық) 1949 жылы Д.Эндерс, Т.Уэллер және Ф.Роббинсон жасушаларды in vitro дақылдандыру және оларды полиомиелит вирусының репродукциялануын сақтап тұру мүмкіндігін ашқаннан кейін басталды. Бұл жаңалық қазіргі заманғы вирусологияның өркендеуі және адамдарда қауіпті аурулар тудыратын энтеровирустарды (Коксаки, ЕСНО), респираторлық (адено-, РС ж.б) және басқа көптеген белгісіз вирустарды бөліп алуға жағдай жасады. Вирусологияда жасуша және тін дақылдарын пайдалану вирустардың құрылымы мен биосинтезінің іргелі заңдылықтарын табысты зерделеумен қатар вирусологияның бірқатар қолданбалы аспектілерін, соның ішінде дақылдық вакциналар дайындауға мүмкіндік берді. Мысалы: америкалық ғалымдар Дж. Солк, А.Себин, Дж. Эндрюстың, ресей вирусологтары А.А.Смородинцев пен М.С.Чумаковтың серіктестігінің нәтижесінде полиомиелитке қарсы өлі және тірі вакцина, қызылшаға қарсы тірі вакцина жасалып, сынақтан өткізіп, практикада қолдану үшін енгізді, және де энцефалитке, аусылға, құтыруға қарсы дақылдық вакциналар жасалды. Вирусологияның дамуының төртінші кезеңін молекулалық-биологиялық кезең деп атауға болады. Ол ХХ ғасырдың 60-жылдары басталып осы кезге дейін жалғасып келеді. Вирустарды зерделеу олардың құрылысының деңгейіне сәйкес жүргізіле бастады. Вирустардың жасушалық құрылысы жоқ, бірақ бірлігі сақталған бүтін құрылымы болғандықтан жасуша ішіндегі вирустың генетикалық материалдың тағдырын зерделеуге мүмкіндік береді. Сондықтан вирустар биологиялық іргелі проблемаларды зерттеу үшін негізгі модель (үлгі) болып есептеледі. Бұл жерде вирустардың қасиеттерінің оңтайлы жақтарын айтуға болады. Өйткені вирустар құрылымын, гендік кодты, генетикалық ақпарат беруді, ақуыз және нуклеин қышқылдарының синтезделу заңдылықтарын ж.т.б. зерттеуге мүмкіндік береді. Бұл деңгейде жұмыс жасау вирустарды гендік инженерия бағытында пайдаланумен байланысты: прокариоттар немесе эукариоттар геномының құрамына рекомбинантты ДНҚ-н енгізу арқылы көп мөлшерде нуклеин қышқылдарын және ақуыздарды алу, медициналық тәжірибеде пайдаланылатын препараттар (инсулин, интерферон, вакциналар, интерлейкин ж.т.б.) дайындау мүмкіндігі пайда болды.
16.1.3. Вирустардың табиғаты
Вирусологияның ғылым ретінде дамуы вирустардың табиғатын тануға да әсер етті. ХХ ғасырдың 30-жылдардың соңы мен 40-жылдардың басында вирустарды зерттеудің алға жылжығаны соншалықты - вирустар табиғаты бойынша тірі организмге жататыны күмән туғызбады. Оған мынадай себептер негіз болды: вирустар басқа организмдер сияқты өсіп-өніп көбейе алады; тұқымқуалаушылық және өзгергіштік қасиеті бар, ортаның өзгеруіне бейімделу қабілеті бар; табиғи және жасанды сұрыптау нәтижесінде биологиялық эволюцияға ұшырай алады. Дегенмен, вирусологияның молекулалық-биологиялық кезеңі кезінде вирустарды организм ретінде қарастыру концепциясына көзқарас өзгере бастады. «Вирион» деген түсінік енгізілуіне байланысты вирустар құрылымының жасушалар құрылысынан ерекшелігі бар екені, сонымен қатар жасушаға қарағанда вирустар айрықша - дисъюнктивті жолмен көбейетіні анықталды, бұл кезде генетикалық материал (РНҚ немесе ДНҚ) және ақуыздардың синтезделуі уақытша бір-бірімен байланыссыз атқарылатыны дәлелденді. Бұл кезеңде А.