Психические расстройства

Как уже говорилось, даже статистические нормы психического здоровья подростков и юношей по большинству психологических тестов несколько иные, чем для взрослых. Как сказывается это на их поведении, что в нем считать нормальным, а в каких случаях следует обращаться к психиатру? Вслед за К. Леонгардом и А. Е. Личко, целесообразно различать, с одной стороны, возрастно-специфическне психические расстройства {заболевания) и, с другой, характерные для этого возраста акцентуации характера, т. е. крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, в результате чего появляется избирательная уязвимость к определенным психогенным воздействиям при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. Как связаны психические нарушения и закономерности нормального протекания переходного возраста? Здесь возможен ряд вариантов (А. Е. Личко, 1985).

1. Болезнь начинается в подростковом периоде только потому, что ее латентный, скрытый период простирается на много лет и она просто не успевает развиться в детстве.

2. Нарушения вызываются тем, что в подростковом возрасте среда и общество начинают предъявлять индивиду непосильные для него требования. Например, усложнение учебных программ в старших классах выявляет у некоторых подростков так называемую пограничную умственную отсталость, неспособность справиться с заданиями.

3. Возраст определяет своеобразие болезненных переживаний, накладывает отпечаток на протекание болезни. Например, у подростков разные психические заболевания внешне протекают в форме дисморфомании.

4. Переходный возраст ускоряет, подталкивает развитие нарушений, наметившихся уже в детстве.

5. Процессы переходного возраста предрасполагают подростка, делают его особенно восприимчивым к определенным неблагоприятным воздействиям.

6. Период полового созревания (пубертат) провоцирует выявление ранее скрытой патологии развития.

7. Пубертат и сам может быть причиной, ведущим звеном в серии патогенных изменений.

Если посмотреть на юношескую психопатологию не с точки зрения психиатрии, а с точки зрения психологии нормального развития, бросается в глаза ее особенно тесная связь с проблемами самосознания и эмоций.

Выше (глава III) уже говорилось, как сложен и противоречив процесс формирования эго-идентичности и Я-концепции. Не удивительно, что в переходном возрасте часто встречаются так называемые личностные расстройства: синдром отчуждения, дереализация, деперсонализация, раздвоение личности.

Нормальная жизнедеятельность личности означает не просто обмен информацией со средой, но и установление с ней каких-то эмоционально значимых отношений. В условиях стресса положение меняется; конфликтная ситуация, которую индивид не в силах разрешить, вызывает у него отрицательные эмоции огромной силы, угрожающие его психике и самому существованию. Чтобы выйти из стресса, он должен разорвать связь своего «Я» и травмирующей среды или хотя бы сделать ее менее значимой.

В повседневной жизни этому служит механизм отстранения. Термин этот, введенный В. Б. Шкловским и широко применявшийся Бертольдом Брехтом, означает разрыв привычных связей, в результате которого знакомое явление кажется странным, непривычным, требующим объяснения. «Чтобы мужчина увидел в своей матери жену некоего мужчины, необходимо «остранение», оно, например, наступает тогда, когда появляется отчим. Когда ученик видит, что его учителя притесняет судебный исполнитель, возникает «остранение», учитель вырван из привычной связи, где он кажется «большим», и теперь ученик видит его в других обстоятельствах, где он кажется «маленьким» (Брехт Б. Краткое описание новой техники актерской игры... Приложение// Театр. Пьесы. Высказывания.: В 5 т.— М.: Художественная литература, 1965.— Т. 5.—С. 114).

Будучи необходимой предпосылкой познания, остранение создает между субъектом и объектом психологическую дистанцию, которая легко перерастает в отчуждение, когда объект воспринимается уже не только как странный и удивительный, но и как имманентно чуждый, посторонний, эмоционально незначимый. Психиатрический синдром отчуждения как раз и описывает чувство утраты эмоциональной связи со знакомыми местами, лицами, ситуациями и переживаниями, которые как бы отодвигаются, становятся чужими и бессмысленными для индивида, хотя он и сознает их физическую реальность.

Отчуждение как средство сделать травмирующее отношение эмоционально незначимым, может быть направлено как на среду, так и на «Я». В первом случае (дереализация) чуждым, ненастоящим представляется внешний мир: «Я все воспринимаю не так, как раньше; как будто между мной и миром стоит какая-то преграда, и я не могу слиться с ним»; «Я все вижу и понимаю, но чувствую не так, как раньше чувствовал и переживал, точно утерял какое-то тонкое чувство»; «Внешний вид предмета как-то отделяется от реальной его смысла, назначения этой вещи в жизни»; «Такое впечатление, что все вещи и явления потеряли свойственный им какой-то внутренний смысл, а я бесчувственно созерцаю только присущую им мертвую оболочку, форму».

