На предоставление кредита (кредитной линии)

ОАО «Россельхозбанк»

Общие сведения о Заемщике

Наименование предприятия_____________________________________________________

Юридический и фактический адрес предприятия___________________________________

№ и дата регистрации __________________________________________________________

№ и дата перерегистрации_______________________________________________________

Вид деятельности, отрасль ______________________________________________________

Форма собственности___ _______________________________________________________

Основные учредители, их доля в Уставном капитале ________________________________

Банковские реквизиты _________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя предприятия, число, месяц, год и место рождения, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), место регистрации и фактического проживания, контактный телефон (мобильный, рабочий, домашний), факс, электронная почта ___________________________________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера предприятия, число, месяц, год и место рождения, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), место регистрации и фактического проживания, контактный телефон (мобильный, рабочий, домашний), факс, электронная почта ______________________

Информация о взаимосвязанных предприятиях:____________________________________

Основные параметры кредитной заявки

Сумма кредита (кредитной линии)_______________________________________________

Срок действия кредита (лимита)________________________________________________

Предполагаемая процентная ставка ____________________________________________

Режим уплаты процентов_____________________________________________________

Цель кредита________________________________________________________________

Предполагаемые ежемесячные обороты по расчетному счету, открытому в ОАО «Россельхозбанк»

Предлагаемое обеспечение кредита

Вид обеспечения _________________________________________________________

Размер обеспечения (количество и стоимость залога) ____________________________

Собственник имущества_____________________________________________________

Местонахождение имущества

Источники возврата кредита и процентов за пользование кредитом

Выручка от реализации продукции____________________________________________

Прибыль___________________________________________________________________

Другие источники (указать конкретно)__________________________________________

Основные контрагенты Заемщика

Основные поставщики_______________________________________________________

Покупатели выпускаемой продукции _________________________________________

Кредитная история

Кредитор	Сумма	Срок	Дата получения	Дата погашения	Процентная ставка	Пролонгация	Остаток ссудной задолженности на отчетную дату

Предоставление согласия на получение информации (кредитного отчета)[1]

Согласен на направление ОАО «Россельхозбанк» запросов по моей кредитной истории в бюро кредитных историй для получения информации (кредитного отчета) в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях».

Код субъекта кредитной истории [2]_________________________________________

(В случае если Заемщик ранее устанавливал код субъекта кредитной истории при получении кредитов в других банках, он указывает данный код).