Львовтың ұсынысы бойынша вирустардың басқа организмдерден айырмашылығы туралы негізгі критерийлер жасалды: генетикалық материалы бар нуклеин қышқылынан –РНҚ немесе ДНҚ-дан тұрады, ал басқа организмдерде нуклеин қышқылының екі типі де болады. Бірақ бұл критерий абсолютті бола алмады. Өйткені ДНҚ-құрамды вирустар репродукциялану үрдісінің барысында информациялық РНҚ-н, ал РНҚ-құрамды вирустар ДНҚ-н синтездейді. Вирустарды басқа тірі организмдерден ажыратуға мүмкіндік беретін ең негізгі және абсолютті критериі - олардың ақуызды синтездейтін өзіндік жүйесі жоқ болды. Егер де вирустар организмге жатпаса, олар кім болғаны? Бұл сұраққа жауап беру үшін вирустар деп атауға болатын биологиялық құрылымдардың шеңберін анықтау қажет. Кәдімгі вирустар (шешек вирусы, фагтар т.б.) туралы болса бұны жасау өте жеңіл. Вирустардың қатарына кеміс (дефектные) вирустарды жатқызу керек, олар нағыз вирустар бар кезде өсіп-өніп көбейе алады (полимераза генінде кемістік болмаса), немесе көмекші-вирус ақуызын пайдаланады. Репликациялануы бойынша әрқашанда кемістігі болатын вирустардың бірнеше топтары бар, олар туыстастығы жақын емес нағыз вирустардың сателлиттері болып табылады. Мысалы, аденосателлиттер тек қана көмекші-вирустардың қатысуымен репликацияланады, көмекші-вирус тек қана аденовирус емес, ұшық вирустары да бола алады. Бұл - вирустар мен вирустар арасындағы ерекше паразитизм. Сателлит-вирустар өте майда вирустарға жатады, мысалы дельта-вирус геномының молекулалық салмағы 0,5х106-дай және бір ғана генінде бір капсидтық ақуыз кодталған.
Сателлиттерге жақынырағы – плазмидалар. Олар –молекулалық массасы 10х106-дан кем емес шеңбер пішіндес (сирек жағдайда сызықша), мөлшері шамалы ДНҚ-ң молекулалары. Плазмидалар әдетте хромосомадан тыс орналасады, кейде тасмалдаушы жасушаның геномына тіркелуі де мүмкін. Вирустар мен плазмидалар арасында қатал айырмашылығы жоқ. Мысалы, кейбір плазмидалар өздерінің гендерінің көпшілік бөлігін жоғалтқан фагтардың өнімдері болып табылады. Бірқатар вирустар, мысалы, сиыр папилломасының вирусы, жалаңаш ДНҚ –плазмида түрінде ұзақ уақыт персистенциялана алады.
Вирустар тобына вироидтар кіреді. Олар - мөлшері шамалы (200-400 нуклеотидтерден тұратын) РНҚ-ның сақиналы молекуласы және капсиді де, қабаты да болмайды. Вироидтар - өсімдіктердің кейбір ауруларының қоздырғыштары. Вирустарға приондарды да жатқызуға болады. Олар - нуклеин қышқылы жоқ, ақуыздардан тұратын жұқпалы бөлшектер. Приондар куру, скрепи, сиыр және қойларда құтыру ауруларын қоздыруға себепкер болады.
Классикалық (кәдімгі) және кемісті-вирустарды, сателлит-вирустарды, плазмидаларды, вироидтарды және приондарды бірге қарастыруға қандай негіз бар? 2000 - жылы вирустар таксономиясы бойынша 7-Халықаралық комитетінің мәжілісінде вирустың келесі анықтамасы берілді - геномы бар және қоршаған ортаның өзгерулеріне бейімделу қабілеттілігіне ие, тірі жүйенің кейбір қасиеттері бар элементарлы биологиялық жүйе. Вирустар биология нысандары (объекты) болып табылады, өйткені олардың гендері бар, репликацияланады, эволюциялық өзгеріске ұшырай алады, белгілі иесінің организміне, тіршілік ортасына, тиісті экологиялық қуысқа (экониша) бейімделеді. Бірақ олар бос энергияны тасып ала алмайды және сақтай алмайды, иесінің жасушасынан тыс жағдайда функциялық белсенділігі жоқ. Сондықтан оларды патогенді микроорганизмдер деп қарастырмай, патогендер деп қолданған жөн.
