Глава 12. Здравоохранение в условиях рынка
Здравоохранение как отрасль экономики методологически можно рассматривать с двух позиций: во-первых, индуктивно – от практики к теории. Результатом такого исследования будут выводы по экономике здравоохранения, определение места отрасли в народном хозяйстве, а также методы рационального использования ресурсов для обеспечения охраны здоровья населения.
Во-вторых, дедуктивно – от теории к практике, исследуя особенности общеэкономических процессов в данном секторе экономики. Основополагающими общеэкономическими явлениями, подлежащими анализу, здесь выступают рынок медицинских услуг и финансирование здравоохранения как базовые характеристики разновидности смешанной модели экономики на примере здравоохранения.
Обе позиции, в совокупности, формируют сегодня экономическую составляющую знаний, мышления и навыков, которая является необходимым элементом современного понимания компетентности и профессионализма в оказании медицинской услуги с потребительским эффектом для пациента и экономическим эффектом для производителя медицинской услуги.
Место здравоохранения в смешанной хозяйственной системе
В экономической теории достаточно долго отрасли сферы нематериальных услуг считались непроизводительными, поскольку они не создают материальных благ, а, следовательно, не создают и стоимости. Этим можно объяснить практику так называемого принципа остаточного финансирования указанной сферы в нашей стране в советский период. Однако, примерно с 60-х годов развитие рынка серьезно вовлекает в свой механизм и сферу нематериальных услуг в целом и здравоохранение в том числе. В этот период в теории начинаются поиски стоимостного критерия затрат труда на медицинские услуги
(и в других отраслях непроизводственной сферы) и постепенно утверждается подход ко всем видам общественной деятельности человека как производительной деятельности.
Для характеристики экономической системы здравоохранения используют общеэкономические критерии:
1. формы собственности, определяющие степень самостоятельности в обеспечении ресурсами и в хозяйственной деятельности;
2. способы стимулирования труда;
3. способы управления объемом и качеством медицинской помощи.
Эти критерии, в разном сочетании, повсеместно дают в современном мире три модели или системы здравоохранения: частную, страховую и государственную. Реально ни в одной стране мира ни одна модель не поглощает всего здравоохранения. Они существуют как звенья единой системы, с преобладанием в каждой стране той или иной модели.
Так, в США преимущественно частная или платная медицина, которая дополняется государственными программами медицинского обслуживания бедных «Medicade» и пенсионеров «Medicare».
Страховая медицина представлена в европейских странах, прежде всего в ФРГ и Франции, а также Канаде и Японии. Модель основывается на солидарном аккумулировании страховых средств и перераспределении финансовой ответственности в страховом случае с гарантией медицинской помощи застрахованному.
Государственная медицина преобладает в Великобритании, ее деятельность обеспечивается соответственно госбюджетом.
ВОЗ рекомендует в общей сумме средств здравоохранения выделять до 60% на государственную медицину, как массовую, в силу высочайшей социальной значимости экономики здравоохранения в целом и медицинской услуги вообще; до 30% средств – на страховую медицину, как коллективную, которая может группировать финансы и распределять их по рискам и порядка 10% - на частную, индивидуальную медицину, как пионерную в новациях.
Каждая модель в экономике здравоохранения обнаруживает свои достоинства и недостатки в решении задач охраны, поддержания и восстановления здоровья нации. Отметим эти свойства в каждой модели.
На государственном уровне, бюджетный принцип обеспечивает равнодоступность медицинской услуги, профилактическую направленность. Но минусом выступает слабая экономическая стимуляция труда, а отсюда – не всегда достаточно высокое качество медицинской услуги.
Страховая модель с момента своего возникновения (как «бисмарковская модель») ориентирована на охрану здоровья трудоспособного населения. Гарантийность получения медицинской помощи, когда она необходима, финансируемая из специально, заранее созданного фонда представляется высшим принципом в охране здоровья и существования здравоохранения в целом. Именно в страховой медицине здравоохранение приобретает экономическую основу как система.
Частная практика выделяется сильной мотивацией и, соответственно, высоким качеством услуг. Здесь самые большие ограничения и для производителя, и для потребителя медицинской услуги. Кардиохирургию нельзя как булку хлеба «разрезать» и предложить взять в любом объеме. И серийный, поточный «выпуск» кардиоопераций так же, как, например, стоматологических услуг, обеспечить невозможно.