Во втором случае (деперсонализация) имеет место самоотчуждение: собственное «Я» выглядит странным и чуждым, утрачивается ощущение реальности собственного тела, которое воспринимается просто как внешний объект, теряет смысл любая деятельность, появляется апатия, притупляются эмоции: «Если я иду в клуб, то надо быть веселым, и я делаю вид, что я веселый, но в душе у меня пусто, нет переживаний»; «Я — только реакция на других, у меня нет собственной индивидуальности»; «Жизнь потеряла для меня всякую красочность. Моя личность как будто одна форма без всякого содержания» (см.: Нуллер Ю. Л. Депрессия и деперсонализация.—Л., 1981).

Юноши часто жалуются на подобные переживания. Если они являются острыми или хроническими, необходима консультаций психиатра.

Если деперсонализация поражает прежде всего самосознание, то депрессия — эмоциональную жизнь личности. В обыденной речи депрессией называют сильную тоску, сопровождающуюся чувствами отчаяния и тревоги, а иногда — просто пониженное настроение. В ранней юности такие состояния довольно часты, причем тоска сплошь и рядом неотделима от скуки: нечем заняться, все неинтересно, хоть вешайся! Психиатрическое понятие депрессии гораздо уже, но тоже достаточно неопределенно. В разных сочетаниях в ней представлены три главных момента (И. Вайнер, 1980):
1) депрессия как познавательная установка, включая отрицательный взгляд на себя, на мир и на будущее;
2) депрессия как состояние «обученной беспомощности» (Подробнее об этом понятии см.: Хекхаузен X. Мотивизация и деятельность: —М.: Педагогика, 1986.—Т. 2.—С 112—135; Ротенберг В. С,. Бондаренко С. М. Мозг. Обучение. Здоровье.— М.: Просвещение, 1989), чувство неспособности контролировать события собственной жизни;
3) депрессия как неспособность поступать так, чтобы получать необходимое личности положительное подкрепление.

Симптомы и характер протекания депрессии у подростков, как и у взрослых, весьма разнообразны. Однако у нее есть некоторые возрастные черты.

Начало депрессии у многих подростков связано с какими-то драматическими жизненными событиями в семье или школе (У. Хадженс, 1974). Еще важнее индивидуально-типологические факторы, особенно локус контроля. Напомним, что под ним понимается склонность индивида приписывать ответственность за важнейшие события или самому себе (внутренний, интернальный локус), или внешним факторам — другим людям, объективным условиям, судьбе (внешний, экстернальный локус). Подростки с экстернальным локусом, считающие, что их жизнь зависит не столько от них самих, сколько от каких-то внешних сил, больше склонны к депрессии и тяжелее переживают ее (Л. Зигель и Н. Гриффин, 1984).

Развитию депрессии способствует также склонность винить во всех неприятностях и неудачах якобы неизменные свойства собственной личности. Согласно лонгитюдным данным (М. Селигман и Г. Элдер, 1986), эта склонность формируется в детстве под: влиянием семейной среды (дети часто перенимают ее у матерей), ранних переживаний, связанных с потерей близких, а также критики со стороны учителей, приписывающих учебные неудачи ребенка его «неспособности» (девочек упрекают в личных недостатках чаще, и они воспринимают эти утверждения глубже, чем мальчики).

Наряду с общими для подростков я взрослых заболеваниями, переходный возраст имеет свои специфические расстройства. Прежде всего, это уже упоминавшаяся дисморфомания — бред физического недостатка и дисморфофобия — страх изменения своего тела. Этот синдром чаще всего возникает в период полового созревания (80 процентов случаев) и преимущественно у девочек, Эти переживания варьируют от простой озабоченности подростка своей меняющейся внешностью до форменной одержимости ее действительными или мнимыми дефектами. В первом случае озабоченность внешностью проявляется лишь в определенных ситуациях. Например, юноша, лицо которого покрыто угрями, избегает общества девочек, но свободно чувствует себя в мальчишеской компания. Очень худой подросток избегает пляжей, бассейнов и других мест, где нужно раздеваться, но в остальное время забывает о своей худобе. Такие дисморфомании поддаются психотерапии, а с возрастом вообще сглаживаются.

