Этиологические факторы и предопухолевые заболевания

Динамика эпидемиологических исследований, проводимых в различных странах мира, позволяет сделать вывод о полиэтиологичности рака желудка, развитие которого определяет целый ряд внешних и внутренних модифицирующих факторов.

К этиологическим факторам, вызывающим рак желудка, относят многообразную группу веществ, физических или химических соединений, называемых канцерогенами, среди которых выделяют канцерогены экзогенные и эндогенные. Установлено, что абсолютных канцерогенов не существует.

Учитывая уровень заболеваемости в разных регионах, широко обсуждаются проблемы о взаимосвязи диеты, особенностей почвы, воды, образа жизни, производственной деятельности людей и риском развития рака желудка.

Установлено, что в регионах с кислой, богатой органическими веществами почвой, отмечается увеличение показателей заболеваемости. К этиологическим факторам, оказывающим воздействие на возникновение рака желудка в промышленной сфере, относят производство резины, асбеста, винилхлорида, минеральных масел, хрома и его производных и т.д. Окончательно не изучено влияние ионизирующего излучения на развитие рака желудка, однако высокий уровень радиационного фона и содержание радионуклидов в пище и воде считаются факторами риска.

Поскольку слизистая оболочка желудка постоянно подвергается контакту с пищей, значительное место в гипотезе об этиологии рака желудка отводят алиментарному фактору, злоупотреблению алкоголем и курению.

Существует предположение, что пища может играть роль канцерогена в различных вариантах:

а) быть канцерогеном

б) быть растворителем канцерогенов

в) содержать предшественники канцерогенов

г) превращаться в канцерогены в процессе обработки

д) содержать компоненты, потенцирующие действие канцерогенов

е) недостаточно ингибировать канцерогены.

В популяциях с высоким риском возникновения рака желудка отмечено чрезмерное потребление солёной, жареной, консервированной, маринованной, насыщенной пряностями пищей, а также употребление продуктов, зараженных микотоксинами, и, наоборот, недостаточное потребление свежих овощей и фруктов, микроэлементов и витаминов, в частности витаминов А, Е и С.

В последние годы особое значение в канцерогенезе отводят некоторым химическим веществам. Наиболее активными из них являются N-нитрозосоединения. Экспериментально доказано, что добавление в пищу нитросоединений в 90% наблюдений вызывают у лабораторных мышей развитие рака желудка. N-нитрозосоединения содержаться не только в промышленных продуктах, но и образуется в результате естественного формирования в окружающей среде. Они могут продуцироваться почвенными бактериями, бактериями зелёных растений и бактериями желудочно-кишечного тракта (E. Coli, Proteus vilgaris и др.). Синтез в желудке человека канцерогенных соединений, поступающих с пищей и водой, может происходить как в кислой, так и в слабокислой и нейтральной среде.

В настоящее время всё больше внимания уделяют влиянию Helicobaсter pylori на возникновение рака желудка. Это обусловлено сообщениями отечественных и зарубежных исследователей, которые отмечают увеличение уровня заболеваемости у лиц, инфицированных данным микроорганизмом.

На основании изучения разнообразных эпидемиологических данных P. Correa (1975) была сформулирована патогенетическая модель рака желудка. Суть её состоит в том, что в течение значительного промежутка времени избыточное потребление соли и других, раздражающих слизистую оболочку средовых пищевых факторов приводит, к разрушению защитного слизистого барьера, острому воспалению, некрозу, повторяющейся регенерации слизистой оболочки. Этому же может способствовать рефлюкс дуоденального содержимого в желудок. Также могут иметь место аутоиммунные процессы с повреждением главных и обкладочных клеток. Повторяющиеся воздействия этих факторов наряду с поступлением и синтезом нитросоединений приводят к формированию хронического гастрита с неравномерной атрофией специализированных желез. В подавляющем большинстве эти и изменения не сопровождаются клиническим проявлением заболевания. Помимо атрофических изменений желез появляется кишечная метаплазия, которую можно рассматривать как неспецифическую приспособительную или регенераторную реакцию эпителия. Появление этих изменений может приводить к снижению желудочной секреции: сначала кислотопродукции, затем пепсина. Появляются очаги неравномерной гиперплазии эпителия как метаплазированного, так и неметаплазированного. Недостаточное поступление в организм веществ, снижающих эффективность реакции нитрозирования аминосоединений, особенно витаминов С, А и Е, а также иммунодепрессия в этих условиях обеспечивают канцерогенное воздействие нитросоединений, появление и постепенное нарастание атипических реакций с переходом в преинвазивный и далее инвазивный рак.