Вирустардың шығу тегі бойынша бірнеше болжамдар (гипотезалар) бар:
1. Вирустар - жер бетіндегі тіршілік белгісінің ең алғашқы, жасуша пайда болғанға дейінгі, тіршілік формасы.
2. Паразитизмдік қасиет күшейген сайын регрессивтік эволюция нәтижесінде бір жасушалық организмдерден пайда болған.
3. Вирустар, белгілі жасушалық гендерден пайда болған, олар жасушадан шығып кету және қайтадан оралу қабілеттілігін сақтайды.
Вирустар – тіршілік етудің ерекше түрі (формасы), оларға мынадай қасиеттер тән:
• өсіп-өну қабілеттілігі бар;
• тұқым қуалаушылық қасиеті бар;
• генетикалық өзгергіштік қабілеттілігі бар;
• тиісті экологиялық қуысқа (ниша), иесі организміне бейімделуі бар;
• ие организмнің жасушасына еніп, көбейіп, инфекция қоздыру қабілеттілігі бар;
• жалпы генетикалық код заңдылықтарына сәйкес вирус геномының қызмет етуі бар.
Вирустардың тіршілік ету қабілеттілігі болуына қарамастан, оларды бүтін организм деп атауға болмайды. Вирустардың басқа тірі жүйелерден бірқатар ерекшеліктері бар:
• мөлшері өте ұсақ (нанометрмен өлшенеді);
• құрылысы өте қарапайым, яғни вирион –құрамында ДНҚ немесе РНҚ-дан тұратын геном, капсид (ақуыздық қабат), капсомерлер (ақуыз молекулалары) болады;
• жасушалық құрылымы жоқ (цитоплазма, жасушалық мембраналар, рибосомалар т.б. болмайды);
• вирионның құрамында нуклеин қышқылының біреуінің ғана болуы (ДНҚ немесе РНҚ, осы принцип бойынша вирустарды екі үлкен топқа бөледі);
• екі бөлініп (бинарное) өсу қабілеттілігі жоқ, өзінше репродукцияланып дисъюнктивті тәсілмен көбейеді;
• паразитизмнің ерекше сатысына ие: гельминттер мен қарапайымдылар паразитизм негізінде организмдік деңгейде, бактерияларда - жасушалық, ал вирустарда молекулалық (генетикалық) денгейде болады;
• өз геномының жасуша геномымен интеграциялану қабілеттілігі болады; басқа жасушаішілік паразиттер геномының интеграциялану қабілеті жоқ, мысалы, хламидиялар - жасуша энергиясын, риккетсиялар - жасушалардың кейбір ферменттік жүйесін пайдаланады;
• вирустар ие организмнің жасушасынан тыс жағдайда өмір сүре алмайды, өйткені вирустың репродукциялануы тек қана ие жасушасында атқарылады;
• вирустарда фрагменттелген геном болуы мүмкін.
16.2. Вирусты инфекциялардың патогенезі
Вирусты инфекциялардың патогенезі өте күрделі кешенді процесс, оған репродукциялануының негізгі кезеңдерінің бәрі, оның организмде таралу жолдары және де вирустың иесінің қорғаныс жүйелерімен, яғни туа біткен иммунитет компоненттерімен өзара әрекеттесу үрдістері кіреді.
Вирус қоздыратын аурулар кезіндегі клиникалық көріністер өзара байланысты көптеген процестердің ақырғы нәтижесі болып табылады, соған қарамастан вирустың репродукциялануымен байланысты процестер организмде ешқандай өзгеріс туғызбай өтуі мүмкін. Вирусты инфекциялар патогенезінің негізгі кезеңдеріне келесілер жатады.
Репродукция басталудан бұрын, вирус организмге түсуі керек. Вирустар үшін «кіру қақпасы» басқа инфекциялар кезіндегі сияқты әртүрлі ағзалар, тіндер, жасушалар – зақымданған тері, шырышты қабаттар, асқазан – ішек жолдары т.б. болуы мүмкін. Вирусты инфекцияның дамуы үшін қажетті бірден- бір шарт – кіру қақпасында тиісті вирусқа сезімтал жасушаның болуы. Әрбір вирустың тек қана шектелген жасуша типтеріне адсорбциялану қабілеттілігі болады. Ол вирус ақуыздарындағы (беткейлік гликопротеиндер) аминқышқылдық қалдықтардың реттілігімен, яғни вирустық рецепторлармен байланысты. Әрі қарай вирустың репродукциялануының негізгі кезеңдері басталады: аталық вириондардың көптеген көшірмелерінің өндірілуі, сол вириондардың жаңа жасушаларды, ағзаларды және тіндерді зақымдау мақсатында жасушадан шығуы және де вирус ұрпақтарының басқа иесінің организміне берілуі.