Но иногда недовольство собственным телом достигает уровня настоящего паранойяльного бреда, заслоняющего все остальное; подросток становится угрюмым, несчастным и озлобленным. Поскольку причины этих переживаний обычно скрываются, о них можно только догадываться. Например, если юноша в отсутствие посторонних часто и подолгу подозрительно рассматривает себя в зеркале («симптом зеркала»), или упорно не желает фотографироваться, или стремится с помощью косметических операций «исправить нос» или «вырезать жир из ягодиц», то, конечно, нужна консультация психотерапевта.

Другая специфически подростковая болезнь — синдром философской, или метафизической, интоксикации. Мы видели, что интерес к глобальным проблемам бытия — нормальное и вполне положительное свойство юношеского интеллекта. Но у некоторых подростков эта черта гипертрофируется и принимает уродливые, непродуктивные формы. Изобретая всеобщие законы мироздания и планы переустройства мира, такие юноши совершенно не воспринимают критики в адрес своих идей и не могут связно и последовательно их изложить. Часто их влечет к «таинственным» проблемам — парапсихологии, оккультизму, контактам с внеземными цивилизациями и т. д. Непродуктивность воображения в сочетании со сверхценными идеями — возможный признак вялотекущей шизофрении.

В отличие от созерцательной, философской интоксикации, синдром патологических увлечений проявляется в деятельности. Патологические хобби отличаются от нормальных подростковых увлечений, по мнению А. Е. Личко, тремя признаками:
1) крайней интенсивностью — во имя одного какого-то увлечения забрасывается все остальное, порой даже совершаются правонарушения;
2) необычностью и вычурностью; предмет таких увлечений выглядит странным, малопонятным;
3) непродуктивностью, работой вхолостую; подросток уверяет, к примеру, что занимается планированием городов, вычерчивает сотни примитивных схем, а о реальном планировании городов ничего не читал и читать не хочет. Однако и здесь спешить с психиатрическими ярлыками не следует.

Поскольку все подростковые проблемы так или иначе связаны со школой, психиатры говорят о так называемых школьных неврозах или фобиях: упорном нежелании посещать школу, связанном, в частности, с неуспеваемостью, и т. п. Но, как справедливо замечает М. И. Буянов (1986), у школьников практически не бывает выраженных неврозов, которые не проявлялись бы в школе или не были связаны с ее посещением. Тем не менее они не имеют единой этиологии, и нужно тщательно разбираться, что именно травмирует подростка: плохая успеваемость или конфликт с учителями или напряженные отношения с одноклассниками, и зависит ли это главным образом от социальной ситуации или же от индивидуальных особенностей старшеклассника.

Трудность распознания юношеской психопатологии состоит в том, что девиантное поведение большей частью лишь гипертрофирует черты, свойственные нормальным ребятам этого возраста. Это в особенности касается акцентуаций характера.

Описания разных типов акцентуации в психиатрической литературе выглядит обманчиво простым: гипертимный подросток отличается повышенной активностью, оптимизмом, общительностью, частой сменой увлечений; шизоидный — замкнутостью и некоммуникабельностью; астено-невротический — повышенной утомляемостью, раздражительностью и склонностью к ипохондрии; сензитивный — чрезмерной впечатлительностью и чувством собственной неполноценности; эпилептоидный — эмоциональной взрывчатостью, склонностью к периодам тоскливо-злобного настроения, когда нужен объект, на котором можно сорвать зло; истероидный — крайним эгоцентризмом, ненасытной жаждой постоянного внимания к своей особе; конформный — несамостоятельностью, постоянной оглядкой на других, зависимостью от микросреды и т. д.

Увлекающийся словесными оценками учитель легко разнесет по этим полочкам всех своих учеников. Между тем хороший психиатр ставит диагноз на основе тщательного исследования и натренированной годами опыта профессиональной интуиции. Учитель ими не обладает. Увлечение психиатрическими определениями может даже повредить ему: наклеив на трудного, не совсем понятного ему ученика удобный психиатрический ярлык, учитель тем самым как бы отгораживается от его индивидуальности и оправдывает свой отказ от поисков контакта с учеником.

Психиатрический «ликбез» нужен учителю для того, чтобы раньше и тоньше заметить потенциально опасные черты и ситуации и отреагировать на них своими, педагогическими методами. А если они не помогают — тактично, не травмируя ребенка и его родителей пугающими ярлыками, прибегнуть к помощи подросткового психиатра или психоневролога.