Трудность решения вопроса об источниках развития рака желудка обусловлено тем, что крайне сложно проследить на одной и той же опухоли этапы её роста и развития. Каждой опухоли предшествуют определённые патологические изменения, развивающиеся в течении длительного периода времени.

Совещание экспертов ВОЗ признало, что с морфологической точки зрения предрак существует, причём следует различать предраковые состояния и предраковые изменения.

Предраковые состояние – понятие клиническое и характеризуется теми заболеваниями желудка, которые наиболее часто предшествуют развитию рака (хронические гастриты, хронические язвы и полипы желудка, оставшаяся часть желудка после дистальных резекций и др.).

Предраковые изменение – это сумма морфологических признаков, называемых дисплазией, предшествующих и сопутствующих раку (например, дисплазия различной степени).

Каждое из предраковых состояний (предраковых заболеваний) характеризуется определённым вариантом дисплазии или их сочетанием, в то же время морфологические варианты начального рака желудка тесно связаны с характером предраковых заболеваний и диспластических изменений. Знание структуры предраковых заболеваний и особенностей предраковых диспластических изменений позволит правильно формировать группы риска и улучшить раннюю диагностику рака желудка.

В большинстве случаев слабая и умеренная дисплазия подвергается обратному развитию или остается стабильной, хотя остается несомненная возможность её трансформации в рак. Тяжелая дисплазия также способна подвергаться обратному развитию, однако вероятность её озлокачествления достаточно велика и может достигать до 75%.

По данным исследователей, кислотность для возникновения рака не имеет самостоятельного значения: среди заболевших раком желудка гипоацидность отмечена у – 20,2%, анацидность – у 43,4%, нормоацидность – у 18,2%, гиперацидность – у 18,2%. Следует отметить, что у 60% больных начальным раком желудка в анамнезе были отмечены хронические заболевания. Ведущим среди них – хронический гастрит (76,7%), язвенная болезнь 12 – перстной кишки (12,4%), язвенная болезнь желудка (7%), оперированный желудок (3,1%) и полипы (0,8%).

Таким образом, наибольшее значение для развития рака желудка имеет атрофический анацидный гастрит, очаги гиперплазии на поверхности слизистой оболочки расцениваются как очаги предрака.

Предраковый характер носит и болезнь Менетрие (опухоль симулирующий гастрит). При гистологическом исследовании во всех случаях обнаруживаются признаки гиперпластического гастрита с пролиферацией и кишечной метаплазией железистого эпителия. При этой болезни обычно рекомендуется динамическое эндоскопическое исследование с обязательной биопсией слизистой оболочки и гистологическим исследованием биопсийного материала.

Язвенная болезнь желудка является распространенным заболеванием. Вопрос о злокачественной трансформации язв желудка остается предметом постоянных дискуссий. Замечено, что вероятность малигнизации язвы желудка зависит от её локализации и размеров. Так, например, считается, что язвы большой кривизны, хотя и встречаются крайне редко, малигнизируются в 100%. При диаметре язвы более 2 см опасность малигнизации значительно возрастает.

К предопухолевой патологии желудка следует относить и полипы желудка, особенно группу аденоматозных образований, где возможность малигнизации выше.

Таким образом, под диспансерным наблюдением должны находиться лица, составляющие группу повышенного онкологического риска:

· с хроническими атрофическими гипоацидными гастритами

· с хроническими гастритами с субтотальным или тотальным поражением желудка

· с крупными хроническими язвами желудка, особенно, на фоне атрофического гастрита

· с полипами на широком основании и полипозами желудка

· лица, перенесшие более 10 лет назад резекцию желудка, независимо от причин её вызвавших

В качестве критерия риска возникновения рака желудка рассматриваются предраковые изменения слизистой оболочки желудка, обозначающиеся термином «дисплазия». Это понятие включает в себя клеточную атипию, нарушение дифференцировки и структуры слизистой оболочки. Дисплазия является динамическим процессом, возможны её прогрессирование и регрессия вплоть до исчезновения.

Диагностирование предракового заболевания во всех случаях должно явиться поводом для поиска предраковых изменений эпителия. Лишь обнаружение последних, особенно, тяжелой дисплазии, свидетельствует о действительно повышенном риске возникновения рака желудка и должно служить основанием для формирования группы риска среди страдающих хроническими заболеваниями и нуждающихся в тщательном диспансерном наблюдении.