16.2.1. Вирустың таралу жолдары
Синтезделген жаңа вириондар организмге келесі жолдармен таралады:
1. Шектелген таралу – вирус бір жасушадан басқа жасушаға беріледі. Бірақ, бұл кезде ішінде вирус бар фагоциттер арқылы вириондар лимфалық түйіндерге түседі, сондықтан «шектеліп таралу» түсінігі салыстырмалы термин;
2. Виремия – вирустың қан ағымымен ең маңызды таралу жолы. Бұл кезде вирус қан плазмасында еркін айналымға түседі – плазматикалық виремия деп атайды, немесе вирус қанның түйіршік (форменные) элементерімен бірлесіп айналымға түседі – жасушалық – ассоциацияланған виремия. Плазматикалық виремия екі фазада атқарыла алады: біріншілік – бұл кезде вирус енген жерден бастап таралады, және екіншілік – бір қатар ағзалар мен тіндерге вирустың ауқымды зақымдаушы әсерінің нәтижесінде болады. Плазматикалық виремия әдетте қысқа мерзімді, өйткені плазматикалық вирустар жылдам бейтарапталанады және вирус – антиденекешені макрофагтармен жойылады. Жасушалық – ассоциацияланған виремия – қанның формалық элементтерімен ассоциацияланған вирустың қан ағымымен таралуы. Мұндай құбылыс қан айналымындағы жасушаларда – моноциттерде, лимфоциттерде, сирек жағдайда эритроциттерде вирустардың репродукциялануы кезінде болады. Осындай виремия кезінде вирус көбінесе аз деңгейде табылады және оларды бөліп алу өте қиын. Мұндай виремия да (висна вирусы және иммунды – тапшылық вирусынан басқаларда) ұзаққа созылмайды. Жасушалық ассоциацияланған виремия қарапайым ұшық вирусына (тромбоциттермен таралады) және гемадсорбциялық қасиеті бар (грипп, парамиксовирустар – олар эритроциттермен таралады) вирустарға тән, бірақ аталған жасушаларда вирустардың репродукциялануы болмайды.
3. Шеткейлік жүйке тармақтарымен (периферические нервы) таралу. Вирустардың осындай таралу жолы қызамық және ұшық вирустарына тән. Поливирустар және реовирустар жүйке талшықтарымен және қан ағымымен де тарала алады. Нерв арқылы таралуы бойынша бір вирустың әр түрлі штаммдарының арасында айырмашылығы болуы мүмкін.
Сонымен, вирустың организмге енуі, оның репродукциялануы, әр түрлі ағзаларға, тіндерге және жасушаларға таралуы нәтижесінде инфекциялық процесс дамып, иесінің организмінде әр түрлі клиникалық көріністер байқалады.
16.2.2. Вирустық инфекциялардың түрлері
Қазіргі кезде вирустық инфекциялардың келесі түрлерін ажыратады:
1. Түсікті (абортивная) инфекция – нақты организмде репродукцияланудың толық циклын атқара алмайтын вирустарға тән, бірақ мұндай инфекцияның иесінің организміне тигізетін әсері жоқ деуге болмайды. Мысалы: кеміргіштерде SV40 вирусы қоздыратын инфекция пермиссивті емес, бірақ жасушаларда трансформациялық процесс дамуына әкеледі. «Пермиссивтілі емес» деген термин – жасуша ішіне енген вирустың репродукциялануын қолдай алмайтын жағдайды білдіреді.
2. Жедел (жіті) инфекция – соңында иесінің иммундық жауабы арқылы вирустан толық арылатын жағдай.