В целом, исключительность медицинской услуги в принципе делает невозможным и недостаточным использование только одной какой-то модели применительно ко всей экономике здравоохранения здесь нужны все. Каждая модель в экономике здравоохранения выполняет какую-то свою роль, свою миссию и своими способами. Как и вся современная экономика национального хозяйства, так и экономика отрасли здравоохранения может функционировать по смешанной модели.
Структура такой модели по рыночным характеристикам представлена на рис. 12.1. Здесь отражены общие черты, без специфики по странам мира.
Звенья системы здравоохранения | Спрос | Предложение | Характер и вид услуг | Принцип формирования и источники покрытия затрат |
Частный сектор | Высокодоходные слои населения | Частнопрактикующие врачи или частные ЛПУ | Характер: индивидуальные, не влияющие существенно на жизнь и здоровье пациента, повышенной комфортности Виды: стоматология, диагностика, гинекология и пр. | Равновесная цена, по спросу и предложению; все оплачивает пациент |
Страховое звено | Работающее население для ОМС | Гос. ЛПУ для ОМС | Для ОМС. Характер: профилактические, стационарные, амбулаторные. Виды: все виды, на стандартном уровне, не сложные | Цена – договорная, определяется страховой компанией. Финансирование – 3 источника: 1. Госбюджет 2. Предприятия |
Все граждане для ДМС | Частные и гос. ЛПУ для ДМС | Для ДМС – индивидуально, все виды, которые выбирает страховая компания; повышенной комфортности. Услуги сложных видов туда страхованию не подлежат | 3. Частные отчисления – ДМС | |
Госсектор | Низкодоходные слои населения, социально-уязвимые категории | Государственные ЛПУ | Все виды скорой неотложной помощи | Твердые, централизованные цены; все затраты – за счет госбюджета. |
Рис. 12.1. Структура смешанной модели экономики здравоохранения
Учет такой специфики с точки зрения соотношения разных финансовых источников по странам мира приводится в таблице, изображенной на рис. 12.2
Страна | Субсидии гос. | Предприниматели | Страховые взносы граждан | Прямые доплаты граждан |
Бельгия | ||||
Германия | 14,2 | 72,5 | 6,4 | 6,9 |
Франция | 1,8 | 7,3 | 3,7 | 21,5 |
Великобритания | 3,8 | 8,2 | ||
Италия | 36,2 | 45,5 | 3,3 | |
Швеция | 18,4 | 8,6 | ||
Швейцария | 34,7 | 28,7 | 16,6 | |
США | 41,8 | 1,2 | 30,8 | 26,2 |
Рис. 12.2. Источники финансирования здравоохранения
(в %) по странам мира
В нашей стране медицинское страхование заново предпринято в начале 90-х годов ХХ века в условиях спада и стагнации экономики и должно было выступить как способ дополнительного (к государственному) финансирования отрасли с одной стороны, при дефиците средств здравоохранения, и как способ повышения эффективности использования имеющихся ресурсов отрасли с другой. Стоит отметить, что «Советскую модель» за рубежом называют «моделью Семашко».
В 1991 г. принимается закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В 1993 г. осуществляется его введение в части ОМС на территории всей страны. В этот период растет сектор платных медицинских услуг, появляются частные медицинские предприятия и добровольное медицинское страхование, а параллельно с бюджетно-страховыми услугами функционирует теневой рынок. По данным Высшей экономической школы, объем теневых платежей населения за медпомощь в 2007 г. оценивается в 375 млрд. руб. Это больше, чем стоимость базовой программы ОМС в том же
2007 г.
В целом здравоохранение как отрасль экономики характеризуется невысокой отдачей от вложенных средств. Известно, что США делают самые большие отчисления на эту отрасль, 14% ВВП. А по показателю продолжительности жизни высшие цифры у Японии.
По данным ВОЗ Россия по расходам на здравоохранение в расчете на одного человека занимает 75-е место, а по интегральной оценке качества здравоохранения – 130-е место (как Перу). По этим же показателям – Чили 44-е и 33-е места, Польша – 58-е и 50-е, США – 1-е и 37-е. То есть, очевидно, что нет прямой связи между объемом выделяемых на отрасль финансовых средств и эффективностью их применения. К тому же, США на здравоохранение выделяет порядка 1,5 трлн. долл., а Россия имеет ВВП – 1/2 трлн. долл.