3. Кейіннен латентті инфекцияға айналатын жедел инфекция. Бұл кезде белсенділігінің қайталану және организмннен шығу кезеңдері алмасып, вирус инфекциялық емес (неинфекционный) жағдайда болады. Инфекцияның осындай түрін қоздыратын вирустардың белгілі бір жағдайларда жасушалардың біреуінде өнімді (продуктивная) инфекция, ал басқа жасушаларда пермиссивті емес инфекция қоздыру қабілеттілігі болады.
4. Кейіннен персистентті инфекцияға айналатын жедел инфекция. Бұл кезде инфекциялық вирус тұрақты бөлінеді, немесе зақымданған тінде кездеседі. Иесінің иммунды жауабы жедел инфекция кезінде вирусты жоя (элиминирлей) алмаған жағдайда персистентті инфекция пайда болады.
5. Баяу, үдемелі (прогрессирующий) инфекциялар. Бұл инфекциялар айналымға түспейтін (циркуляцияланбайтын) агенттерге тән (приондар), олар бас миын зақымдайды. Иесімен оған енген вирус арасындағы күрес вирустың элиминациялануымен немесе инфекция персистентті, болмаса латентті түрімен аяқталады. Персистентті инфекцияға айналуы үшін вирус, иесінің иммунды реакциясынан қашықтау механизмін пайдаланады. Вирустардың сол үшін пайдаланатын стратегиясы өте спецификалы және иммундық жүйенің әр түрлі деңгейін зақымдайды.
Персистентті вирустық инфекциялар кезіндегі иммунды жүйенің қашықтану мысалдары:
Синтезделуін немесе жетілдірілуін басып тастау жолымен цитокиндердің әсерін тосқауылдау.
Цитокиндермен сигнал беруді интерференциялау.
Эффекторлық цитокиндік функцияның интерференциялануы.
Вирустың секвестрленуі.
Жасушалардағы антиген презентациясының тосқауылдануы.
Киллерлік жасушалардан қашықтану.
Жасуша апоптозының тосқауылдануы.
Антиденелер және комлементтен қашықтануы.
Персистентті және латентті инфекциялар қандай жағдайда қалыптасуы мүмкін? Біріншіден – жасуша бұзылуының болмауы, яғни цитопатиялық эффект дамуының болмауы. Жедел инфекция кезінде вирустың репродукциялануы көбінесе жасушаның бұзылуына әкеледі және ол организмннен вирустың жылдам эллиминациялануына әсер етеді. Екіншіден – вирустық геномды қолдаудың белгілі механизмі болады, өйткені ол персистенциялану кезінде тұрақты кездеседі. Үшіншіден – персистентті вирусқа иесі жағынан әсер ететін иммунды жауаптың болмауы немесе күрт төмедеуі.
Бұндай жағдайлар қалай іске асырылады?
1. Цитолитикалық эффектінің шектелуі. Өнімді инфекция кезінде жасушалар бұзылуымен сипатталмайтын вирустар кездеседі және мұндай вирустар персистенциялануға бейім келеді. Мысалы: В гепатит вирусы – ол гепатоциттерді аз мөлшерде зақымдап өнімді инфицерлейді немесе ешқандай зақым келтірмейді. Бірақ, цитолитикалық инфекция қоздыратын вирустардың арасында да олардың персистенциялануы тіркелген. Мұндай вирустар үшін олардың репродукциялануы вирустық геномның экспрессиясының шектелуімен қабаттас жүруі қажет. Осындай шектелу пермиссивті емес жасушаларда геномның экспрессиясын төмендететін реттеушілік (регуляторный) бақылау кешені бар вирус болса байқалады. Мысалы: сенсорлық нейрондар қалыпты цитолитикалық ұшық вирусы үшін пермиссивті емес және осындай нейрондарда ұшық вирусының геномы үлкен жылдамдықпен экспрессияланады немесе тіпті экспрессияланбайды (мұндай жағдайда латентті инфекция қалыптасады). Терінің базальді қабаты папиллома вирусы үшін пермиссивті емес, сондықтан латентті инфекция қалыптасады. Бұл вирустар жасушалар айналасында зақымдану, жасушалық дифференциация сияқты ж.т.б. өзгерістер пайда болғанға дейін латенттік жағдайын сақтайды. Мұндай өзгерістер осы вирустар ұшін кейбір кезде пермиссивті емес жасуша типін пермиссивті түрге айналдыруы мүмкін. Жасуша дақылдарында вирустардың персистенциясын зерттеу осындай вирустармен жасушалардың шамалы бөлігі инфицирленген кезде литикалық вирустардың персистенциялану мүмкіндігі болатынын көрсетті. Мұндай ситуацияны осы сәтте сезімтал жасушаның шектелген санының болуымен, немесе интерферон сияқты ингибиторлардың қатысуымен түсіндіруге болады. Инфекцияның осындай «бықсып дамитын» («тлеющий») типі тышқандардың лактатгидрогеназасының вирусына және адамдардың аденовирустарына тән. Вирустық мутанттар (температураға сезімтал, немесе интерференция кемістігі бар) пайда болған кезде де литикалық вирустың литикалық емес түріне ауысуы мүмкін, осындай жағдай персистентті инфекция қалыптасуына әкеледі.
2. Вирустық геномды қолдау механизмдері. Персистентті инфекция дамуы үшін қажетті екінші шарт – тұрақты инфицерленген жасушаларда вирустық геномды сақтау. Егерде жасуша бөліне бастаса, ол өзіне тән геноммен қатар вирус геномын да репликациялау керек. Ретровирустар үшін жасуша геномын сақтау механизмі оның РНҚ-ң репликациялау процесі кезінде ДНҚ–ң көшірмесінің пайда болуымен байланысты, нәтижесінде жасуша хромасомасына интеграцияланып сақталады. Аденоассоциацияланған вирустардың да геномын сақтау осындай жолмен атқарылады. Оның репликациялану процесі кезінде бір жіпшелі ДНҚ екі жіпшелі көшірме түзеді, олар жасуша хромасомасына интеграцияланады. Белгілі бір жағдайларда ғана осындай геномдардың экспрессиясы байқалады. Вирустың ДНҚ интеграциялану тәсілінен басқа тұйықталған (замкнутый) молекула – плазмида түрінде де сақтала алады. Мұндай процесс папиллома, Эпштейн- Барр, ұшық вирустарына тән.
3. Иесінің иммунды жауабының болмауы немесе күрт төмендеуі. Иммундық жауаптан вирустардың құтылып кету механизмінің бірнеше жолдары бар.
1) вирус гендері экспрессиясының шектелуі. Вирус гендері экспрессиясының шектелуі вирустардың литикалық мүмкіндігін төмендетеді, нәтижесінде вирус жұққан жасушаны иесінің иммундық жүйесі тани алмайды. Бұл стратегия вирустардың бәріне тән. Гендер экспрессиясының шектелу дәрежесі әр түрлі болады, кейде персистенциялануға әкелуі мүмкін. Осындай құбылыстың айқын мысалы ретінде ұшық вирустарын және ретровирустарды келтіруге болады.
2) тиісті ағзалар мен тіндердің зақымдалуы. Иммундық жүйенің әсерінен қашық болу үшін вирустар пайдаланатын басқа стратегия- иммундық жүйенің әсерінен тыс қалатын тіндер мен жасушаларды зақымдау. Персистенциялау үшін көптеген вирустар таңдап алған осындай орындарға ОЖЖ (ЦНС) жатады. Вирустардың ОЖЖ-не персистенциялануының орын алуы, біріншіден, лимфоциттердің тасымалдануын шектейтін гемато-энцефалиттік тосқауылдың (барьердің) болуы, екіншіден, мұндай айрықша маманданған нейрондардың болуы, және де оларда I және II классқа жататын МНЖ (МНС) молекулаларының экспрессиясы мүлдем төмен, сондықтан оларды Т-жасушалар бірден тани алмайды. Вирустың персистенциялануына қолайлы ағзаға бүйрек те жатады. Бұл ағзада арнайы қан- бүйрек тосқауылы жоқ, дегенмен лимфоциттердің тасымалдануы үдемелі жүріп жатады. Бірақ, лимфоциттер бүйрекке келіп жатса да, олардың зақымданған эпителиялық жасушаларға жетуі шектелген. Өйткені бұл жасушалар дәнекер- тіндік мембранамен қоршалған.
Т-жасушалар нысана – жасушалармен тікелей жанасуы үшін бұл тосқауылдың бұзылуы қажет.Т-жасушаның еркін кіруінің шектелуі секреторлық тіндердің эпителиялық беткейлерінде де байқалады.Мысалы, сілекей бездері цитомегалия және Эпштейн-Барр вирустарының персистенцияланатын жер
